Dau that nguc on dinh.doc

Chia sẻ kiến thức về đau thắt ngực ổn định. Đau thắt ngực ổn định (Bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính)William Heberden là ngời đầu tiên mô tả thuật ngữ đau thắt ngực từ hơn 220 năm nay. Cho đến bây giờ, đây là loại bệnh khá thờng gặp ở các nớc phát triển và có xu hớng gia tăng rất mạnh ở các nớc đang phát triển. Theo ớc tính hiện ở Mỹ có khoảng gần 7 triệu ngời bị đau thắt ngực và hàng năm có thêm khoảng 350 000 ngời bị đau thắt ngực mới. Đau thắt ngực ổn định còn đợc gọi là Bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ mạn tính hoặc Suy vành. Cơn đau thắt ngực là triệu chứng thờng có trong hai tình trạng của bệnh tim thiếu máu cục bộ, đó là: đau thắt ngực ổn định và đau thắt ngực không ổn định.A. Đau thắt ngực ổn định là tình trạng không có những diễn biến nặng lên bất ổn của cơn đau thắt ngực trong vòng vài tuần gần đây. Với đau thắt ngực ổn định thì tình trạng lâm sàng thờng ổn định, cơn đau thắt ngực ngắn, xảy ra khi gắng sức, đỡ khi nghỉ và đáp ứng tốt với Nitrates. Đau thắt ngực ổn định thờng liên quan đến sự ổn định của mảng xơ vữa.B. Đau thắt ngực không ổn định là tình trạng bất ổn về lâm sàng, cơn đau thắt ngực xuất hiện nhiều và dài hơn, xảy ra cả khi bệnh nhân nghỉ ngơi và cơn đau ít đáp ứng với các Nitrates. Cơn đau này thờng liên quan đến tình trạng bất ổn của mảng xơ vữa động mạch vành.I. Triệu chứng lâm sàngChú ý khai thác kỹ bệnh sử, đánh giá đủ các yếu tố nguy cơ.A. Triệu chứng cơ năng 1. Cơn đau thắt ngực điển hình:17a. Vị trí: Thờng ở sau xơng ức và là một vùng (chứ không phải một điểm), đau có thể lan lên cổ, vai, tay, hàm, thợng vị, sau lng. Hay gặp hơn cả là h-ớng lan lên vai trái rồi lan xuống mặt trong tay trái, có khi xuống tận các ngón tay 4, 5.b. Hoàn cảnh xuất hiện: Thờng xuất hiện khi gắng sức, xúc cảm mạnh, gặp lạnh, sau bữa ăn nhiều hoặc hút thuốc lá. Một số trờng hợp cơn đau thắt ngực có thể xuất hiện về đêm, khi thay đổi t thế, hoặc khi kèm cơn nhịp nhanh.c. Mức độ đau và các triệu chứng kèm theo: Hầu hết các bệnh nhân mô tả cơn đau thắt ngực nhthắt lại, nghẹt, rát, bị đè nặng trớc ngực và đôi khi cảm giác buốt giá. Một số bệnh nhân có khó thở, mệt lả, đau đầu, buồn nôn, vã mồ hôi .d. Thời gian cơn đau: Thờng khoảng vài phút, có thể dài hơn nhng không quá 30 phút. Những cơn đau xảy ra do xúc cảm thờng kéo dài hơn là đau do gắng sức. Những cơn đau mà chỉ kéo dài dới 1 phút thì nên tìm nguyên nhân khác ngoài tim.2. Phân loại đau thắt ngực ổn định: Cho đến nay cách phân loại mức độ đau thắt ngực theo Hiệp hội Tim mạch Canada (Canadian Cardiovascular Society -CCS) là đợc ứng dụng rộng rãi nhất và rất thực tế.B. Khám lâm sàng: Khám thực thể ít đặc hiệu nhng rất quan trọng, có thể phát hiện các yếu tố nguy cơ hoặc những ảnh hởng đến tim.1. Các yếu tố nguy cơ cao của bệnh động mạch vành