Bài giảng vềchẩn đoán chết não

Chẩn đoán chết não Trong nhiều trường hợp chấn thương sọ não nặng làm sao để tiên lượng được bệnh nhân chắc chắn tử vong?. Thời điểm nào thì có thể cho người nhà đưa bệnh nhân về ?. Việc chẩn đoán chết não trong chấn thương sọ não là điều rất cần thiết. Xin giới thiệu cùng bạn những tiêu chuẩn để đánh giá một bệnh nhân chết não hay chưa trong chấn thương sọ não. A. Mất phản xạ thân não 1. Khám mắt Đồng tử dãn: Mất phản xạ ánh sáng. Thường ở vị trí giữa (4-6mm) nhưng có thể biến thiên đến giãn lớn(9mm). Mất phản xạ giác mạc. Mất phản xạ đầu mắt (mắt búp bê) (chống chỉ định nếu không rõ tổn thương cột sống cổ). Mất phản xạ tai mắt (nghiệm pháp nước lạnh): cho 60 – 100ml nước đá vào một tai (không làm nếu màng nhĩ bị thủng) với HOB ở 30 0 . Chết não bị loại trừ nếu có bất cứ chuyển động mắt nào. Chờ ít nhất 1 phút xem có phản ứng, và ≥ 5 phút rồi mới kiểm tra bên đối diện. 2. Mất phản xạ nôn sặc đối với kích thích họng sau. 3. Mất phản ứng ho khi hút phế quản. B. Test ngưng thở: Bệnh nhân không tự thở sau khi ngắt ra khỏi máy thở (đánh giá chức năng hành tủy). Vì PaCO 2 tăng làm tăng áp lực nội sọ mà có thể thúc đẩy sự thoát vị và bất ổn định vận mạch, test này nên được dành đến cuối cùng và chỉ được dùng khi chẩn đoán chết não là chắc chắn hợp lý. 1. PaCO 2 nên > 60mmHg khi không có hô hấp trước khi ngưng thở được qui cho chết não (nếu bệnh nhân không thở ở điểm này, họ sẽ không thở) 2. Đề phòng thiếu oxy máu trong khi làm test (với nguy cơ loạn nhịp tim hoặc nhồi máu cơ tim). · Trước khi làm test, cho thở 15 phút 100% oxy. · Trước khi làm test, điều chỉnh máy thở để đưa PaCO 2 ≥ 40 mmHg (để rút ngắn thời gian test và do đó giảm nguy cơ thiếu oxy máu). · Trong khhi làm test, cho lưu lượng oxy thụ động ở mức 6L/phút qua hoặc canyl oxy nhi hoặc ống thông hút khí quản số 14 French (với cổng bên được dán băng dính che lại) đưa vào đến mức ước lượng cựa khí quản. 3. Bắt đầu từ ngưng thở bình thường, thời gian trung bình để đạt được PaCO 2 = 60mmHg là 6 phút. Đôi khi có thể cần lâu đến 12 phút. 4. Hủy bỏ test sớm nếu: · bệnh nhân thở: không tương thích với chết não · hạ huyết áp đáng kể xảy ra · nếu bão hòa oxy tụt dưới 80% (oxy kế mạch) · loạn nhịp tim đáng kể xảy ra 5. Nếu bệnh nhân không thở, gởi đi ABG (Artery Blood Gas: làm xét nghiệm độ pH, PaO 2 và PaCO 2 ) ở cách khoảng đều đặn và lúc hoàn tất test bất kể lý do kết thúc. Nếu bệnh nhân không thở trong ít nhất 2 phút sau khi ghi nhận có PaCO 2 > 60mmgHg, thì test có giá trị và tương thích với chết não (nếu bệnh nhân ổn định và các kết quả ABG có trong vòng vài phút, thử thách ngưng thở có thể được tiếp tục trong khi chờ kết quả trong trường hợp PaCO 2 < 60). 6. Nếu PaCO 2 ổn định dưới 60mmHg và PO 2 vẫn đầy đủ, thử giảm một chút lưu lượng oxy thụ động. C. Mất chức năng vận động 1. Không phản ứng với đau sâu (thực tế lâm sàng tôi hay làm nghiệm pháp day xương ức để đánh giá). 2. Tư thế hoặc co mất vỏ hoặc mất não thật sự không phù hợp với chẩn đoán chết não. 3. Các cử động phản xạ qua trung gian tủy sống (bao gồm phản xạ gấp lòng, gấp rụt lại, phản xạ căng cơ và thậm chí các phản xạ bụng và da bìu, có thể tương thích với chết não, và thỉnh thoảng có thể có những cử động phức tạp, gồm đưa 1 hoặc 2 tay lên mặt, hoặc ngồi lên (dấu hiệu “Lazarus”) đặc biệt với thiếu oxy máu (được cho là do thiếu máu cục bộ tủy sống kích thích các nơron vận động ở tủy sống cổ trên). Nếu có cử động vận động tích hợp phức tạp xảy ra, có khuyến nghị rằng nên thực hiện test khẳng định trước khi tuyên bố chết não. D. Không có yếu tố làm nặng bệnh (mà có thể chẩn đoán vội vàng chết não khi khám) 1. Giảm