Dau that nguc on dinh.doc

Chia sẻ kiến thức về đau thắt ngực ổn định.

Đau thắt ngực ổn định (Bệnh tim thiếu máu cục mạn tính) William Heberden ngời mô tả thuật ngữ đau thắt ngực từ 220 năm Cho đến bây giờ, loại bệnh thờng gặp nớc phát triển có xu hớng gia tăng mạnh nớc phát triển Theo ớc tính Mỹ có khoảng gần triệu ngời bị đau thắt ngực hàng năm có thêm khoảng 350 000 ngời bị đau thắt ngực Đau thắt ngực ổn định đợc gọi Bệnh tim thiếu máu cục mạn tính Suy vành Cơn đau thắt ngực triệu chứng thờng có hai tình trạng bệnh tim thiếu máu cục bộ, là: đau thắt ngực ổn định đau thắt ngực không ổn định A Đau thắt ngực ổn định tình trạng diễn biến nặng lên bất ổn đau thắt ngực vòng vài tuần gần Với đau thắt ngực ổn định tình trạng lâm sàng thờng ổn định, đau thắt ngực ngắn, xảy gắng sức, đỡ nghỉ đáp ứng tốt với Nitrates Đau thắt ngực ổn định thờng liên quan đến ổn định mảng xơ vữa B Đau thắt ngực không ổn định tình trạng bất ổn lâm sàng, đau thắt ngực xuất nhiều dài hơn, xảy bệnh nhân nghỉ ngơi đau đáp ứng với Nitrates Cơn đau thờng liên quan đến tình trạng bất ổn mảng xơ vữa động mạch vành I Triệu chứng lâm sàng Chú ý khai thác kỹ bệnh sử, đánh giá đủ yếu tố nguy A Triệu chứng Cơn đau thắt ngực điển hình: 17 a Vị trí: Thờng sau xơng ức vùng (chứ điểm), đau lan lên cổ, vai, tay, hàm, thợng vị, sau lng Hay gặp hớng lan lên vai trái lan xuống mặt tay trái, có xuống tận ngón tay 4, b Hoàn cảnh xuất hiện: Thờng xuất gắng sức, xúc cảm mạnh, gặp lạnh, sau bữa ăn nhiều hút thuốc Một số trờng hợp đau thắt ngực xuất đêm, thay đổi t thế, kèm nhịp nhanh c Mức độ đau triệu chứng kèm theo: Hầu hết bệnh nhân mô tả đau thắt ngực nh thắt lại, nghẹt, rát, bị đè nặng trớc ngực cảm giác buốt giá Một số bệnh nhân có khó thở, mệt lả, đau đầu, buồn nôn, và mồ hôi d Thời gian đau: Thờng khoảng vài phút, dài nhng không 30 phút Những đau xảy xúc cảm thờng kéo dài đau gắng sức Những đau mà kéo dài dới phút nên tìm nguyên nhân khác tim Phân loại đau thắt ngực ổn định: Cho đến cách phân loại mức độ đau thắt ngực theo Hiệp hội Tim mạch Canada (Canadian Cardiovascular Society -CCS) đợc ứng dụng rộng rÃi thực tế B Khám lâm sàng: Khám thực thể đặc hiệu nhng rÊt quan träng, cã thĨ ph¸t hiƯn c¸c u tố nguy ảnh hởng đến tim Các yếu tố nguy cao bệnh động mạch vành phát thấy là: Tăng huyết áp, mảng Xantheplasma, biến đổi đáy mắt, chứng bệnh động mạch ngoại vi Trong đau thắt ngùc cã thÓ nghe thÊy tiÕng T3, T4; tiÕng ran ë phỉi Ngoµi Ýt cã triƯu chøng thùc thể đặc hiệu 18 Khám lâm sàng giúp chẩn đoán phân biệt nguyên nhân khác gây đau thắt ngực nh: Hẹp động mạch chủ, bệnh tim phì đại, bệnh màng tim, viêm khớp ức sờn Bảng 2-1 