có thể phát hiện thấy là: Tăng huyết áp, mảng Xantheplasma, biến đổi đáy mắt, các bằng chứng của bệnh động mạch ngoại vi.2. Trong cơn đau thắt ngực có thể nghe thấy tiếng T3, T4; tiếng ran ở phổi . Ngoài ra ít có triệu chứng thực thể nào là đặc hiệu.183. Khám lâm sàng giúp chẩn đoán phân biệt các nguyên nhân khác gây đau thắt ngực nh: Hẹp động mạch chủ, bệnh cơ tim phì đại, bệnh màng ngoài tim, viêm khớp ức sờn .Bảng 2-1. Phân độ đau thắt ngực theo CCS.Độ Đặc diểm Chú thíchINhững hoạt động thể lực bình thờng không gây đau thắt ngực.Đau thắt ngực chỉ xuất hiện khi hoạt động thể lực rất mạnh.IIHạn chế nhẹ hoạt động thể lực bình thờng.Đau thắt ngực xuất hiện khi leo cao >1 tầng gác thông thờng bằng cầu thang hoặc đi bộ dài hơn 2 dãy nhà.IIIHạn chế đáng kể hoạt động thể lực thông th-ờng.Đau thắt ngực khi đi bộ dài từ 1-2 dãy nhà hoặc leo cao 1 tầng gác.IVCác hoạt động thể lực bình thờng đều gây đau thắt ngực.Đau thắt ngực khi làm việc nhẹ, khi gắng sức nhẹ.II. Các xét nghiệm chẩn đoánHình 2-1. Các xét nghiệm chẩn đoán đau thắt ngực.19A. Điện tâm đồ lúc nghỉ: là một thăm dò sàng lọc trong bệnh mạch vành.1. Có tới > 60% số bệnh nhân đau thắt ngực ổn định có điện tâm đồ (ĐTĐ) bình thờng. Một số bệnh nhân có sóng Q (chứng tỏ có NMCT cũ), một số khác có ST chênh xuống, cứng, thẳng đuỗn. ĐTĐ còn giúp phát hiện các tổn thơng khác nh phì đại thất trái, bloc nhánh, hội chứng tiền kích thích .2. ĐTĐ trong cơn đau có thể thấy sự thay đổi sóng T và đoạn ST (ST chênh xuống, sóng T âm). Tuy nhiên nếu ĐTĐ bình thờng cũng không thể loại trừ đợc chẩn đoán có bệnh tim thiếu máu cục bộ.B. Nghiệm pháp gắng sức (NPGS): Rất quan trọng trong đau thắt ngực ổn định, giúp cho chẩn đoán xác định, tiên lợng cũng nh điều trị.1. NPGS sẽ gây ra tình trạng thiếu máu cơ tim cục bộ hoặc làm giãn ĐMV và đợc theo dõi liên tục bằng một phơng tiện nào đó nh ĐTĐ gắng sức hay siêu âm tim gắng sức. Độ nhạy và độ đặc hiệu của từng phơng pháp gắng sức là có sự khác nhau.2. Phơng pháp gây thiếu máu cơ tim cục bộ:a. Gắng sức thể lực: Cơ chế: Làm tăng nhu cầu ôxy cơ tim, làm cơ tim tăng co bóp, tăng tiền gánh và hậu gánh. Việc tăng nhu cầu ôxy cơ tim sẽ dẫn đến tăng nhịp tim và ảnh hởng đến huyết áp. Dựa vào sự tăng nhịp tim này để xác định khả năng gắng sức của bệnh nhân. Mặt khác, khi nhịp tim tăng lên sẽ làm cho nhu cầu tiêu thụ ôxy cơ tim tăng lên và lúc đó sẽ xuất hiện những biến đổi trên ĐTĐ hoặc các hình ảnh khác mà khi nghỉ có thể sẽ không thấy. 20 Gắng sức thể lực giúp dự đoán khả năng hoạt động thể lực của bệnh nhân và giai đoạn gây ra thiếu máu cơ tim. Tuy nhiên gắng sức thể lực không thể thực hiện đợc ở những bệnh nhân có chứng đi cách hồi, bệnh phổi nặng, bệnh khớp, hoặc những dị tật, những bệnh có ảnh hởng đến khả năng thực hiện gắng sức của bệnh nhân.b. Dùng một số thuốc làm giãn ĐMV: nh Adenosin và