Giải Phẫu Trung Thất Mục tiêu bài giảng 1. Xác định được giới hạn và mô tả được sự phân chia trung thất 2. Kể tên các thành phần trong các trung thất. 3. Mô tả và nêu được sự liên quan của các thành phần trong trung thất sau. Trung thất là khoang trong lồng ngực, nằm giữa hai ổ màng phổi và là nơi chứa đựng hầu hết các thành phần quan trọng của lồng ngực trừ hai phổi. I. Giới hạn và phân chia trung thất 1. Giới hạn Trung thất được giới như sau: - Phía trước: là mặt sau xương ức và các sụn sườn. - Phía sau: là mặt trước cột sống ngực. - Phía trên: là lỗ trên của lồng ngực, nghiêng một góc 45 0 so với mặt phẳng ngang, nơi trung thất thông với nền cổ. - Phía dưới: là mặt trên cơ hoành. - Hai bên: là màng phổi trung thất. 2. Phân chia trung thất Có nhiều cách phân chia trung thất, trong đó có hai quan điểm chính: 2.1. Quan niệm cổ điển Trung thất được chia thành hai phần: trung thất trước và trung thất sau bởi một mặt phẳng đứng ngang đi qua khí quản và hai phế quản chính. 2.2. Quan niệm theo T.A. Hội nghị quốc tế về giải phẫu nhất trí phân chia trung thất thành 2 là trung thất trên và dưới bởi mặt phẳng ngang đi qua góc ức (đốt sống ngực 4), trung thất dưới được chia thành ba trung thất gọi là trung thất trước, trung thất giữa và trung thất sau. - Trung thất trước Là phần trung thất hẹp nằm ngay sau xương ức, trước màng ngoài tim. - Trung thất giữa Là phần trung thất chứa tim và màng ngoài tim. - Trung thất sau Là trung thất nằm sau màng ngoài tim. II. Thành phần chứa đựng trong các trung thất 1. Trung thất trên Trung thất trên chức tuyến ức, khí quản, thực quản, các mạch máu lớn của tim như cung động mạch chủ và các nhánh bên của nó, thân động mạch phổi, tĩnh mạch chủ trên, thần kinh lang thang và thần kinh hoành. 2. Trung thất trước Chỉ chứa tổ chức liên kết và một số nốt bạch huyết. 3. Trung thất giữa Chứa tim và màng ngoài tim. 4. Trung thất sau Trung thất sau là khoang dài, hẹp chứa nhiều thành phần quan trọng nối liền ba phần cổ, ngực, bụng như thực quản, động mạch chủ ngực, hệ tĩnh mạch đơn, ống ngực, thần kinh lang thang và chuỗi hạch giao cảm ngực. 4.1. Thực quản Là phần ống tiêu hóa nối hầu với dạ dày. Thực quản kéo dài từ cổ, qua trung thất trên (nằm phía sau và hơi lệch bên trái khí quản), xuống trung thất sau, chui qua lỗ thực quản ở cơ hoành để vào ổ bụng và đổ vào dạ dày ở lỗ tâm vị. Thực quản được chia làm 3 đoạn: cổ, ngực và bụng. Hình 1. Thực quản (nhìn từ bên phải và nhìn từ trước) 1. Thực quản 2. Phế quản thùy trên 3. ĐM chủ ngực 4. Tuyến giáp 5. Thân ĐM cánh tay đầu 6. ĐM chủ lên 7. Phế quản thùy dưới 8. Phế quản chính phải 9. Khí quản 10. Phế quản chính trái 11. Dạ dày 4.1.1. Hình dạng và kích thước Thực quản là ống dài khoảng 25 cm, dẹt theo chiều trước sau do các thành áp sát vào nhau trừ khi có vật đang nuốt thì thực quản có hình ống. Bình thường thực quản có 3 chỗ hẹp: một ở chỗ nối với hầu (tương ứng với mức sụn nhẫn, ngang đốt sống cổ 6), một ở ngang mức cung động mạch chủ và phế quản chính trái và ở chỗ nối với tâm vị. Các dị vật thường dừng ở chỗ hẹp ở mức cung động mạch chủ và phế quản chính trái. 4.1.2. Cấu tạo Thành thực quản cấu tạo 3 lớp. Trong cùng là lớp niêm mạc rồi tới lớp dưới niêm mạc và ngoài cùng là lớp cơ. Cơ thực quản gồm lớp cơ dọc ở nông và lớp cơ vòng ở sâu, 1/3 trên cấu tạo bởi cơ vân, cơ hoạt động theo ý muốn và chịu sự chi phối của các sợi vận động theo ý muốn của dây X còn 2/3 dưới là cơ trơn chi phối bởi các sợi đối giao cảm cảu dây X và các sợi giao cảm. Tĩnh mạch của phần dưới thực quản nối với tĩnh mạch vị trái, là một trong các vòng nối quan trong giữa hai hệ thống cửa – chủ. 4.2. Động mạch chủ ngực Động mạch chủ ngực tiếp tục cung động mạch chủ từ eo động mạch chủ, ngang mức đốt sống cổ 4. Lúc đầu động mạch nằm sát bờ trái cột sống, dần đi vào đường giữa rồi chui qua lỗ động mạch chủ của cơ hoành ngang mức đốt sống ngực 12, đổi tên thành động mạch chủ bụng. Nhánh bên của động mạch chủ ngực: - Các động mạch phế quản: thường có 1 ở bên trái và 2 ở bên phải. - Các động mạch trung thất : là các nhánh nhỏ cấp máu cho phần sau màng ngoài tim. - Các động mạch thực quản : 1-2 động mạch nhỏ mỗi bên, cấp máu cho thực quản đoạn ngực. - Các động mạch hoành trên: xuất phát từ phần dưới của động mạch chủ ngực, cấp máu cho mặt trên phần sau cơ hoành. - Các động mạch gian sườn sau: thường có 9 cặp động mạch gian sườn sau, xuất phát từ mặt sau của động mạch chủ ngực cấp máu cho thành ngực, bụng và tủy gai. 4.3. Hệ tĩnh mạch đơn Là hệ thống tĩnh mạch nối tĩnh mạch chủ dưới vă tĩnh mạch chủ trên và nhận máu trực tiếp ở thành lồng ngực. Hệ tĩnh mạch đơn gồm một tĩnh mạch chính là tĩnh mạch đơn và các ngành phụ là tĩnh mạch bán đơn, tĩnh mạch bán đơn phụ và các tĩnh mạch gian sườn … 4.3.1. Tĩnh mạch đơn Tĩnh mạch đơn được hình thành bởi sự hợp lại của tĩnh mạch gian sườn 12, tĩnh mạch thắt lưng lên phải và một nhánh tĩnh mạch tách ra từ tĩnh mạch chủ dưới hoặc đôi khi từ tĩnh mạch thận phải. Sau khi hình thành, tĩnh mạch đơn đi lên sát bờ phải của thân các đốt sống ngực đến đốt sống ngực 4 thì cong ra trước thành 1 quai ở phía trên cuống phổi phải rồi đổ vào tĩnh mạch chủ trên. Trên đường đi, tĩnh mạch đơn nhận các tĩnh mạch gian sườn phải dưới, thân tĩnh mạch gian sườn phải trên, tĩnhmạch bán đơn và tĩnh mạch bán đơn phụ. 4.3.2. Tĩnh mạch bán đơn Tương tự tĩnh mạch đơn, tĩnh mạch bán đơn được hình thành bởi sự hợp lại của tĩnh mạch gian sườn 12, tĩnh mạch thắt lưng lên trái và một nhánh tĩnh mạch tách ra từ tĩnh mạch chủ dưới hoặc từ tĩnh mạch thận trái. Tĩnh mạch bán đơn đi lên sát bờ trái các đốt sống ngực đến khoảng gian sườn VII thì quặt sang phải để đổ vào tĩnh mạch đơn. Trên đường đi, tĩnh mạch đơn nhận 5 hoặc 6 tĩnh mạch gian sườn trái dưới. 4.3.3. Tĩnh mạch bán đơn phụ Được hình thành do 6 hoặc 7 tĩnh mạch gian sườn trái đầu tiên hợp thành. Tĩnh mạch bán đơn phụ đi sát bờ trái các đốt sống ngực đến khoảng xương sườn 6 thì quặt sang phải để đổ vào tĩnh mạch đơn. Hình 2. TM chủ trên, TM chủ dưới và hệ TM đơn 1. TM cảnh trong 2. TM dưới đòn 3. TM tay đầu 4. TM chủ trên 5. TM gian sườn 6. TM bán đơn phụ 7. TM bán đơn 8. Nhánh nối TM thận trái - TM bán đơn. 9. TM thận trái 10. TM thắt lưng 11. TM thắt lưng lên trái 12. TM chậu - thắt lưng 13. TM cùng giữa 14. TM chậu trong 15. TM gian sườn phải trên 16. TM đơn 17. Nhánh nối TM đơn - TM chủ dưới 18. TM chủ dưới 19. TM sinh dục phải 20. TM thắt lưng lưng phải 21. TM chậu chung 4.3.4. Thân tĩnh mạch gian sườn phải trên Là thân chung của 3 tĩnh mạch gian sườn phải trên cùng. 4.4. Ống ngực Là ống bạch huyết lớn thu nhận hầu hết bạch huyết của cơ thể, trừ nửa phải của đầu, cổ, ngực. Ống