CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh Phúc Số:…/BTKK-TK Bình Phước, ngày ….tháng… năm 2010. BẢNG TỰ KÊ KHAI Đất, nhà cửa, công trình, vật kiến trúc, hoa màu cây trái trên đất giải toả thuộc dự án: KCN Đồng Tâm-TàThiết, xã Lộc Hưng và Lộc Thịnh, huyện Lộc Ninh, tỉnh Bình Phước. Chủ sở hữu tài sản (chủ hộ): …………………………….sinh năm: Địa chỉ: CMND số: ……………… cấp ngày: ……………. Tại: Thực hiện việc giải toả theo quy hoạch thuộc dự án: Khu công nghiệp Đồng Tâm-Tà Thiết, xã Lộc Hưng, huyện Lộc Ninh, tỉnh Bình Phước. Gia đình tôi tự kê khai về số nhân khẩu, diện tích đất, nhà, công trình, vật kiến trúc, hoa màu cây trái nằm trong phạm vi giải toả như sau: I/. Nhân khẩu: Tổng số ……………… người. S ố T T Họ tên Năm sinh Nghề nghiệp hiện tại Lao động cần chuyển đổi nghề Ghi chú Nam Nữ 1 2 3 4 5 6 II/. Đất: 1. Tổng diện tích đất bị thu hồi: ……………… m 2 . Loại cây trồng: - Vị trí tứ cận: + Đông giáp: + Tây giáp: + Nam giáp: + Bắc giáp: - Loại đất: thổ cư: …….m 2 , nông nghiệp: …………m 2 2. Giấy tờ liên quan về đất: - Giấy chứng nhận QSDĐ: + Có - Số: …………………………… Ngày cấp: + Không - Lý do: - Các loại giấy tờ khác: …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… - Diện tích đang sử dụng là do: (được cấp, thừa kế, sang nhượng, tự bao chiếm): …………………. …… Sử dụng từ ngày: III/. NHÀ CỬA: 1.Nhà ở: Cấp: ……………………. ,Xây dựng năm - Kết cấu: Móng cột: …………… , Vách: ………………, Nền: Trần: …………… , Mái: ………………, ……………………………………… Tổng diện tích: dài ………m x rộng …… m = ……………….m2. 2. Các công trình phụ: - Nhà bếp: Cấp: ……………………. , Xây dựng năm Kết cấu: Móng cột: …………… , Vách: ………………, nền: Trần: …………… , mái: ………………, …………………………………………. Tổng diện tích: dài ………m x rộng …… m = ………………………….m2. Diện tích phải giải toả: dài ………m x rộng …… m = ………………….m2 - Chuồng trại: Tổng diện tích: dài ………m x rộng …… m = ………………………….m2. Diện tích phải giải toả: dài ………m x rộng …… m = ………………….m2 - Giếng nước: chiều sâu……………loại giếng………………………………………. ………………………………………………………………………………………… IV/. HOA MÀU CÂY TRÁI: Số TT Loại cây Số lượng Năm trồng Kích thước, quy cách trồng V/. CAM KẾT: Sau khi nhận mẫu kê khai, chủ hộ phải tiến hành kê khai và nộp bản kê khai cho Hội đồng bồi thường tại UBND xã (chậm nhất 10 ngày). Bản kê khai được lập thành 03 bộ:01 bộ: chủ hộ, tổ chức kê khai lưu,01 bộ UBND xã lưu, 01 bộ Hội đồng bồi thường lưu. Tôi cam đoan số liệu tự kê khai như trên là đúng sự thật và đầy đủ nếu có gì sai trái tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật./. ……………., ngày… tháng……năm……… Thay mặt chủ hộ, đơn vị Xác nhận của UBND xã……… ( Ký, ghi rõ họ tên) (Ký tên, đóng dấu) SỞ TÀI NGUYÊN & MÔI TRƯỜNG CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM TRUNG TÂM PHAÙT TRIEÅN QUỸ ĐẤT Độc Lập - Tự Do - Hạnh Phúc Số:……… /BBKKHT-LH Đồng Xoài, ngày… tháng….năm 2010. BIÊN BẢN KIỂM KÊ HIỆN TRẠNG Đất đai, nhà cửa, công trình, vật kiến trúc, cây