Một Số Chỉ Dẫn Khi Dùng Thuốc

Mục lục * 0.0.0.1 Aminoglycoside215  0.0.0.1.1 Aminophylline  0.0.0.1.2 Anticholinesterase221  0.0.0.1.3 Physostigmine  0.0.0.1.4 Pyridostigmine  0.0.0.1.5 Neostigmine  0.0.0.1.6 Atropin  0.0.0.1.6.1 Chẹn Beta giao cảm223  0.0.0.1.7 Bicarbonate • 1 Bretylium tosylate224 • 2 Calcium • 3 Corticosteroid • 4 Dantrolene225 • 5 Digoxin • 6 Dobutamine231 • 7 Dopamin • 8 Ethanol238 • 9 Glucagon242 • 10 Insulin258 • 11 Labetalol259 • 12 Lidocaine • 13 Lợi niệu quai264 o 13.1 Furosemide o 13.2 Bumetanide o 13.3 Torsemide o 13.4 Liều bolus o 13.5 Liều tiếp theo • 14 Magnesium • 15 Methylene Blue266 • 16 Neostigmine • 17 Block thần kinh cơ • 18 Succinylcholine • 19 Nitroglycerin • 20 Thuốc giảm đau opiate271 • 21 Pamidronate (aredia)272 • 22 Pancuronium • 23 Phenobarbital • 24 Physostigmine • 25 Procainamide • 26 Protamine • 27 Pyridostigmine • 28 Streptokinase • 29 Vasopressin • 30 Verocuronium • 31 Verapamil Aminoglycoside 215 Chia liều dựa vào trọng lượng cơ thể: Thuốc Liều Tổng liều trong ngày Chia Nồng độ đỉnh/đáy GentamycinTobramycin Netilmicin 1,5-2 mg/kg 3-5 mg/kg 8h/lần 4-8/ <1,5 Amikacin 7,5-15 mg/kg 15 mg/kg 12h/lần 16-32/ <7,5 Streptomycin 7,5- 15 mg/kg 15 mg/kg 12h/lần 20-30/ <5 Mức: Vẽ đường cong nồng độ đỉnh/đáy của thuốc 30 phút trước và sau khi dùng thuốc. Điều chỉnh liều dựa vào nồng độ đỉnh và khoảng thời gian giữa các liều dựa vào nồng độ đáy. Suy thận vô niệu: ở bệnh nhân lọc máu: dùng 2/3 liều bình thường sau mỗi lần lọc máu (1/2 liều bình thường nếu là streptomycin). CADP/CAVH: 3-4 mg/L/ngày với genta/ netil/ tobra; 15-20 mg/L/ngày với amikacin; 20-40 mg/L/ngày với streptomycin. Suy thận: Điều chỉnh liều thông qua độ thanh thải creatinine ước tính Dùng một nửa liều mỗi một nửa khoảng thời gian bán huỷ, hoặc dùng theo bảng sau 216 : CrCl (ml/min) Thời gian bán huỷ Liều 8h/lần Liều mỗi 12h Tổng liều 24h 90 3.1 84% – – 80 3,4 80% 91% – 70 3.9 76% 88% – 60 4,5 71% 84% – 50 5,3 65% 79% – 40 6,5 57% 72% 92% 30 8,4 48% 63% 86% 25 9,9 43% 57% 81% 20 11,9 – – 75% 15 15,1 – – 67% 10 20,4 – – 56% <10 25-70 – – 20% Liều 1 lần/ngày: có tác dụng tương đương cho hầu hết các chỉ định nhưng giảm nguy cơ gây độc cho thận. Ngoại trừ: suy thận nặng (MLCT< 20ml/ph) hoặc lọc máu, dùng cùng các thuốc gây độc cho thận khác, bỏng nặng, cổ chướng, viêm màng trong tim, bệnh do mycobacteria, phụ nữ có thai, trẻ em, bệnh nhân có giảm bạch cầu đa nhân trung tính (trừ kết hợp với bêtalactam), nhiễm khuẩn Pseudomonas nặng. Theo dõi nồng độ thuốc (vd: 2 lần/tuần hoặc có thay đổi về tình trạng thể dịch hoặc giảm chức năng thận). ở các bệnh nhân suy thận nhẹ hoặc vừa, nên điều chỉnh liều và khoảng cách dùng: Điều chỉnh liều trong trường hợp dùng liều 1 lần