Phân độ đau thắt ngực theo CCS Độ Đặc diểm Chú thích I Những hoạt động thể Đau thắt ngực xuất lực bình thờng không hoạt động thể gây đau thắt ngực lực mạnh Hạn chế nhẹ hoạt động Đau thắt ngực xt hiƯn II thĨ lùc b×nh thêng leo cao >1 tầng gác thông thờng cầu thang dài dÃy nhà III Hạn chế đáng kể hoạt Đau thắt ngực động thể lực thông th- dài từ 1-2 dÃy nhà ờng leo cao tầng gác IV Các hoạt động thể lực Đau thắt ngực làm bình thờng gây ®au viƯc nhĐ, g¾ng søc th¾t ngùc nhĐ II Các xét nghiệm chẩn đoán Hình 2-1 Các xét nghiệm chẩn đoán đau thắt ngực 19 A Điện tâm đồ lúc nghỉ: thăm dò sàng lọc bệnh mạch vành Có tới > 60% số bệnh nhân đau thắt ngực ổn định có điện tâm đồ (ĐTĐ) bình thờng Một số bệnh nhân có sóng Q (chứng tỏ có NMCT cũ), số khác có ST chênh xuống, cứng, thẳng đuỗn ĐTĐ giúp phát tổn thơng khác nh phì đại thất trái, bloc nhánh, hội chứng tiền kích thích ĐTĐ ®au cã thĨ thÊy sù thay ®ỉi sãng T vµ đoạn ST (ST chênh xuống, sóng T âm) Tuy nhiên ĐTĐ bình thờng loại trừ đợc chẩn đoán có bệnh tim thiếu máu cục B Nghiệm pháp gắng sức (NPGS): Rất quan trọng đau thắt ngực ổn định, giúp cho chẩn đoán xác định, tiên lợng nh điều trị NPGS gây tình trạng thiếu máu tim cục làm giÃn ĐMV đợc theo dõi liên tục phơng tiện nh ĐTĐ gắng sức hay siêu âm tim gắng sức Độ nhạy độ đặc hiệu phơng pháp gắng sức có khác Phơng pháp gây thiếu máu tim cục bộ: a Gắng sức thể lực: ã Cơ chế: Làm tăng nhu cầu ôxy tim, làm tim tăng co bóp, tăng tiền gánh hậu gánh Việc tăng nhu cầu ôxy tim dẫn đến tăng nhịp tim ảnh hởng đến huyết áp Dựa vào tăng nhịp tim để xác định khả gắng sức bệnh nhân Mặt khác, nhịp tim tăng lên làm cho nhu cầu tiêu thụ ôxy tim tăng lên lúc xuất biến đổi ĐTĐ hình ảnh khác mà nghỉ không thấy 20 ã Gắng sức thể lực giúp dự đoán khả hoạt động thể lực bệnh nhân giai đoạn gây thiếu máu tim ã Tuy nhiên gắng sức thể lực thực đợc bệnh nhân có chứng cách hồi, bệnh phổi nặng, bệnh khớp, dị tật, bệnh có ảnh hởng đến khả thực gắng sức bệnh nhân b Dùng số thuốc làm giÃn ĐMV: nh Adenosin Dipyridamole ã Cơ chế: Adenosin làm giÃn vi mạch hệ thống mạch vành, có hẹp nhánh ĐMV nhánh lại giÃn lấy hết máu nhánh gây tợng thiếu máu tim tơng ứng với nhánh ĐMV bị hẹp (hiện tợng ăn cắp máu) ã Dipyridamole có chế giống nh Adenosin nhng xuất tác dụng chậm kéo dài ã Các thuốc thờng dùng cho phơng pháp chẩn đoán tới máu tim phóng xạ c Dùng thuốc làm tăng co bóp tim tăng nhịp tim (Dobutamine Arbutamine) ã Cơ chế: Là thuốc kích thích giao cảm, làm tăng co bóp tim, làm tăng nhu cầu ôxy tim ã Các thuốc thờng dùng làm siêu âm gắng sức Các phơng pháp gắng sức: a Điện tâm đồ gắng sức: ã Đánh giá đợc bệnh nhân có nguy cao bệnh mạch