UBND PHƯỜNG AN LỘC TY HT CỘNG ĐỒNG CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự – Hạnh phúc An Lộc ngày tháng năm 201 PHIẾU ĐIỀU TRA NHU CẦU HỌC TẬP VÀ ĐỜI SỐNG Để biết Ông (Bà) cần học vần đề gì, xin Ông (Bà) vui lòng điền vào ô phiếu sau: Họ tên: Năm sinh: Nam/Nữ: Đòa chỉ: Điện thoại: Nghề nghiệp: 1/- Về học vấn, Ông (Bà) cần học thêm: XMC Ngoại ngữ (Tiếng _) BT Tiểu học , lớp Tin học (Cấp độ ) BT THCS , lớp Đào tạo từ xa: _ BT THPT , lớp 2/- Về nghề nghiệp, Ông (Bà) cần học thêm: 2.1- Về trồng, vật nuôi gì? (Xin ghi rõ ) 2.2- Về nghề thủ công ngắn hạn, nghề khác (Ghi rõ nghề .) 3/- Về nhu cầu khác; Ông (Bà) cần biết thêm về: 3.1- Pháp luật (Ghi rõ tên luật ) 3.2- Y tế, sức khoẻ (Ghi rõ nhu cầu y tế, sức khoẻ .) 3.3- Làm kinh tế gia đình (Ghi rõ nhu cầu làm kinh tế gia đình .) 3.4- Các kó thuật phục vụ sinh hoạt gia đình (Ghi rõ nhu cầu kó thuật phục vụ sinh hoạt gia đình ) 3.5- Nước uống, môi trường (Ghi rõ nhu cầu nước uống, môi trường ) 3.6- Nhu cầu giải trí, văn nghệ, TDTT: (Ghi rõ nhu cầu giải trí, văn nghệ, TDTT ) 3.6- Nhu cầu khác: Người có nhu cầu (Họ tên, chữ ký)