trong vòng 24h 217 : MLCT ước tính (ml/ph) Gentamycin hoặc tobramycin(mg/kg) Amikacine (mg/kg) Khoảng cách các lần dùng >8061-80 51-60 30-50 5,13,9 3,6 3,0 15,012.0 1.5 4.0 2424 24 24 <30 Dùng liều qui ước Lấy máu để định lượng nồng độ thuốc một cách ngẫu nhiên trong vòng 18 – 24h sau liều khởi đầu, và liều kế tiếp được điều chỉnh sao cho đạt mức sau: <1.0 mg/ml đối với gentamycin/tobramycin, <5.0 cho amikacin. Điều chỉnh khoảng cách dùng thuốc 218 : MLCT ước tính (ml/phút) Gentamycin hoặc tobramycin (mg/kg) Amikacin (mg/kg) Khoảng cách giữa các lần dùng (giờ) <6040-59 20-39 5.04.0 3.5 15.012.0 7.5 2424 24 <20 Dùng theo liều qui ước Lấy máu để định lượng nồng độ thuốc một cách ngẫu nhiên trong vòng 8 – 14h sau khi truyền lần đầu tiên và khoảng cách các lần tiếp theo được điều chỉnh như sau (cho gentamycin hay tobramycin): Thời gian sau khi tiêm liều đầu Sau mỗi 24h nếu nồng độ đạt mức: Sau 36h nếu Sau 48h nếu 8h < 6 mg/ml 6-9 mg/ml > 9 mg/ml 12h <3.5 mg/ml 3.5-5.5 mg/ml >5.5 mg/ml 14h <2 mg/ml 2-3.5 mg/ml >3.5 mg/ml Phản ứng không mong muốn: Nhiễm độc thận cấp, đặc biệt là khi thiếu thể tích máu, bệnh gan, điều trị nội khoa dài ngày, người già, hoặc dùng kèm với thuốc gây độc cho thận khác. Độc tính không hồi phục với tai (không đánh giá được nếu như không đo thính lực). Block thần kinh cơ đặc biệt là khi dùng đường tiêm trong da bụng hoặc tiêm TM nhanh, hoặc trong bệnh nhược cơ nặng, hồi phục bằng tiêm calci tĩnh mạch. Phản ứng với nội độc tố cũng được nhắc đến trong trường hợp dùng liều duy nhất hàng ngày. Aminophylline Hoạt tính: là chất ức chế men phosphodiesterase và là chất đối kháng không đặc hiệu với adenosin. Được dùng như là thuốc giãn phế quản trong các trường hợp co thắt phế quản cấp và mạn tính, cũng có thể tăng hoạt động của cơ hô hấp. Ngưỡng điều trị còn hẹp và do đó hiệu quả còn đang tranh luận 219 . Ngoài ra còn tác dụng đối kháng với dipyridamole tiêm TM. Động học: t/2 từ 3-15h ở người khoẻ mạnh không hút thuốc lá, ở người hút thuốc lá thì ngắn hơn. Chuyển hoá qua gan. Tiêm truyền tĩnh mạch: Liều tấn công: 5,5 mg/kg tiêm tĩnh mạch trong vòng 20 phút nếu chưa dùng aminophylline. Nếu đã dùng thuốc nhóm methylxanthin, cứ 0,5 mg/kg làm tăng nồng độ theophylline lên 1mg/ml; nếu không định lượng được có thể dùng theo kinh nghiệm 2,5 mg/kg. Tối đa 25mg/phút tiêm TM. Duy trì Lần đầu trong 12h Lần tiếp theo Người hút thuốc 1 mg/kg/h 0.8 mg/kg/h Người không hút thuốc 0.7 mg/kg 0.5 mg/kg Người già hoặc có bệnh phổi phối hợp 0.6 mg/kg/h 0.3 mg/kg/h Suy tim xung huyết hay bệnh gan 0.5 mg/kg/h 0.1-0.2 mg/kg/h Nồng độ: 5-15 mg/dL là liều điều trị; >20 mg/dL nếu có nguy cơ co giật hoặc rối loạn nhịp tim. Đo nồng độ 30 phút sau khi tiêm tĩnh mạch; 4-8h sau khi duy trì truyền TM. Suy thận: không cần chỉnh liều, thêm 1/2 liều sau mỗi lần lọc máu. Tương tác thuốc: t/2 ngắn đi khi dùng cùng với phenytoin, barbiturates, thuốc lá, marijuana (4,4h). T/2 kéo dài khi có suy tim xung huyết hoặc xơ gan (20-30h), erythromycin, cimetidine, propanolol, allopurinol. Phụ nữ có thai: trẻ sơ sinh đôi khi có dấu hiệu của ngộ độc theophylline. Trẻ sơ sinh có thể nhận được liều bằng 10% liều dùng cho mẹ. Amiodaron (Cordaron) 220 Hoạt tính: là thuốc chống loạn nhịp hỗn hợp với các hoạt tính của natri, kali, calci, và beta blocker. Không giống các thuốc dùng đường uống, làm kéo dài thời gian dẫn truyền qua nút nhĩ thất mà không ảnh hưởng đến nút xoang, dẫn truyền trong thất hoặc khoảng QT. Chỉ định: (1) Là thuốc chống loạn nhịp được ưa chuộng trong trường hợp rung thất/nhịp nhanh thất. (2) Điều trị các cơn nhịp nhanh thất ổn định về mặt huyết động, nhịp nhanh thất đa hình thái hoặc các cơn nhịp nhanh có phức bộ QRS giãn rộng mà nguyên nhân không rõ ràng. (3) Kiểm soát nhịp thất trong các rối loạn nhịp nhĩ nhanh hoặc trong hội chứng tiền kích thích có đường dẫn truyền phụ. (4) Là thuốc khử rung trong rung nhĩ, hoặc là thuốc bổ sung sau khi sốc điện ở các bệnh nhân rung nhĩ, cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất hoặc cơn nhịp nhanh nhĩ. Được ưa chuộng hơn các thuốc chống lạon nhịp khác đặc biệt trên những bệnh nhân có giảm chức năng thất trái. Động học: có tác dụng nhanh là nhờ có nồng độ đỉnh trong huyết thanh cao. Sự phân bố thuốc vào các tổ chức sau đó dẫn đến nồng độ trong huyết thanh giảm 10% so với nồng độ đỉnh trong vòng 30-45 phút sau truyền. T/2 có khi kéo dài quá 30 ngày. Tiêm truyền tĩnh mạch: Tốt nhất là qua tĩnh mạch trung tâm. Cơn rung thất/nhịp nhanh thất: truyền nhanh 300mg trong 20-30 ml Na đẳng trương hay Glucose 5% ( dùng sau khi đã cho adrenalin và khử rung). Các rối loạn nhịp ổn định: liều 150 (trong 100ml G5%) trong vòng 10 phút, sau đó 900 mg pha trong 500 ml G5% truyền 1mg/phút trong 6h (360mg) sau đó 0.5mg/phút trong 18h (540mg). Cắt cơn: truyền bolus 150mg/100ml trong 10 phút. Duy trì: 0.5 mg/phút. Liều tối đa: 2g/ ngày. Đường uống: liều 600mg 3 lần/ngày trong vòng tối đa là 10 ngày. Cần theo dõi tình trạng tim mạch. Liều 600 mg/ngày cho bệnh nhân ngoại trú. Sinh khả dụng 35- 65%. Suy gan suy thận: không cần điều chỉnh liều. Tác dụng phụ (cấp tính): tụt huyết áp, suy tim xung huyết, xoắn đỉnh (hiếm gặp), nhịp chậm, viêm tĩnh mạch, buồn nôn, lú lẫn, viêm gan nhiễm độc, giảm tiểu cầu, sốt. Tương tác thuốc: bị tủa với aminophylline, heparin, acetic acid hoặc acetat, mezlocillin, cefazolin. Làm tăng tác dụng của warfarin và tăng nồng độ digoxin (thường phải giảm liều 50%). Amrinone (Inocor) Hoạt tính: tăng