vành Những liệu bảng sau giúp dự đoán đợc bệnh nhân có nguy cao bị bệnh ĐMV làm ĐTĐ gắng sức 21 ã ã ã ã ã ã ã ã ã 22 Dự đoán mức độ hoạt động thể lực an toàn cho bệnh nhân (nhất sau NMCT) ã Tuy nhiên, ĐTĐ gắng sức có giá trị bệnh nhân mà ĐTĐ đà có bất thờng nh dày thất trái, có đặt máy tạo nhịp, bloc nhánh trái, rối loạn dẫn truyền ã ĐTĐ gắng sức không dự đoán đợc mức độ hẹp ĐMV không định vị xác đợc vùng tim thiếu máu Bảng 2-2 Những kiện giúp dự đoán nguy cao bị bệnh mạch vành điện tâm đồ gắng sức Không đủ khả chạy phút theo phác đồ Bruce Nghiệm pháp dơng tính sớm ( phút) Kết gắng sức dơng tính mạnh (ST chênh xuống ≥ phót) ST chªnh xng ≥ sau đà ngừng gắng sức ST chênh xuống kiểu dốc xuống (down-sloping) Thiếu máu tim xuất mức nhịp tim tơng đối thấp ( 120 ck/phút) Huyết áp không tăng tụt Xuất nhịp nhanh thÊt ë møc nhÞp tim ≤ 120 chu kú/phót b Siêu âm tim gắng sức: Là thăm dò có giá trị, đơn giản cho phép dự đoán vùng tim thiếu máu vị trí ĐMV tơng ứng bị tổn thơng ã Siêu âm gắng sức làm với gắng sức thể lực (xe đạp nằm) thuốc (Dobutamine) ã Tuy nhiên, kết thăm dò phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm ngời làm siêu âm khó khăn hình ảnh mờ (Bệnh nhân béo, bệnh phổi ) c Phơng pháp phóng xạ đo tới máu tim: Thờng dùng Thalium201 Technectium99m Có độ nhạy, độ đặc hiệu cao, đo đợc vùng tới máu tim song độ nhạy, độ đặc hiệu bị giảm bệnh nhân béo phì, bệnh hẹp nhánh ĐMV, bloc nhánh trái, nữ giới C Siêu âm tim thờng quy Tìm rối loạn vận động vùng (nếu có) Giúp đánh giá chức tim, bệnh kèm theo (van tim, màng tim, tim ) D Holter điện tim: Có thể phát thời điểm xuất bệnh tim thiếu máu cục ngày, có ý nghĩa bệnh nhân bị co thắt ĐMV (Hội chứng Prinzmetal) bệnh tim thiếu máu cục thầm lặng (không có đau thắt ngực) Trong co thắt mạch vành thấy hình ảnh đoạn ST chênh lên Ngoài thấy đợc số rối loạn nhịp tim khác Bảng 2-3 Chỉ định chụp ĐMV theo AHA/ACC Nhóm I: Có định thống ã Không khống chế đợc triệu chứng với điều trị nội khoa tối u ã Bệnh nhân có nguy cao làm NPGS (bảng 2-2) ã Có chứng rối loạn chức thất trái từ mức độ vừa ã Chuẩn bị cho phẫu thuật mạch máu lớn ã Nghề nghiệp lối sống có nguy bất thờng Nhóm II: (Thờng có định, nhng cần cân nhắc) ã Bệnh nhân trẻ tuổi có chứng bệnh tim thiếu máu cục NPGS có tiền sử NMCT ã Bằng chứng thiếu máu tim nặng NPGS Nhóm III: (Thờng định) ã Bệnh nhân đau thắt ngùc møc ®é nhĐ (CCS I, II) vỊ triƯu chøng, rối loạn chức thất trái nguy cao NPGS E Chụp động mạch vành: phơng pháp quan trọng giúp chẩn đoán xác định có hẹp ĐMV hay không mức độ nh vị trí hẹp nhánh ĐMV Chỉ định chụp ĐMV: Nhìn chung định chụp ĐMV bệnh nhân suy vành nhằm mục đích can thiệp