Xử trí loạn nhịp do ngộ độc digoxin

Biến đổi của sóng T • Giảm điện thế sóng T: Biến đổi sớm nhất, thờng gặp nhất, không đặc hiệu.. – Dày thất phải: thay đổi của sóng T có thể thấy nhiều hơn ở các chuyển đạo tim phải – Đô

Xử trí loạn nhịp do ngộ độc

digoxin

PGS TS T¹ M¹nh Cêng Trëng phßng CÊp cøu vµ Håi søc tÝch cùc tim m¹ch

ViÖn Tim M¹ch ViÖt Nam

luôn luôn là biểu hiện ngộ độc digitaline

– Phối hợp những biến đổi nói trên

Biến đổi của sóng T

• Giảm điện thế sóng T: Biến đổi sớm nhất, thờng gặp nhất, không đặc hiệu

• Biến đổi của sóng T:

– Thờng thấy nhất ở aVL, I khi tim nằm ngang, II, III, aVF

đối với tim đứng)

– Dày thất phải: thay đổi của sóng T có thể thấy nhiều hơn ở các chuyển đạo tim phải

– Đôi khi những biến đổi của sóng T bị lu mờ do sóng T hai đỉnh hoặc T đảo ngợc (âm)

Biến đổi của đoạn ST

• Biến đổi thờng gặp nhất là sờn xuống của sóng T chênh xuống dới đờng đẳng điện và sóng T dẹt: sóng T có dạng võng hình đáy chén

Tăng chiều cao của sóng U

• Bình thờng sóng U thấp hơn sóng T trớc nó Sóng

T trở nên chát đậm khi bệnh nhân dùng digitaline Tăng độ cao của sóng U thờng thấy ở các chuyển

đạo trớc tim trung gian Mức độ tăng chiều cao

của sóng U thờng ít hơn so với những trờng hợp hạ kali máu hay điều trị bằng quinidine

• Những thay đổi của sóng T, đoạn ST, sóng U,

khoảng QT nh mô tả trên đây là những thay đổi của điện tâm đồ đợc gọi dới một tên chung là "tác dụng digitaline" Một ví dụ về tác động của

digitaline trên điện tâm đồ đợc minh họa theo

hình 2

Nhịp xoang Hình ảnh

điện tim bình thờng ngoại trừ những biến

đổi của ST và T ST chênh xuống ở các chuyển đạo II, III, aVF, V4 - V6 Điện thế sóng

T thấp ở các chuyển

đạo chi và các chuyển

đạo trớc tim V5 và V6 Những thay đổi này không đặc hiệu nó giống nh tác động của digitaline nhng không chẩn đoán đợc chắc chắn

H×nh ¶nh §T§ cña mét bÖnh nh©n dïng digitaline

Nhiễm độc Digitaline

• Nhiễm độc digitaline thể hiện bằng những rối loạn nhịp:

– Ngoại tâm thu thất,

– Ngoại tâm thu thất nhịp đôi,

– Ngoại tâm thu thất đa ổ,

– Nhịp nhanh nút,

– Nhịp chậm xoang,

– Nhịp nhanh nhĩ có blốc nhĩ thất,

– Blốc nhĩ thất cấp I,

– Blốc nhĩ thất cấp II,

– Blốc nhĩ thất cấp III,

– Ngoại tâm thu nhĩ đa ổ,

A

B

Hình ảnh ĐTĐ khi dùng digoxin (A) và tiếp tục khi được tiêm thêm digoxin tĩnh mạch (B)

Nhiễm độc digitaline

Nhiễm độc digitaline

Nhiễm độc digitaline

Nhiễm độc

digitaline

Khi trở vè nhịp xoang

Nhiễm độc digitaline

Nhiễm độc digitaline

Nhiễm độc digitaline

Nguyên tắc xử trí

• Thải bỏ chất độc khỏi đường tiêu hoá: Nhịp chậm

hoặc vô tâm thu có thể do kích thích phế vị trong quá trình rửa dạ dày gây nên, dùng các liều than hoạt nhắc lại có hiệu quả, lọc máu không có hiệu quả