Dipyridamole. Cơ chế: Adenosin làm giãn các vi mạch của hệ thống mạch vành, do đó nếu có hẹp một nhánh ĐMV thì các nhánh còn lại giãn ra lấy hết máu ở nhánh đó gây ra hiện tợng thiếu máu cơ tim tơng ứng với nhánh ĐMV bị hẹp (hiện tợng ăn cắp máu). Dipyridamole cũng có cơ chế giống nh Adenosin nhng xuất hiện tác dụng chậm hơn và kéo dài hơn. Các thuốc này thờng dùng cho phơng pháp chẩn đoán tới máu cơ tim bằng phóng xạ.c. Dùng các thuốc làm tăng co bóp cơ tim và tăng nhịp tim (Dobutamine và Arbutamine) Cơ chế: Là các thuốc kích thích 1 giao cảm, làm tăng co bóp cơ tim, làm tăng nhu cầu ôxy của cơ tim. Các thuốc này thờng dùng khi làm siêu âm gắng sức.3. Các phơng pháp gắng sức:a. Điện tâm đồ gắng sức: Đánh giá đợc những bệnh nhân có nguy cơ cao về bệnh mạch vành. Những dữ liệu trong bảng sau sẽ giúp chúng ta có thể dự đoán đợc những bệnh nhân có nguy cơ cao bị bệnh ĐMV khi làm ĐTĐ gắng sức. 21 Dự đoán mức độ hoạt động thể lực an toàn cho bệnh nhân (nhất là sau NMCT). Tuy nhiên, ĐTĐ gắng sức ít có giá trị ở những bệnh nhân mà ĐTĐ cơ bản đã có những bất thờng nh dày thất trái, đang có đặt máy tạo nhịp, bloc nhánh trái, rối loạn dẫn truyền . ĐTĐ gắng sức cũng không dự đoán đợc mức độ hẹp ĐMV và không định vị chính xác đợc vùng cơ tim thiếu máu.Bảng 2-2. Những dữ kiện giúp dự đoán nguy cơ cao bị bệnh mạch vành trên điện tâm đồ gắng sức. Không đủ khả năng chạy 6 phút theo phác đồ Bruce. Nghiệm pháp dơng tính sớm ( 3 phút). Kết quả gắng sức dơng tính mạnh (ST chênh xuống 2 phút). ST chênh xuống 3 phút sau khi đã ngừng gắng sức. ST chênh xuống kiểu dốc xuống (down-sloping). Thiếu máu cơ tim xuất hiện ở mức nhịp tim còn tơng đối thấp ( 120 ck/phút). Huyết áp không tăng hoặc tụt đi. Xuất hiện nhịp nhanh thất ở mức nhịp tim 120 chu kỳ/phút.b. Siêu âm tim gắng sức: Là thăm dò có giá trị, đơn giản và có thể cho phép dự đoán vùng cơ tim thiếu máu và vị trí ĐMV tơng ứng bị tổn thơng. Siêu âm gắng sức có thể làm với gắng sức thể lực (xe đạp nằm) hoặc thuốc (Dobutamine). Tuy nhiên, kết quả của thăm dò này còn phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của ngời làm siêu âm và đôi khi khó khăn nếu hình ảnh mờ (Bệnh nhân béo, bệnh phổi .)c. Phơng pháp phóng xạ đo tới máu cơ tim: Th-ờng dùng Thalium201 hoặc Technectium99m. Có độ nhạy, độ đặc hiệu cao, đo đợc từng vùng tới máu cơ tim song độ nhạy, độ đặc hiệu bị giảm ở những bệnh nhân béo phì, bệnh hẹp cả 3 nhánh ĐMV, bloc nhánh trái, nữ giới .22C. Siêu âm tim thờng quy1. Tìm những rối loạn vận động vùng (nếu có).2. Giúp đánh giá chức năng tim, bệnh kèm theo (van tim, màng tim, cơ tim .).D. Holter điện tim: Có thể phát hiện những thời điểm xuất hiện bệnh tim thiếu máu cục bộ trong ngày, rất có ý nghĩa ở những bệnh nhân bị co thắt ĐMV (Hội chứng Prinzmetal) hoặc bệnh tim thiếu máu cục bộ thầm lặng (không có đau thắt ngực). Trong cơn