Vì thăm dò chảy máu 23 tốn nên việc định cần cân nhắc đến lợi ích thực cho bệnh nhân Hội Tim mạch Hoa kỳ Trờng môn Tim mạch Hoa kỳ (AHA/ACC) đà có khuyến cáo định chụp ĐMV bệnh nhân suy vành nh bảng 2-3 III Điều trị A Mục đích: Ngăn ngừa nguy tử vong biến chứng, cải thiện chất lợng sống Hình 2-2 Tiến triển mảng xơ vữa ĐMV B Lựa chọn phơng pháp Có phơng pháp điều trị: Thuốc, can thiệp ĐMV, mổ làm cầu nối chủ vành Thêm vào đó, cần phải điều chỉnh yếu tố nguy cho ngời bệnh Việc định phụ thuộc vào tình trạng bệnh nên bắt đầu nh trì điều trị nội khoa Trong trờng hợp điều trị nội khoa thất bại bệnh nhân có nguy cao thăm dò cần có định chụp ĐMV can thiệp kịp thời C Điều trị nội khoa Các thuốc chống ngng kết tiểu cầu: a Aspirin: Làm giảm tỷ lệ tử vong nhồi máu tim tíi 33% (SAPAT) LiỊu dïng tõ 75 - 325 mg/ngày b Nếu dị ứng dung nạp với Aspirin: 24 ã Ticlopidine (Ticlid): viên 250mg, dùng viên/ngày Tác dụng phụ gặp hạ bạch cầu máu (3-5%), hạ tiểu cầu Cần phải theo dõi công thức máu dùng ã Clopidogrel (Plavix): Viên 75mg, hiệu cao tác dụng phụ Ticlid, liều 75mg/ngày c Trong trờng hợp có định chụp ĐMV mà có can thiệp đặt stent cần dùng phối hợp hai loại thuốc với Aspirin dùng cho bệnh nhân trớc ngày can thiệp Sau can thiệp ĐMV thuốc Aspirin phải đợc dùng thêm tháng, sau cần dùng Aspirin Tuy nhiên, nghiên cứu gần cho thấy dùng thêm Plavix kéo dài thêm tháng cho lợi ích rõ rệt h¬n d Thc øc chÕ thơ thĨ GP IIb/IIIa: ChØ có dạng tiêm đợc chứng minh cải thiện tốt tỷ lệ sống biến chứng bệnh nhân đợc nong động mạch vành đặt Stent Hình 2-3 Cơ chế tác dụng thuốc chống ngng tập tiểu cầu 25 Điều chỉnh rối loạn Lipid máu: Đợc chứng minh có khả phòng ngừa tiên phát lẫn thứ phát bệnh ĐMV a Chỉ định: ã Bệnh nhân có rối loạn lipid máu mà có tiền sử đau thắt ngực NMCT ã Bệnh nhân sau làm cầu nối ĐMV b Các nhóm thuốc: ã øc chÕ men HMG-CoA: Simvastatin (Zocor), Atorvastatin (Lipitor), Fluvastatin (Lescol) thuốc đợc chứng minh tốt ngăn ngừa bệnh động mạch vành Thử nghiệm 4S với Simvastatin cho thấy giảm rõ rệt nguy bệnh ĐMV bệnh nhân đợc dùng thuốc so với nhóm chøng • DÉn xuÊt Fibrat: nh Gemfibrozil (Lopid), Fenofibrat (Lipanthyl),Benzafibrat (Banzalip) ã Nicotinic acid (Niacin) ã Các loại Resins gắn acid mËt: Colestipol, Cholestyramine C¸c dÉn xuÊt Nitrates: a Cơ chế: ã Làm giảm nhu cầu ôxy tim gây giÃn mạch làm giảm tiền gánh phần hậu gánh thất trái ã Có thể làm tăng dòng máu ĐMV làm giảm áp lực cuối tâm trơng thất trái làm giÃn ĐMV ã Ngoài có phần tác dụng ức chế ngng kết tiểu cầu b Lựa chọn thuốc: (Bảng 2-4) c Tác dụng phụ: ã Đau đầu: Do giÃn mạch nÃo, giảm bớt liều có triệu chứng ã Có thể gặp bừng mặt, chóng