PHIU KHO SáT (10 h gia ình tại thôn Đông Duệ - xã Đồng Lạc huyện Nam Sách - tỉnh Hải Dơng) Gia ình Ông (Bà): Địa điểm: 1. Những thông tin về gia ình: - Số nhân khẩu trong hộ: ; Dân tc ; Nam ; N - Gia đình có mấy thế hệ: - Độ tuổi: - Dới 18 tuổi ; - Từ 18-50: ; - Trên 50: - Trình độ học vấn cá nhân từ 18 tuổi trở lên trong hộ: +Phổ thông:.; + Trung học CN: :.;; + CĐ, ĐH trở lên:.; - Ngh nghip của lao động chính trong gia ình : - Nghề phụ của gia đình ( nếu có) :.;. + Lao động ph + Thất nghiệp: + Nguyên nhân: . . - ng viên 2. Điều kiện kinh t: - Gia ình đợc đánh giá thuộc diện nào trong Thôn? + Giàu + Khá + Trung bình +Nghèo Nguyên nhân : . . Gia đình có ngời tham gia hoạt động phong trào ở địa phơng không? Có Không Mức độ nh thế nào? Thờng xuyên Thỉnh thoảng Không thờng xuyên - Qua quá trình hội nhập và phát triển kinh tế chung của địa phơng gia đình có chuyển biến gì? +Tích cực: +Tiêu cực: - Mong muốn của gia đình: - Hiện nay gia đình có khả năng phát triển thêm nghề nào không? Có Không + Nghề gì? + Thành phần tham gia: - Mc thu nhp ca gia ình hin nay là bao nhiêu tin/ngi/tháng. - Phng tin i li ca gia ình là gì? Ô tô Xe máy Xe đạp - Phơng tiện nghe nhìn hiện đại nào? 3. Vn hóa, giáo dc: - Gia đình có theo tôn giáo nào không? - Gia đình đã c công nhn là gia ình vn hoá cha? - Gia đình có thực hiện tốt quy ớc của thôn trong việc cới, việc tang không? - Trong thôn có thờng xuyên t chc nhng hot ng vn hóa, vn ngh hay các buổi tuyên truyền không? 4. Xã hi: - Các chng trình d án ca nhà nc u t hàng nm thì gia đình có c nhà nc quan tâm không? C th chng trình d án nào? - Các tổ chức chính trị xã hội có thờng xuyên xuống khu dân c để tuyên truyền về vấn đế VSMt, KHHGĐ, chăm sóc sức khỏe sinh sản không? - Bản thân gia đình có chấp hành tốt việc KHHGĐ không? - Môi trng: + Xung quanh ni ở ca gia ình hin nay có b nh hng về vấn đề môi tr- ờng không cụ thể là vấn đề gì? + Chuồng trài chăn nuôi có đảm bảo hợp vệ sinh không? + Rác thi ca gia ình và khu dân c hin nay có c thu gom đúng nơi quy đình không ? + Hệ thống tiêu thoát nớc của khu dân c có đảm bảo không? + Hệ thống vệ sinh của gia đình nh thế nào? - Sc kho - y tế: + Trong năm qua gia đình có ngời bị ốm không? + Gia ình mình có tham gia đóng bo him gì không? (y t tự nguyện, bảo hiểm nhân thọ) + Khu vc gia ình ang sinh sng có thng xuyờn xy ra nhng dch bnh nh: au mt ; st rét; tiêu chy, thu u không? + Cách khc phc các loi dch bnh: - T nn xã hi: + Gia ình có ngi nghin ma tuý không? + Gia ình có ngi hành ngh mi dâm không? 2 + Gia ình có thng xuyên t tp ánh bc không? + Lãnh đạo các ngành đoàn thể đã quan tâm đến gia đình nh thế nào? 5. H tng c s: - Ngun in ca gia ình ang dùng là nguồn in nào? - ng bê tông v tận cng gia ình t làm hay nhà nc u t: - Nhà : - Nc sinh hot hàng ngày của gia đình ang s dng là loại nc nào? Nớc sạch Giếng khoan Nc ging khơi Nc tự nhiên 6. Nhu cu ca gia ình - Nhu cu ca gia ình hin nay là gì? + Kinh t: . + Vn hoá, giáo dc: + Y t: + Xã hi: + H tng c s: 3 . PHIU KHO SáT (10 h gia ình tại thôn Đông Duệ - xã Đồng Lạc huyện Nam Sách - tỉnh Hải Dơng) Gia ình Ông