co thắt mạch vành có thể thấy hình ảnh đoạn ST chênh lên. Ngoài ra có thể thấy đợc một số các rối loạn nhịp tim khác. Bảng 2-3. Chỉ định chụp ĐMV theo AHA/ACC.Nhóm I: Có chỉ định thống nhất Không khống chế đợc triệu chứng với điều trị nội khoa tối u. Bệnh nhân có nguy cơ cao khi làm NPGS (bảng 2-2). Có bằng chứng của rối loạn chức năng thất trái từ mức độ vừa. Chuẩn bị cho phẫu thuật mạch máu lớn. Nghề nghiệp hoặc lối sống có những nguy cơ bất th-ờng.Nhóm II: (Thờng có chỉ định, nhng cần cân nhắc) Bệnh nhân trẻ tuổi có bằng chứng của bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ trên NPGS hoặc có tiền sử NMCT. Bằng chứng của thiếu máu cơ tim nặng trên NPGS.Nhóm III: (Thờng không có chỉ định) Bệnh nhân đau thắt ngực mức độ nhẹ (CCS I, II) về triệu chứng, không có rối loạn chức năng thất trái và không có nguy cơ cao trên NPGS.E. Chụp động mạch vành: là phơng pháp quan trọng giúp chẩn đoán xác định có hẹp ĐMV hay không và mức độ cũng nh vị trí hẹp của từng nhánh ĐMV.1. Chỉ định chụp ĐMV: Nhìn chung chỉ định chụp ĐMV ở bệnh nhân suy vành là nhằm mục đích can thiệp nếu có thể. Vì đây là một thăm dò chảy máu và 23khá tốn kém nên việc chỉ định cần cân nhắc đến lợi ích thực sự cho bệnh nhân. Hội Tim mạch Hoa kỳ và Trờng môn Tim mạch Hoa kỳ (AHA/ACC) đã có những khuyến cáo về chỉ định chụp ĐMV ở bệnh nhân suy vành nh trong bảng 2-3.III. Điều trịA. Mục đích: Ngăn ngừa nguy cơ tử vong và biến chứng, cải thiện chất lợng cuộc sống.Hình 2-2. Tiến triển của mảng xơ vữa ĐMV.B. Lựa chọn phơng pháp1. Có 3 phơng pháp điều trị: Thuốc, can thiệp ĐMV, mổ làm cầu nối chủ vành. Thêm vào đó, cần phải điều chỉnh các yếu tố nguy cơ cho ngời bệnh.2. Việc chỉ định phụ thuộc vào tình trạng bệnh và nên bắt đầu cũng nh duy trì bằng điều trị nội khoa. Trong trờng hợp điều trị nội khoa thất bại hoặc bệnh nhân có nguy cơ cao trên các thăm dò thì cần có chỉ định chụp ĐMV và can thiệp kịp thời.C. Điều trị nội khoa1. Các thuốc chống ngng kết tiểu cầu:a. Aspirin: Làm giảm tỷ lệ tử vong và nhồi máu cơ tim tới 33% (SAPAT). Liều dùng từ 75 - 325 mg/ngày.b. Nếu dị ứng hoặc dung nạp kém với Aspirin:24 Ticlopidine (Ticlid): viên 250mg, dùng 2 viên/ngày. Tác dụng phụ có thể gặp là hạ bạch cầu máu (3-5%), hạ tiểu cầu. Cần phải theo dõi công thức máu khi dùng. Clopidogrel (Plavix): Viên 75mg, hiệu quả cao và ít tác dụng phụ hơn Ticlid, liều 75mg/ngày.c. Trong trờng hợp có chỉ định chụp ĐMV mà có can thiệp đặt stent thì cần dùng phối hợp giữa một trong hai loại thuốc này với Aspirin và dùng cho bệnh nhân ít nhất trớc 2 ngày can thiệp. Sau can thiệp ĐMV thuốc này cùng Aspirin phải đợc dùng thêm ít nhất 1 tháng, sau đó có thể chỉ cần dùng Aspirin. Tuy nhiên, những nghiên cứu gần đây cho thấy rằng dùng thêm Plavix kéo dài thêm 9 tháng càng cho lợi ích rõ rệt hơn.d. Thuốc ức chế thụ thể GP IIb/IIIa: Chỉ có dạng