khả năng co bóp của cơ tim và làm giãn mạch. Thêm vào tác dụng của digoxin và catecholamine; tác dụng trực tiếp làm giãn mạch hệ thống, mạch phổi, mạch vành. Được thông báo là làm thay đổi rất ít nhu cầu ôxy của cơ tim. Tác dụng tương tự như dobutamin trên huyết động nhưng kéo dài hơn. Làm tăng vùng nhồi máu trên thực nghiệm ở chó. Dùng trong các trường hợp suy tim cấp trơ với lợi tiểu và giảm hậu gánh. Chú ý: nghiên cứu về các thuốc ức chế men phosphodiesterase tương tự dùng đường uống trong các trường hợp suy tim xung huyết cho thấy tăng tỷ lệ tử vong. Động học: Chuyển hoá qua gan và thận. T/2: 2,6-8,3h. Tiêm truyền tĩnh mạch: Bolus 0.75mg/kg trong 2-3 phút sau đó 5-10mg/kg/phút (tối đa 10mg/kg/ngày). Có thể bolus lại 0.75mg/kg/ 30phút sau khi bắt đầu điều trị. Pha: thêm 300 mg (60ml) trong 60 ml huyết thanh mặn đẳng trương (không dùng G5%) nghĩa là 2500 mg/ml. Có thể truyền tĩnh mạch với dextrose. Suy thận: cho 50-70% liều trong trường hợp suy thận MLCT <10ml/phút. Tác dụng phụ: giãn mạch/tụt huyết áp (liên quan đến liều) đặc biệt nếu có giảm thể tích máu. Giảm tiểu cầu (1-2%, liên quan đến liều), làm tăng dẫn truyền nhĩ thất và làm tăng đáp ứng của thất trong rung nhĩ; đặc ứng gây nhiễm độc gan, buồn nôn, nôn, RLTH. Thận trọng: rung nhĩ, tụt áp, phì đại cơ tim. Anticholinesterase 221 Neostigmine, physostigmine, pyridostigmine. Xem edrôphnium trang 155. Hoạt tính: ức chế men acetylcholinesterase có hồi phục. Tăng nồng độ Ach bằng cách ức chế thoái hoá. Phục hồi co cơ. Hạ nhãn áp. Tác dụng tương tự như photpho hữu cơ (chất ức chế men phosphodiestera không hồi phục). Chỉ định: (1) Phục hồi lại sự mất khử cực do bloc thần kinh cơ. (2) Nhược cơ nặng. (3) Ngộ độc thuốc kháng cholinergic (các thuốc bao gồm: atropine, belladonna, alkaloids, TCAs, phenothiazine, bloc thần kinh cơ, antihistamine) (4) tắc ruột cơ năng (5) Glucoma góc mở. Chú ý: khi hồi phục các bloc thần kinh dùng cùng atropin hoặc glycopyrrolate để tránh tác dụng trên hệ muscarin vd: nhịp chậm, ngừng tim, tăng tiết nước bọt vv. Dùng lưu ý trên các bệnh nhân bị hen phế quản, đái tháo đường, hay tắc đường hô hấp do chất nhày. Tác dụng phụ: cường cholinergic: nhịp chậm, co giật (đặc biệt nếu tiêm nhanh); co thắt phế quản, tăng tiết đờm dãi, nôn, tăng bài niệu và đi ngoài. Tương tác thuốc: kéo dài tác dụng của succinylcholine. Đối kháng bởi thuốc chống loạn nhịp thuộc nhóm 1A, Magnesium và corticoid. Làm tụt huyết áp nặng thêm khi dùng kèm thuốc liệt hạch. Physostigmine Chỉ định: ngộ độc các thuốc kháng cholinergic. Là một amine bậc 3 thấm qua hàng rào máu não không giống như neostigmine. Động học: tác dụng sau 1-5 phút, kéo dài 45-90 phút. Tiêm truyền tĩnh mạch: 2mg tĩnh mạch < 1mg/phút. Nhắc lại nếu