mặt, hạ HA 26 ã Cẩn thận uống với thuốc giÃn mạch khác Chống định dùng với Sildenafil (Viagra) ã Chú ý thờng có quen thuốc dùng Nitrates liên tục kéo dài, cần dùng ngắt quÃng (không nên dùng liên tục) Bảng 2-4 Các loại Nitrates Tên thuốc Đờng dùng Liều Số lần/ngày Nitroglycerin Viên ngậm 0,15-0,6 mg Theo nhu cầu (Glycerin dới lỡi trinitrate Dạng xịt 0,4 mg Theo nhu cầu Nitrobid, Viên giải 2,5 - 9,0 mg Mỗi 6-12 Nitrostat, phãng chËm Nitrodur, Mì b«i 1,25 – cm Mỗi 4-8 Natispray, Miếng dán 2,5 - 15 mg Mỗi 24 Nitromit ) Dạng tiêm 5-400àg/phút Truyền liên trun TM tơc Isosorbide Viªn ngËm 2,5 - 10 mg Mỗi - dinitrate dới lỡi (Isosorbid, Viên nhai - 10 mg Mỗi - Lenitral, Viên uống 10 - 40 mg Mỗi Sorbitrate) Viên chậm 40 80 mg Mỗi - 12 giê Isosorbid - 5- Viªn ngËm 10 - 40 mg Mỗi 12 mononitrate dới lỡi (Imdur, Ismo) Viên chậm 60 mg Mỗi 24 Erythrityl tetranitrate (Cardilate) Viên ngËm Viªn uèng - 10 mg 10 mg Theo nhu cầu Mỗi Các thuốc chẹn giao cảm: a Cơ chế: ã Chẹn giao cảm làm giảm nhịp tim, giảm sức co tim làm giảm nhu cầu ôxy tim Nó làm giảm sức căng lên thành 27 thất trái nên làm dòng máu từ thợng tâm mạc tới đến nội tâm mạc nhiều ã Riêng thuốc có chẹn giao cảm gây co mạch vành, nên không dùng bệnh nhân có co thắt ĐMV ã Thuốc chẹn giao cảm đợc sử dụng nh thuốc hàng đầu điều trị suy vành (nếu chống định) Nó đà đợc chứng minh làm giảm tỷ lệ tử vong nhồi máu tim bệnh nhân đau thắt ngực ổn định b Chống định: ã Bệnh phổi mạn tính tắc nghẽn ã Nhịp chậm, bloc nhĩ-thất ã Suy tim nặng ã Bệnh mạch máu ngoại vi ã Đái tháo đờng, rối loạn mỡ máu chống định tơng đối c Các loại thuốc: ã Chọn lọc (a) Metoprolol (Betaloc): 50 - 200 mg/ ngµy (b) Atenolol (Tenormin): 25 - 200 mg/ngµy (c) Acebutolol (Sectral): 200 - 600 mg (d) Betaxolol: 20 - 40 mg/ngày ã Không chọn lọc (chẹn 2) (a) Propranolol (Inderal): 40 - 320 mg/ ngày (b) Nadolol, Timolol, Pindolol ã Chẹn : Labetalol, Carvedilol Các thuốc chẹn dòng canxi: a Cơ chế: Chẹn dòng canxi vào tế bào trơn mạch máu, vào tế bào tim nên làm giÃn mạch, giảm sức co bóp tim b Các nhóm thuốc: ã Dihydropyridines: (Nifedipin, Amlordipine, Felodipine, Isradipine); tác dụng lên ĐMV Nifedipin vµ Amlordipine cã thĨ dïng 28 mét sè trờng hợp, đặc biệt có THA có yếu tố co thắt kèm theo ã Benzothiazepines: Diltiazem (Tildiem) 30-90 mg x lần/ngày Không dùng bệnh nhân có giảm chức co bóp thất trái, nhịp chậm ã Phenylalkylamine: Verapamil (Isoptine): 120 - 240 mg x lần/ngày Có thể làm giảm chức co bóp thất trái làm chậm nhịp tim Không dùng thuốc bệnh nhân suy tim c Tác dụng phụ: ã Hạ huyết áp, bừng mặt, chóng mặt, đau đầu ã Gây giảm sức co bóp tim, nhịp chậm, nên thuốc đợc