tiêm đợc chứng minh là cải thiện tốt tỷ lệ sống và ít biến chứng ở bệnh nhân đợc nong động mạch vành hoặc đặt Stent. Hình 2-3. Cơ chế tác dụng của các thuốc chống ngng tập tiểu cầu.252. Điều chỉnh rối loạn Lipid máu: Đợc chứng minh là có khả năng phòng ngừa cả tiên phát lẫn thứ phát bệnh ĐMV.a. Chỉ định: Bệnh nhân có rối loạn lipid máu mà có tiền sử đau thắt ngực hoặc NMCT. Bệnh nhân sau làm cầu nối ĐMV.b. Các nhóm thuốc: ức chế men HMG-CoA: Simvastatin (Zocor), Atorvastatin (Lipitor), Fluvastatin (Lescol) . là những thuốc đợc chứng minh là rất tốt trong ngăn ngừa bệnh động mạch vành. Thử nghiệm 4S với Simvastatin cho thấy giảm rõ rệt nguy cơ bệnh ĐMV ở bệnh nhân đợc dùng thuốc so với nhóm chứng. Dẫn xuất Fibrat: nh Gemfibrozil (Lopid), Fenofibrat (Lipanthyl),Benzafibrat (Banzalip). Nicotinic acid (Niacin). Các loại Resins gắn acid mật: Colestipol, Cholestyramine.3. Các dẫn xuất Nitrates:a. Cơ chế: Làm giảm nhu cầu ôxy cơ tim do gây giãn mạch làm giảm tiền gánh và một phần hậu gánh của thất trái. Có thể làm tăng dòng máu của ĐMV do làm giảm áp lực cuối tâm trơng của thất trái và làm giãn ĐMV. Ngoài ra còn có một phần tác dụng ức chế ng-ng kết tiểu cầu.b. Lựa chọn thuốc: (Bảng 2-4).c. Tác dụng phụ: Đau đầu: Do giãn mạch não, có thể giảm bớt liều khi có triệu chứng này. Có thể gặp bừng mặt, chóng mặt, hạ HA.26[...]... phải ở thân chung, không phải bệnh cả 3 ĐMV, chức năng thất trái còn tốt thì nên u tiên cho can thiệp ĐMV.3. Các phơng pháp trong điều trị can thiệp động mạch vành bao gồm: nong động mạch vành bằng bóng, đặt Stent trong ĐMV, bào gọt mảng xơ vữa có định hớng (Directional Coronary Angioplasty), khoan mảng xơ vữa (Rotablator) Sự lựa chọn các phơng pháp này tuỳ thuộc vào tổn thơng khi chụp ĐMV, trình... phải thật cơng quyết.4. Các yếu tố tâm lý: Tránh căng thẳng thần kinh G. Một số phơng pháp mới1. Tái tạo mạch xuyên cơ tim bằng LASER (Directional Myocardial Laser Revascularization): a. Dùng tia Laser khoan nhiều lỗ nhỏ trực tiếp vào các vùng cơ tim từ trong lớp nội tâm mạc cho đến dới thợng tâm mạc. Cơ chế là tạo ra các vi mạch nhỏ để máu từ buồng tim có thể nuôi trực tiếp đợc cơ tim và sau... tơcIsosorbidedinitrate(Isosorbid, Lenitral,Sorbitrate)Viªn ngËm díi lìiViªn nhaiViªn ng Viªn chËm2,5 - 10 mg5 - 10 mg10 - 40 mg40 80 mgMỗi 2 - 3 giờMỗi 2 - 3 giờMỗi 6 giờMỗi 8 - 12 giờIsosorbid - 5-mononitrate(Imdur, Ismo)Viên ngậm dới lỡiViên chậm10 - 40 mg60 mgMỗi 12 giờMỗi 24 giờErythrityltetranitrate(Cardilate)Viên ngậmViên uống5 - 10 mg10 mgTheo nhu cầuMỗi 8 giờ4. Các thuốc chẹn... thuốc điều trị nội khoa tốt, trong đó vai trò của các thuốc chống ngng kết tiểu cầu là rất quan trọng để ngăn ngừa biến chứng tắc 30 thất trái nên làm dòng máu từ thợng tâm mạc tới đến nội tâm mạc nhiều hơn.ã Riêng các thuốc có chẹn 2 giao cảm có thể gây co mạch vành, nên không dùng ở bệnh nhân có co thắt ĐMV.