• Điều trị nhịp chậm: Atropin, Isoproterenol và đặt máy tạo nhịp

• Điều trị các loạn nhịp thất bằng lidocain hoặc

phenytoin Tránh dùng procainamide và qunidine vì thuốc có thể có tác dụng gây loạn nhịp tiềm tàng

(proarrhythmic) và làm chậm dẫn truyền nhĩ thất

• Điều chỉnh tình trạng hạ kali và magiê máu

Chỉ cần ngừng thuốc, theo dõi monitoring

• Rối loạn nhịp gây ảnh hưởng đến huyết động (nhịp

thất quá nhanh hoặc quá chậm) hoặc rung thất: cần can thiệp tích cực hơn

– Nếu HA tụt, mất ý thức: sốc điện ngay 200 J

– Nếu HA tụt, bn tỉnh: gây mê để sốc điện

• Nhịp chậm xoang, ngừng xoang nhĩ, BAV II, III:

atropine, nếu không tác dụng: đặt máy tạo nhịp tạm thời

• Nhịp thoát bộ nối có thể chỉ cần theo dõi monitoring

Phenyltoin & Lidocain

• Có hiệu quả trong điều trị các rối loạn nhịp thất do ngộ độc digital

• Ít gây tác động trên tần số xoang nhĩ, dẫn truyền nhĩ thất, dẫn truyền trong hệ His-Purkinger

• Phenyltoin có thể cải thiện mức độ bloc xoang nhĩ và dẫn truyền nhĩ thất trong một số trường hợp

• Khuyến cáo liều phenyltoin:

– Tiêm TM chậm 100 mg /5 phút cho đến khi kiểm soát được nhịp tim

– Uống duy trì 400-600 mg/ngày khi đã khống chế loạn nhịp

• Lidocain tiêm TM 100 mg cứ mỗi 3 – 5 phút, khi đã kiểm soát được rối loạn nhịp, truyền duy trì 15-50

mcg/kg/1 phút

Bồi phụ Kali

• Bổ sung Kali nếu rối loạn nhịp kèm theo hạ kali máu (nên xác định ngay điện giải khi làm khí máu động mạch)

• Lưu ý: nguy cơ tăng kali máu (mất nước, đang dùng các thuốc ƯCMC, lợi tiểu giữ kali…)

Thuốc ức chế bê ta giao cảm

• Hữu ích trong một số trường hợp rối loạn nhịp

• Thuốc làm giảm tính tự động, làm ngắn thời gian trơ của cơ nhĩ, cơ thất, lưới Purkinger, làm chậm tốc độ dẫn truyền

• Có thể gia tăng một số tác dụng không mong muốn:

– Làm chậm dẫn truyền nhĩ thất và dẫn truyền xoang nhĩ

– Giảm sức co bóp cơ tim, gây tụt huyết áp

• Nên sử dụng loại tác dụng ngắn (esmolol)

Nhựa gắn glycoside

• Một lượng digoxin vào tuần hoàn ruột-gan

• Cholestyramin hoặc colestipon là chất làm giảm thời gian bán hủy của digitalin từ 6 – 4,5 ngày

• Đây là biện pháp thêm vào nhưng không đủ nhanh đối với bệnh nhân cấp cứu

Giải độc bằng kháng thể đặc hiệu

• Digibind (Đoạn kháng thể Fab đặc hiệu- Digoxin

[Digoxin- specific Fab antibody fragment]):

– Chỉ định: Loạn nhịp nguy hiểm tính mạng không đáp ứng

với điều trị thông thường

– Liều của đoạn kháng thể Fab đặc hiệu đối với Digoxin :

– (Số lượng ống hàm lượng 40mg) =

• Nồng độ digoxin (ng/ml) x trọng lượng (kg) / 100 - Hoà tan lọ chứa

đoạn kháng thể Fab đặc hiệu đối với Digoxin vào 100-150ml dung dịch NaCl 0,9% và truyền TM trong vòng 15-30 min

• Theo dõi để phát hiện tình trạng giảm kali máu, suy tim và sốc phản

vệ

Xin chân thành cảm ơn