coi chống định bệnh nhân có suy tim nhịp chậm ức chế men chuyển: Chỉ nên dùng bệnh nhân đau thắt ngực ổn định sau NMCT có rối loạn chức thất trái bệnh nhân có THA kèm theo Nên khởi đầu liều thấp để tránh tụt huyết áp suy thận Điều trị Hormon thay thế: a phụ nữ mạn kinh có giảm Estrogen rối loạn Lipid máu làm tăng nguy bệnh mạch vành THA Có nhiều nghiên cứu đà chứng minh vai trò điều trị thay hormon bệnh nhân nữ mÃn kinh làm giảm nguy mắc bệnh THA ĐMV b Hiện thêng dïng lµ Estrogen, liỊu 0,625 mg /ngµy, ng 25 ngày liên tục, nghỉ ngày Các thuốc chống gốc ôxy tự do: Vitamin E 400 800 đơn vị/ngày làm giảm số biến cố bệnh tim mạch Tuy nhiên nghiên cứu cha thống nhÊt vỊ lỵi Ých thùc sù cđa nã bƯnh ĐMV 29 D Điều trị can thiệp động mạch vành (Nong ĐMV bóng, đặt Stent dùng thiết bị khác) So sánh với dùng thuốc điều trị: làm giảm triệu chứng giảm tỷ lệ tử vong ®¸ng kĨ (c¸c thư nghiƯm ACME, MASS, RITA - 2) So sánh với phẫu thuật làm cầu nối: Nếu bệnh nhân có bệnh tổn thơng động mạch vành, lợi ích vợt trội can thiệp ĐMV không cần phải bàn cÃi Tuy nhiên bệnh nhân bị tổn thơng nhiều động mạch vành, trớc thờng định cho phẫu thuật, nhng số nghiên cứu cho thấy kết tơng tự nh mổ làm cầu nối (Thử nghiệm BARI) Riêng bệnh nhân có kèm theo tiểu đờng mổ làm cầu nối ĐMV tỏ u Chỉ định: (Xem định chụp động mạch vành) Ngoài ra, chụp ĐMV thấy tổn thơng khu trú, thân chung, bệnh ĐMV, chức thất trái tốt nên u tiên cho can thiệp ĐMV Các phơng pháp điều trị can thiệp động mạch vành bao gồm: nong động mạch vành bóng, đặt Stent ĐMV, bào gọt mảng xơ vữa có định hớng (Directional Coronary Angioplasty), khoan mảng xơ vữa (Rotablator) Sự lựa chọn phơng pháp tuỳ thuộc vào tổn thơng chụp ĐMV, trình độ, kinh nghiệm thầy thuốc nh khả trang thiết bị Hiện nay, với phát triển mạnh mẽ khoa học kỹ thuật cho đời dụng cụ tiên tiến việc dùng thuốc (vÝ dơ thc øc chÕ thơ thĨ IIb/IIIa) phèi hỵp với can thiệp ĐMV đà cho tỷ lệ thành công cđa can thiƯp rÊt cao víi rÊt Ýt biÕn chøng Một vấn đề quan trọng can thiệp ĐMV phải dùng phối hợp thuốc điều trị nội khoa tốt, vai trò thuốc chống ngng kết tiểu cầu quan trọng để ngăn ngừa biến chứng tắc 30 mạch vành cấp Nếu có đặt Stent nên dùng phối hợp Aspirin với Ticlopidin (hoặc Clopidogrel) trớc ngày, sau kéo dài thêm Clopidogrel (Plavix) Ticlopidine (Ticlid) khoảng tuần dừng, Aspirin kéo dài mÃi Tuy nhiên, nghiên cứu gần cho thấy dùng phối hợp Plavix Aspirin kéo dài thêm tháng cho lợi ích rõ rệt Trong lúc can thiệp cần dùng Heparin, kết can thiệp tốt, không cần dùng tiếp Heparin C¸c thc míi øc chÕ thơ thĨ GP IIb/IIIa nÕu đợc dùng phối hợp cho kết cao biến chứng Tuy nhiên giá loại thuốc đắt Vấn