ã Thuốc chẹn giao cảm đợc sử dụng nh thuốc hàng đầu trong điều trị suy vành (nếu không... Amlordipine, Felodipine, Isradipine); ít tác dụng lên ĐMV. Nifedipin vµ Amlordipine cã thĨ dïng trong 28 bệnh ĐMV kèm theo tiểu đờng thì phẫu thuật làm cầu nối chủ-vành tỏ ra có lợi hơn.3. Kỹ thuật mổ làm cầu nối động mạch vành hiện nay đà có nhiều tiến bộ nh việc dùng các đoạn động mạch quay, động mạch vú trong làm giảm nguy cơ tắc cầu nối sau mổ so với dùng tĩnh mạch hiển theo cách truyền thống.... giảm sức co cơ tim và làm giảm nhu cầu ôxy cơ tim. Nó cũng làm giảm sức căng lên thành 27 D. Điều trị can thiệp động mạch vành(Nong ĐMV bằng bóng, đặt Stent hoặc dùng các thiết bị khác).1. So sánh với dùng thuốc điều trị: làm giảm triệu chứng và giảm tỷ lệ tử vong đáng kể (các thử nghiƯm ACME, MASS, RITA - 2). So s¸nh víi phÉu thuật làm cầu nối: Nếu ở những bệnh nhân có bệnh tổn th-ơng 1... thể thực hiện kỹ thuật này khi mổ tim hoặc qua đờng ống thông tim.c. Kỹ thuật này đợc chỉ định khi việc lựa chon các phơng pháp điều trị khác gặp bế tắc (ví dụ bệnh nhiều ĐMV mà tổn thơng phức tạp không can thiệp đợc và đoạn xa không phù hợp cho làm cầu nối).2. Gene liệu pháp: vẫn còn trong giai đoạn nghiên cứu với hy vọng dùng gene để biến đổi cải tạo hệ tuần hoàn vành bằng các hệ tuần hoàn... rệt hơn. Trong lúc can thiệp thì cần dùng Heparin, nếu kết quả can thiệp tốt, không cần dïng tiÕp Heparin. C¸c thc míi øc chÕ thơ thĨ GP IIb/IIIa nếu đợc dùng phối hợp sẽ cho kết quả cao hơn và ít biến chứng. Tuy nhiên giá các loại thuốc này khá đắt.5. Vấn đề tái hẹp (restenosis) sau khi can thiệp cũng rất nan giải. Mặc dù Stent đà làm giảm đáng kể tỷ lệ tái hẹp nếu so với chỉ nong động mạch... kết quả khả quan trong việc chống tái hẹp. Cho tới nay, hầu nh cha có loại thuốc uống nào có thể ngăn tái hẹp tốt. E. Mổ làm cầu nối chủ - vành1. Chỉ định: Bệnh nhiều động mạch vành bị hẹp (vd. Tổn thơng 3 ĐMV), tổn thơng thân chung, tổn thơng phức tạp không phù hợp cho can thiệp mà đoạn xa còn tốt 2. So sánh với điều trị nội khoa: Làm giảm triệu chứng và cải thiện tỷ lệ tử vong đáng kể (Nghiên... t-ơng tự với bệnh tổn thơng không nhiều ĐMV, với bệnh nhiều ĐMV thì có vẻ có lợi ích h¬n, nhng trong 31 a. Vị trí: Thờng ở sau xơng ức và là một vùng (chứ không phải một điểm), đau có thể lan lên cổ, vai, tay, hàm, thợng vị, sau lng. Hay gặp hơn cả là h-ớng lan lên vai trái rồi lan xuống mặt trong tay trái, có khi xuống tận các ngón tay 4, 5.b. Hoàn cảnh xuất hiện: Thờng xuất hiện khi gắng . trong điều trị can thiệp động mạch vành bao gồm: nong động mạch vành bằng bóng, đặt Stent trong ĐMV, bào gọt mảng xơ vữa có định hớng (Directional Coronary. Lippincott--Raven, 2000.11. Mark DB, Nelson CL, Califf RM, et al. Continuing evolution of therapy for coronary artery disease. Circulation 1994;59:2015-2125.12. Mark