thân nhiệt: nhiệt độ lõi nên > 32,2 0 C (90 0 F). Dưới nhiệt độ này, đồng tử có thể cố định và giãn, hô hấp khó phát hiện và có thể phục hồi. 2. Không có bằng chứng ngộ độc nội sinh hoặc ngoại sinh có thể chữa được, bao gồm thuốc hoặc chuyển hóa (barbiturate, benzodiazepine, meprobamate, methaqualone, trichloroethylene, liệt, bệnh não do gan, hôn mê tăng thẩm thấu….). Nếu có nghi ngờ, tùy theo hoàn cảnh, có thể gởi đi xét nghiệm bao gồm mức độ thuốc (trong huyết thanh và nước tiểu) 3. Sốc gây tụt huyết áp dưới 90mmHg và thiếu oxy. (huyết áp tâm thu nên ≥ 90 mmHg mới đánh giá chết não được). 4. Ngay sau hồi sức: sốc, không có oxy và/hoặc (ít gặp) atropine có thể gây đồng tử giãn và cố định. 5. Bệnh nhân hôn mê do dùng thuốc pentobarbital (chờ đến khi mức thuốc ≤ 10 mcg/ml) 6. Có một số test cận lâm sàng để chẩn đoán chết não tuy nhiên trong chuyên ngành ngoại thần kinh, chết não rất dễ chẩn đoán và không cần thiết phải làm các test này. Tóm lại Tiêu chuẩn ngắn gọn bạn cần nhớ như sau: 1. Mất phản xạ thân não - Dãn đồng tử - Mất phản xạ giác mạc - Mất phản xạ tiền đình ốc tai - Mất phản xạ đầu mắt. - Mất phản xạ nôn sặc 2. Ngưng thở 3. Mất phản ứng với cảm giác đau sâu 4. Dấu hiệu sinh tồn - Nhiệt độ > 32.2 0 C - Huyết áp tối đa > =90 mmHg Như vậy để chẩn đoán chết não bạn phải có các bằng chứng rõ ràng mới nên kết luận. Trong thực tế lâm sàng tôi đã gặp một số trường hợp bệnh nhân được chẩn đoán là chết do chấn thương sọ não, cho thân nhân đưa về. Tuy nhiên một thời gian sau bệnh nhân tái nhập viện. Các bước xác định chết não bằng khám nghiệm lâm sàng Khám nghiệm lâm sàng chết não được thực hiện theo các bước sau đây 1. Đánh giá đáp ứng. 2. Các phản xạ thân não: - Phản xạ ánh sáng đồng tử (II & III) - Phản xạ giác mạc (V & VII) - Phản xạ đáp ứng với kích thích đau vùng thần kinh tam thoa (V & VII) - Phản xạ tiền đình mắt (III, IV, VI & VIII) - Phản xạ ọe (IX, X) - Phản xạ ho/khí quản (X) 3. Khám nghiệm ngưng thở Các khám nghiệm này cần được thực hiện theo trình tự như trên và trên cả hai bên bệnh nhân nếu có thể. Để xác định chết não, khám nghiệm cần phải cho thấy bệnh nhân mất hết tất cả phản xạ thân não. Trong khi thực hiện các khám nghiệm này, nếu có bất kỳ một phản xạ thân não nào hiện diện thì có thể kết thúc khám nghiệm lâm sàng tại thời điểm đó, vì phản xạ đó tồn tại chứng tỏ rằng bệnh nhân không bị chết não. Xác định tử vong trong khám nghiệm lâm sàng chết não Trong chết não, tim bệnh nhân có thể vẫn còn đập. Do đó, thời điểm kết luận bệnh nhân tử vong là ngay khi kết thúc lần khám nghiệm thứ hai. Nói cách khác, bệnh nhân được kết luận tử vong ngay sau khi kết thúc khám nghiệm ngưng thở của lần khám nghiệm thứ hai bởi bác sĩ thứ hai. XÁC ĐỊNH CHẾT NÃO BẰNG CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH Trong một số trường hợp, khảo sát hình ảnh được sử dụng để chẩn đoán chết não vì những điều kiện tiên quyết không được thỏa mãn: 1. Nguyên nhân gây hôn mê không được xác định rõ ràng 2. Bệnh nhân có thể vẫn bị ảnh hưởng của thuốc hoặc rối loạn chuyển hóa . chết não trong chấn thương sọ não là điều rất cần thiết. Xin giới thiệu cùng bạn những tiêu chuẩn để đánh giá một bệnh nhân chết não hay chưa trong chấn thương sọ não. A. Mất phản xạ thân não 1 thuốc ≤ 10 mcg/ml) 6. Có một số test cận lâm sàng để chẩn đoán chết não tuy nhiên trong chuyên ngành ngoại thần kinh, chết não rất dễ chẩn đoán và không cần thiết phải làm các test này. Tóm lại Tiêu. vậy để chẩn đoán chết não bạn phải có các bằng chứng rõ ràng mới nên kết luận. Trong thực tế lâm sàng tôi đã gặp một số trường hợp bệnh nhân được chẩn đoán là chết do chấn thương sọ não, cho thân