đề tái hẹp (restenosis) sau can thiệp nan giải Mặc dù Stent đà làm giảm đáng kể tỷ lệ tái hẹp so với nong động mạch vành đơn thuần, nhng tû lƯ t¸i hĐp sau th¸ng vÉn kh¸ cao (1020%) Ngời ta thử nghiệm nhiều biện pháp ngăn ngừa tái hẹp cho kết khả quan nh dùng phóng xạ chỗ (Brachial Therapy) kỹ thuật gen Gần thử nghiệm với loại stent có phủ thuốc kháng phân bào có nhiều kết khả quan việc chống tái hẹp Cho tới nay, hầu nh cha có loại thuốc uống ngăn tái hẹp tốt E Mổ làm cầu nối chủ - vành Chỉ định: Bệnh nhiều động mạch vành bị hẹp (vd Tổn thơng ĐMV), tổn thơng thân chung, tổn thơng phức tạp không phù hợp cho can thiệp mà đoạn xa tốt So sánh với điều trị nội khoa: Làm giảm triệu chứng cải thiện tỷ lệ tử vong đáng kể (Nghiên cứu CASS, ECSS, VACS) So víi can thiƯp §MV: Cho kÕt tơng tự với bệnh tổn thơng không nhiều ĐMV, với bệnh nhiều ĐMV có lợi ích hơn, nhng 31 bệnh ĐMV kèm theo tiểu đờng phẫu thuật làm cầu nối chủ-vành tỏ có lợi Kỹ thuật mổ làm cầu nối động mạch vành đà có nhiều tiến nh việc dùng đoạn động mạch quay, động mạch vú làm giảm nguy tắc cầu nối sau mổ so với dùng tĩnh mạch hiển theo cách truyền thống Hơn nữa, kỹ thuật xâm lấn nh mổ với tim đập (không phải dùng tim phổi máy) hứa hẹn kết tốt đẹp F §iỊu chØnh lèi sèng TËp thĨ dơc, vËn ®éng thể lực đặn Điều chỉnh chế độ ăn cho hợp lý Bỏ thuốc lá, phải thật cơng Các yếu tố tâm lý: Tránh căng thẳng thần kinh G Một số phơng pháp Tái tạo mạch xuyên tim LASER (Directional Myocardial Laser Revascularization): a Dùng tia Laser khoan nhiều lỗ nhỏ trực tiếp vào vùng tim từ lớp nội tâm mạc dới thợng tâm mạc Cơ chế tạo vi mạch nhỏ để máu từ buồng tim nuôi trực tiếp đợc tim vµ sau mét thêi gian sÏ xt hiƯn hƯ thống vi tuần hoàn để tới máu cho tim b Cã thĨ thùc hiƯn kü tht nµy mổ tim qua đờng ống thông tim c Kỹ thuật đợc định việc lựa chon phơng pháp điều trị khác gặp bế tắc (ví dụ bệnh nhiều ĐMV mà tổn thơng phức tạp không can thiệp đợc đoạn xa không phù hợp cho làm cầu nối) Gene liệu pháp: giai đoạn nghiên cứu với hy vọng dùng gene để biến đổi cải tạo hệ tuần hoàn vành hệ tuần hoàn bàng hệ tân tạo 32 Tài liệu tham kh¶o 10 11 12 13 14 15 16 Alderman EL, Bourassa MG, Cohen LS, et al Ten-year follow-up of survival and myocardial infarction in the randomized coronary artery surgery study Circulation 1990;52:1629-1646 Armstrong PW Stable ischemic syndromes In: Topol EJ, ed Textbook of cardiovascular medicine Philadelphia: LippincottRaven, 1998:333-365 CAPRIE Steering Committee A randomized, blinded trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischemic events (CAPRIE) Lancet 1996;345:1329-1339 Diaz MN, Frei B, Vita JA, Keaney JF Jr