Đảng bộ: Chi bộ: Đảng cộng sản việt nam , ngày tháng năm 20 Phiếu biểu chi sở Phân loại đảng viên năm 20 Chi biểu Tổ đảng đề nghị Mức Số phiếu Đảng viên đủ t cách, hoàn thành xuất sắc nhiệm vụ Đảng viên đủ t cách, hoàn thành tốt nhiệm vụ Đảng viên đủ t cách, hoàn thành nhiệm vụ Đảng viên vi phạm t cách không hoàn thành nhiệm vụ Ghi chú: Đồng chí trí phân loại mức độ đánh dấu (X) vào ô trống - Cột 4: Ghi mức có số phiếu cao (Đủ t cách hoàn thành xuất sắc nhiệm vụ, đủ t cách hoàn thành tốt nhiệm vụ, đủ t cách hoàn thành nhiệm vụ, vi phạm t cách không hoàn thành nhiệm vụ ) - Cột 5: Ghi số phiếu biểu đề nghị mức ghi cột