trồng, hoa màu… có trên đất phải giải toả thuộc Dự án: Khu công nghiệp Đồng Tâm-Tà Thiết. Căn cứ Quyết định số 847/QĐ-UBND ngày 12/4/2010 của UBND tỉnh Bình Phước về việc phê duyệt Đồ án quy hoạch chi tiết tỷ lệ 1/2000 Khu công nghiệp Đồng Tâm-Tà Thiết, xã Lộc Hưng và xã Lộc Thịnh, huyện Lộc Ninh, tỉnh Bình Phước; Căn cứ Công văn số 536/UBND-SX ngày 6/3/2009 của UBND tỉnh Bình Phước về việc giao Trung tâm Phát triển Quỹ đất tỉnh Bình Phước thực hiện công tác GPMB công trình nâng cấp, mở rộng tuyến đường Tân Khai-Tân Quan. Hôm nay, ngày…tháng…năm 2010, tại…………………………………… Thành phần tham gia: 1/ Ông (bà): …………………… Đại diện: Chủ tịch xã. 2/ Ông (bà): …………………… Đại diện: CB Địa chính 3/ Ông (bà:……………………… Đại diện:CB ấp 4/ Ông (bà): ………………………. Đại diện:CB TTPTQĐ 5/ Ông (bà): …………………………. Đại diện:CB TTPTQĐ Chúng tôi tiến hành kiểm kê đất, nhà cửa, công trình, vật kiến trúc, cây trái, hoa màu… có trên đất của ông (bà) …………………………………….là chủ sử dụng đất. Chỗ ở: ấp (thôn, khu phố):…………………………… ………xã(thị trấn)…………… huyện……………… CMND số……………cấp ngày / / tại công an tỉnh…………… …thuộc diện giải toả của dự án: Nâng cấp mở rộng đường Tân Khai – Tân Quan. Sau khi tiến hành kiểm kê hiện trạng chúng tôi đã thống nhất những hạng mục phải giải toả như sau: 1- ĐẤT: Vị trí Số thửa Số tờ bản đồ Diện tích(m 2 ) Nguồn gốc đất (ghi rõ các giấy tờ về đất hiện có) Ghi chú Tổng 2- NHÀ CỬA, CÔNG TRÌNH PHỤ, CÂY TRÁI, HOA MÀU ….: a. Nhà cửa(nhà ở, nhà tạm, xưởng, kho tàng): Hạng mục DT(m 2 ) Dài(m) Rộng(m) Móng Cột Tường Mái Nền Năm XD %còn lại b.Các công trình xây dựng khác: Hạng mục ĐVT Số, khối lượng %còn lại Kết cấu hiện trạng Ghi chú (thời điểm XD) c.Cây trái, hoa màu: Số TT Loại cây Số lượng Năm trồng Kích thước, quy cách trồng Kèm theo biên bản này các giấy tờ về nhà, đất và các công trình xây dựng: Tôi (chúng tôi)………………………………………………… đã thống nhất với tổ kiểm kê về số lượng nhà ở, công trình, hoa màu và các công trình xây dựng khác. Tất cả các tài sản trên đã được kiểm kê đánh giá đầy đủ và thuộc sở hữu của tôi (chúng tôi). Sau khi nhận đủ số tiền bồi thường, hỗ trợ chúng tôi có trách nhiệm chuyển toàn bộ nhà ở và các tài sản khác ra khỏi khu vực giải toả trong thời gian là………ngày. Tôi(chúng tôi) hoàn toàn chịu trách nhiệm về những lời cam kết trên và giao nộp toàn bộ giấy tờ về nhà, đất và các hồ sơ có liên quan ( bản gốc) cho Hội đồng bồi thường. Biên bản được lập thành 03 bản, kết thúc lúc……. giờ cùng ngày, Chủ hộ giữ 01 bản, tổ chuyên viên giữ 01 bản, UBND xã (thị trấn) giữ 01 bản, chúng tôi đều thống nhất trên. Tổ kiểm kê Chủ sử dụng (ký tên, ghi rõ họ tên) (ký tên, ghi rõ họ tên) 1. ………………………… 2. …………………………… 3. …………………………… 4. …………………………… 5……………………………. TM.UBND xã (ký tên, đóng dấu) CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh Phúc Bình Phước, ngày ….tháng… năm 2010. ĐƠN XIN XÁC NHÂN “Về diện tích đất , nguồn gốc đất , xây dưng nhà , nhân khẩu” Họ và tên :………………………………………………………………………………… Thường trú tại:……………………………………………………………………………. Có đất toạ lạc:…………………………………………………………………………… I.Diện tích đất: -Tổng diện tích đất (kể cả đất nơi khác):………………………………………………. - Tổng diện tích đất ( khu vực thu hồi):……………………………………………… + Diện tích đất thu hồi:……………………………………………………………. + Diện tích đất còn lại:…………………………………………………………… II. Nguồn gốc đất: - Khai phá năm:………………………………………………………………………… - Cho, tặng:…………………………………………………………………………… - Thừa kế:………………………………………………………………………………. - Sử dụng đất (ổn định không tranh chấp):…………………………………………… III. Xây dựng nhà: - Nhà (xây, gỗ, tam):…………………Diện tích …………….Năm xây dựng………… Kết cấu:……………………………………………………………………………… Nhà (xây, gỗ, tam):…………………Diện tích …………….Năm xây dựng………… Kết cấu :……………………………………………………………………………… - Nhà (xây, gỗ, tam):…………………Diện tích …………….Năm xây dựng………… Kết cấu :……………………………………………………………………………… IV. Số nhân khẩu: - Tổng số nhân khẩu trong hộ:…………………………………………………………. V. Di chuyển: - Di chuyển chỗ ở (trong tỉnh hay ngoài tỉnh):………………………………………… VI. Các trường hợp trong chính sách: ( Đối với các hộ gia đình đất bị thu hồi hết và có đăng ký hộ khẩu thường trú tại nơi bị giải toả phải di chuyển chỗ ở, kèm theo các giấy tờ phô tô công chứng liên quan về chính sách ). - Gia đình có công với cách mang:…………………………………………………… - Gia đình Thương binh liệt sĩ:…………………………………………………… những lời khai trên là đúng sự thật, rất mong chính quyền địa phương xác nhận cho gia đình tôi. CHỦ HỘ (ký ghi ro ho tên) XÁC NHẬN CỦA CHÍNH QUYỀN ĐỊA PHƯƠNG I.Diện tích đất: -Tổng diện tích đất (kể cả đất nơi khác):………………………………………………. - Tổng diện tích đất ( khu vực thu hồi):……………………………………………… + Diện tích đất thu hồi:……………………………………………………………. + Diện tích đất còn lại:…………………………………………………………… II. Nguồn gốc đất: - Khai phá năm:………………………………………………………………………… - Cho, tặng:…………………………………………………………………………… - Thừa kế:………………………………………………………………………………. - Sử dụng đất (ổn định không tranh chấp):…………………………………………… III. Xây dựng nhà: - Nhà (xây, gỗ, tam):…………………Diện tích …………….Năm xây dựng………… Kết cấu:……………………………………………………………………………… Nhà (xây, gỗ, tam):…………………Diện tích …………….Năm xây dựng………… Kết cấu :……………………………………………………………………………… - Nhà (xây, gỗ, tam):…………………Diện tích …………….Năm xây dựng………… Kết cấu :……………………………………………………………………………… IV. Số nhân khẩu: - Tổng số nhân khẩu trong hộ:…………………………………………………………. V. Di chuyển: - Di chuyển chỗ ở (trong tỉnh hay ngoài tỉnh):………………………………………… VI. Các trường hợp trong chính sách: ( Đối với các hộ gia đình đất bị thu hồi hết và có đăng ký hộ khẩu thường trú tại nơi bị giải toả phải di chuyển chỗ ở, kèm theo các giấy tờ phô tô công chứng liên quan về chính sách ). - Gia đình có công với cách mang:…………………………………………………… - Gia đình Thương binh liệt sĩ:…………………………………………………… CÁN BỘ ẤP CÁN BỘ ĐỊA CHÍNH XÃ TM.UBND XÃ