CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự – Hạnh phúc BIÊN BẢN XÁC NHẬN TAI NẠN Vào lúc ……… giờ………phút, ngày………….tháng ……… năm 200… Tại : Chúng gồm: Đơn vò công tác: Đơn vò công tác: Đơn vò công tác: Đơn vò công tác: Lập biên tai nạn sau: Họ tên người bò nạn: Sinh năm: ……………… Nam, Nữ Là: Đơn vò công tác, học tập (trường, lớp Đã bò tai nạn: Tại Xảy lúc …………… ……………phút, ngày…………….tháng …………năm 200… Nguyên nhân xảy tai nạn: Tình trạng thương tích: Biên kết thúc vào lúc ………… ………… đọc lại cho người nghe đồng ý ký XÁC NHẬN NHỮNG NGƯỜI THAM GIA NGƯỜI LẬP BIÊN BẢN Ghi chú: Biên phải có chứng thực quan quyền đòa phương; trường hợp tai nạn giao thông phải có chứng thực cảnh sát giao thông sở