UBND PHƯỜNG AN LỘC CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMTY HT C NG Ộ ĐỒ NG Độc lập – Tự do – Hạnh phúc An Lộc ngày tháng năm 201 PHIẾU ĐIỀU TRA NHU CẦU HỌC TẬP VÀ ĐỜI SỐNG Để biết được Ông
Trang 1UBND PHƯỜNG AN LỘC CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
TY HT C NG Ộ ĐỒ NG Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
An Lộc ngày tháng năm 201
PHIẾU ĐIỀU TRA NHU CẦU HỌC TẬP VÀ ĐỜI SỐNG
Để biết được Ông (Bà) cần học những vần đề gì, xin Ông (Bà) vui lòng điền vào các ô của phiếu sau:
Họ và tên: Năm sinh: Nam/Nữ: Địa chỉ: Điện thoại: Nghề nghiệp: 1/- Về học vấn, Ông (Bà) cần học thêm:
2/- Về nghề nghiệp, Ông (Bà) cần học thêm:
2.1- Về cây trồng, vật nuôi gì?
(Xin ghi rõ .)
2.2- Về nghề thủ công ngắn hạn, các nghề khác
(Ghi rõ các nghề .) 3/- Về nhu cầu khác; Ông (Bà) cần biết thêm về:
3.1- Pháp luật
(Ghi rõ tên các bộ luật .) 3.2- Y tế, sức khoẻ
(Ghi rõ các nhu cầu về y tế, sức khoẻ .) 3.3- Làm kinh tế gia đình
(Ghi rõ các nhu cầu về làm kinh tế gia đình .) 3.4- Các kĩ thuật phục vụ sinh hoạt gia đình
(Ghi rõ nhu cầu các kĩ thuật phục vụ sinh hoạt gia đình .) 3.5- Nước uống, môi trường
(Ghi rõ các nhu cầu nước uống, môi trường .) 3.6- Nhu cầu về giải trí, văn nghệ, TDTT:
(Ghi rõ các nhu cầu về giải trí, văn nghệ, TDTT .) 3.6- Nhu cầu khác:
Người có nhu cầu
(Họ tên, chữ ký)