CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMĐộc lập - Tự do - Hạnh phúc ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP LẠI GIẤY CHỨNG NHẬN HƯU TRÍ/TRỢ CẤP BHXH Kính gửi: Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Trị Bảo hiểm xã hội huyện Gio
Trang 1CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP LẠI GIẤY CHỨNG NHẬN HƯU TRÍ/TRỢ CẤP BHXH
Kính gửi: Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Trị
Bảo hiểm xã hội huyện Gio Linh
Tôi tên là:……… Nam/nữ………
Ngày tháng năm sinh:………
Nơi cư trú:………
Số hồ sơ hưu trí/trợ cấp BHXH:………
Chức vụ trước khi nghĩ việc:………
Cơ quan, đơn vị trước khi nghĩ việc:………
Lý do đề nghị cấp lại giấy chứng nhận hưu trí/trợ cấp BHXH:………
………
………
………
………
Đề nghị cơ quan Bảo hiểm xã hội xem xét cấp lại giấy chứng nhận hưu trí/trợ cấp BHXH cho tôi theo quy định./
Gio Linh, ngày… tháng… năm 20… Gio Linh, ngày… tháng… năm 20…
XÁC NHẬN CỦA UBND XÃ/THỊ TRẤN NGƯỜI LÀM ĐƠN