cần. Pyridostigmine Chỉ định: phục hồi sự mất khử cực do block thần kinh cơ, nhược cơ nặng. Động học: tác dụng sau 2-5 phút tiêm tĩnh mạch, kéo dài 2-3h. T/2 1,5-2h. Tiêm truyền tĩnh mạch: 10-30mg trước tiêm cho atropine 0,6-1,2mg hoặc glycopyrrolate 7 mg/kg. Suy thận: MLCT>50: 50%, MLCT 10-50: 35%; MLCT<10: 20% liều. Neostigmine Chỉ định: như pyridostigmine, thêm: tắc ruột cơ năng 222 , ngăn ngừa bí đái sau phẫu thuật (đờ bàng quang sau mổ). Động học: tác dụng sau 4-8 phút tiêm tĩnh mạch, kéo dài 2-4h. T/2: 1,3h Tiêm truyền tĩnh mạch: 0,5-0,25mg. Trước khi tiêm cho atropine 0,6-1,2mg TM hoặc và glycopyrrolate 7mg/kg. Trong trường hợp tắc ruột cơ năng: 2,0mg TM. Suy thận: MLCT 10-50: 50%; MLCT <10: 25% liều. [...]... Suy thận: không cần điều chỉnh liều Chú ý: Hội chứng cai (không phổ biến) xuất hiện 24-72h sau khi dừng thuốc; thường xuất hiện dấu hiệu của cường giao cảm, hiếm khi tăng huyết áp Dùng cẩn thận trong trường hợp đau ngực hoặc dùng kèm với chẹn bêta (phải dừng chẹn bêta trước) Tác dụng phụ: khô miệng, tụt huyết áp tư thế, táo bón, bí tiểu Tương tác thuốc: giảm tác dụng khi dùng cùng TCA, IMAO Làm nặng... block nhĩ thất Dùng khí dung làm giãn phế quản trong các trường hợp co thắt phế quản nặng, tác dụng toàn thân một cách đáng kể (khác với ipratropium) Giảm tiết dịch hầu họng và phế quản trong khi đặt NKQ Có thể dùng làm thuốc đối kháng về mặt triệu chứng với phospho hữu cơ và ngộ độc các thuốc kháng cholinesterase khác Động học: chuyển hoá qua gan Tác dụng sau 1-2 phút T/2 2h sau khi dùng và kéo dài... nhỏ 0.5 mg/lọ Truyền tĩnh mạch trong 30 phút hoặc dùng bolus nếu cần thiết Chú ý: kali máu có thể hạ nhanh sau khi dùng Có thể thúc đẩy suy tim cấp Ngộ độc digoxin có thể đòi hỏi dùng kali, lidocaine, phenytoin, procainamid, propranolol, atropine, đặt máy tạo nhịp Suy thận có thể làm tăng nồng độ digoxin một cách giả tạo trong một số phân tích Chống chỉ định: Tiền sử có nhạy cảm với các chế phẩm từ... làm lạnh và điều chỉnh tình trạng nhiễm toan Có thể có vai trò trong hội chứng thần kinh ác tính Động học: tác dụng rất nhanh T/2 4-8h sau khi tiêm TM Liều: 1-2 mg/kg tiêm TM nhanh Lặp lại nhanh khi cần thiết cho đến khi có tác dụng (thường 2.5 mg/kg) hoặc cho đến liều 10 mg/kg Tiếp theo chuyển uống 1-2 mg/kg chia 2 lần/ ngày x 3 ngày Tương tác thuốc: có thể gây ức chế cơ tim khi dùng với verapamil... buồn nôn, nôn, mệt mỏi, suy nhược, chóng mặt, mất ngủ, trầm cảm, quầng xanh, vàng khi nhìn ánh đèn, nguy cơ ngộ độc tăng lên nếu có suy thận, bệnh tim tiềm ẩn, rối loạn điện giải (vd: hạ kali, hạ magiê, tăng canxi), cường giáp, bệnh phổi, tương tác thuốc, thường xảy ra khi dùng kèm với thuốc giao cảm Tương tác thuốc: Thuốc làm tăng nồng độ digoxin: quinidine, varapamil, diltiazem, amiodaron, propafenone,... các thuốc có hoạt tính giống giao cảm nội sinh trong hội chứng mạch vành cấp hoặc sau NMCT Dừng thuốc đột ngột có thể làm nặng thêm đau thắt ngực hay thiếu máu Nên dùng các thuốc chẹn a trước nếu nghi ngờ bệnh nhân có cường giao cảm như trong trường hợp u tuỷ thượng thận hoặc ngộ độc cocain nặng Tăng tác dụng block nhĩ thất khi dùng cùng với diltiazem, verapamil và digoxin Trong NMCT cấp: Lưu ý liều dùng. .. mà không làm giảm lưu lượng máu tới thận Dùng làm thuốc hạ áp; cũng dùng cho các bệnh nhân cai thuốc phiện Động học: T/2 6-20h, 18-41 nếu suy thận giao đoạn cuối 50% chuyển hoá qua gan, còn lại bài tiết nguyên dạng Tác dụng sau 30-60 phút, tác dụng tối đa sau 23h Uống: tăng HA cấp cứu: 0.1-0.2 mg sau đó 0.1 mg uống hàng giờ cho đến khi đủ 0.5 mg hoặc theo trị số huyết áp Giảm triệu chứng cai: 0.1- 0.3... 10% liều ở bệnh nhân có dùng ức chế MAO Tránh cyclopropane hoặc thuốc gây tê halogenated hydrocacbon Làm tăng dẫn truyền nhĩ thất đặc biệt là khi có rung nhĩ Có thể làm nặng thêm các bệnh về tâm lý Điều trị thoát mạch, làm tăng áp lực đổ đầy thất trái (thông qua co thắt tĩnh mạch phổi) Xung khắc: chất kiềm (bicarbonate, theophylline) làm bất hoạt dopamin Tương tác với các thuốc dùng cùng đường truyền... thuốc ƯCMC Là chất chuyển hoá có hoạt tính của enalapril sau khi dùng đường uống Dùng làm thuốc hạ áp Thường không dùng để giảm hậu gánh trong trường hợp không có THA Tiêm truyền tĩnh mạch: 0.625-1.25 mg không dưới 5 phút 6h/lần, đáp ứng sau 15 phút; có thể lặp lại liều 0.625 mg trong 1h nếu chưa đạt mong muốn Giảm liều ở bệnh nhân đang dùng lợi tiểu Tối đa 5 mg mỗi 6h Nhà sản xuất đưa ra gợi ý protocol... đánh giá lại (giữ nồng độ khi đạt được đáp ứng mong muốn) Tối đa 200-300 mg/kg/ph Suy thận: không cần điều chỉnh liều Chuyển sang thuốc thay thế (đường uống): giảm liều 50% 30 ph sau liều đầu tiên dùng đường uống (digoxin, calci hay b-blocker) Dừng truyền 60 ph sau liều uống thứ 2 nếu đáp ứng tốt Chú ý: có thắt phế quản, block NT, kích thích khi tiêm ven, tránh thoát mạch và dùng dưới 10 mg/ml Không . đỉnh/đáy của thuốc 30 phút trước và sau khi dùng thuốc. Điều chỉnh liều dựa vào nồng độ đỉnh và khoảng thời gian giữa các liều dựa vào nồng độ đáy. Suy thận vô niệu: ở bệnh nhân lọc máu: dùng 2/3. nồng độ 30 phút sau khi tiêm tĩnh mạch; 4-8h sau khi duy trì truyền TM. Suy thận: không cần chỉnh liều, thêm 1/2 liều sau mỗi lần lọc máu. Tương tác thuốc: t/2 ngắn đi khi dùng cùng với phenytoin,. (giờ) <6040-59 20-39 5.04.0 3.5 15.012.0 7.5 2424 24 <20 Dùng theo liều qui ước Lấy máu để định lượng nồng độ thuốc một cách ngẫu nhiên trong vòng 8 – 14h sau khi truyền lần đầu tiên và khoảng cách các lần tiếp theo được điều chỉnh như