bắt nguồn từ 2 hoặc 3 thân bạch huyết ngang mức đốt sống ngực 12, hoặc đốt sống thắt lưng 1, ngay trên hoặc dưới cơ hoănh. Trong trường hợp bắt nguồn từ dưới cơ hoành, đoạn trong ổ bụng ống ngực phình ra lớn gọi là bể dưỡng chấp. Như vậy, bạch huyết từ ống tiêu hóa, chứa dưỡng chấp hấp thu được trong quá trình tiêu hóa cũng đi qua đây. Từ chỗ bắt đầu, ống ngực đi lên lồng ngực qua lỗ động mạch chủ ở cơ hoành, thẳng lên trên, đến nền cổ thì quặt sang trái tạo nên một quai ở trên đỉnh phổi, đổ văo hội lưu tĩnh mạch dưới đòn trái vă tĩnh mạch cảnh trong trái. 4.5. Dây thần kinh lang thang Trong trung thất, hai dây thần kinh lang thang phải và trái sau khi đi sau phế quản chính tương ứng tới thực quản thì chia thành nhiều nhánh. Các nhánh ở hai bên nối nhau tạo thành đám rối thực quản. Khi đến gần cơ hoành thì từ đám rối thực quản tạo thành hai thân thần kinh lang thang. Thân thần kinh lang thang trái đi trước thực quản còn thân thần kinh lang thang sau đi ở sau thực quản quan lỗ thực quản của cơ hoành để xuống dạ dày. 4.6. Chuỗi hạch giao cảm ngực Hình 3. Trung thất (nhìn từ bên phải (A) và nhìn từ bên trái (B)) 1. Hạch giao cảm ngực và các sợi gian hạch 2. Tĩnh mạch đơn 3. Thần kinh lang thang 4. TM chủ trên 5. TK hoành phải và trái 6. Thực quản và đám rối thực quản 7. Tim và màng ngoài tim 8. TM bán đơn phụ 9. Dây TK tạng lớn Gồm 11 hạch nối với nhau bởi các sợi gian hạch, nằm hai bên cột sống ngực tương ứng vị trí đầu sườn. Chuỗi hạch giao cảm ngực cho nhiều nhánh bên vào các mạch và các tạng như phổi, thực quản, đặc biệt có 3 dây tạng (tạng lớn, tạng bé và tạng dưới (tạng thắt lưng)) đi qua cơ hoành xuống bụng vào các hạch của đám rối tạng. 5. Liên quan các thành phần trong trung thất sau Các thành phần đi trong trung thất sau liên quan mật thiết với nhau. Nếu lấy thực quản làm mốc: - Trước thực quản: phía trên là khí quản, phía dưới là tâm nhĩ trái và xoang chếch màngngoài tim. - Phía sau thực quản: giữa là ống ngực; bên trái là động mạch chủ ngực và các tĩnh mạch bán đơn, bán đơn phụ; bên phải là tĩnh mạch đơn. Sau nữa và xa hơn hai bên cột sống là chuỗi hạch giao cảm ngực. - Hai bên thực quản: dây thần kinh X nhưng khi xuống đoạn dưới thì dây X trái trở thành thân thần kinh lang thang trước còn dây X phải trở thành thân thần kinh lang thang sau. Trung thất hẹp nên một khối u choán chỗ trong trung thất có thể gây chén ép và biểu hiện hội chứng trung thất (khó thở, khó nuốt, phù áo khoác ). Đồng thời tổ chức liên kết của trung thất sau liên tiếp với tổ chức liên kết các vùng nền cổ, các vùng trung thất khác nên một áp xe trung thất sau có thể lan tỏa đến các vùng lân cận này. - See more at: http://yhvn.vn/tai-lieu/giai-phau-trung-that#sthash.uFNICqWT.dpuf . trung thất giữa và trung thất sau. - Trung thất trước Là phần trung thất hẹp nằm ngay sau xương ức, trước màng ngoài tim. - Trung thất giữa Là phần trung thất chứa tim và màng ngoài tim. - Trung. giải phẫu nhất trí phân chia trung thất thành 2 là trung thất trên và dưới bởi mặt phẳng ngang đi qua góc ức (đốt sống ngực 4), trung thất dưới được chia thành ba trung thất gọi là trung thất. chứa tim và màng ngoài tim. - Trung thất sau Là trung thất nằm sau màng ngoài tim. II. Thành phần chứa đựng trong các trung thất 1. Trung thất trên Trung thất trên chức tuyến ức, khí quản, thực