Mechanism of disease: antioxidants and atherosclerotic heart disease N Engl J Med 1997;337:408-4166 Ferrari R Major differences among the three classes of calcium antagonists Eur Heart J 1997;18:A56-A7O Furberg CD, Psaty BM, Meyer JV Nifedipine: dose related increase in mortality in patients with coronary heart disease Circulation 1995;92: 1326-1331 Gersh BJ, Braunwaid E, Rutheiford JD Chronic coronary artery disease In: Braunwald E, ed Heart disease: a textbook o[cardiovascular medicine, 5th ed Philadelphia: WB Saunders, 1997:1289-1366 Guidelines and management of stable angina pectoris: recommendations of the Task Force of the European Society of Cardiology Eur Heart J 1997;18:394-413 Juul-Moller S, Edvardsson N, Jahnmatz B, et al Double blind trial of aspirin in primary prevention of myocardial infarction in patients with stable chronic angina pectoris Lancet 1992;114:1421-1425 Kapadia SR Stable angina In: Marso SP, Griffin BP, Topol EJ, eds Manual of Cardiovascular Medicine Philadelphia: Lippincott-Raven, 2000 Mark DB, Nelson CL, Califf RM, et al Continuing evolution of therapy for coronary artery disease Circulation 1994;59:2015-2125 Mark DB, Shaw L, Harrell FE, et al Prognostic value of a treadmill exercise score in outpatients with suspected coronary artery disease N Engl J Med 1991;325:S4-S53 Parker JD, Parker JO Drug therapy: nitrate therapy for stable angina pectoris N Engl J Med 1995;335:520-531 Solomon AJ, Gersh BJ Management of chronic stable angina: medical therapy, percutaneous transluminal coronary angioplasty, and coronary artery bypass graft surgery, lessons from randomized trials Ann Intern Med 1998;125:216223 The Bypass Angioplasty Revascularization (BARI) Investigators Comparison of coronary bypass surgery with angioplasty in patients with multivessel disease N Engl J Med 1996;335:217-225 The Scandinavian Simvastatin Survival Study Group Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: The Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S) Lancet 1994;344:1383-1389 33 ... Philadelphia: Lippincott-Raven, 2000 Mark DB, Nelson CL, Califf RM, et al Continuing evolution of therapy for coronary artery disease Circulation 1994;59:2015-2125 Mark DB, Shaw L, Harrell FE,... Ten-year follow-up of survival and myocardial infarction in the randomized coronary artery surgery study Circulation 1990;52:1629-1646 Armstrong PW Stable ischemic syndromes In: Topol EJ, ed Textbook... AJ, Gersh BJ Management of chronic stable angina: medical therapy, percutaneous transluminal coronary angioplasty, and coronary artery bypass graft surgery, lessons from randomized trials Ann