Bệnh án Vỡ Bàng Quang

Họ tên: Nguyễn Trần Hoàng Phụng MSSV : 115301043 Lớp : YDK37 Email:nthphung.ydk37@gmail.com SĐT: 0967176705 Lời phê Câu hỏi : Vỡ bàng quang, 3 hình ảnh học phổ biến: siêu âm, MSCT, UCR còn hình ảnh học nào đang áp dụng trên toàn thế giới. VỠ BÀNG QUANG I. ĐỊNH NGHĨA. Vỡ bàng quang là kết quả của một chấn thương vùng bụng dưới hoặc khung xương chậu. Những tổn thương này thường gặp do ngã trong nhà, chấn thương do công việc hay tai nạn giao thông. Hầu hết tổn thương bàng quang nghiêm trọng xảy ra khi bàng quang căng đầy nước tiểu. II. NHẮC LẠI GIẢI PHẪU - Bàng quang la một cơ quan rỗng nằm dưới phúc mạc chứa đựng và bài xuất nước tiểu, có kích thước, hình dạng và vị trí thay đổi theo tuổi và giới dung tích khoảng 250- 350ml. - Khi rỗng bàng quang nằm trong vùng trước phần chậu, sau xương mu, trước các tạng sinh dục, trực tràng , trên hoành chậu. khi căng bàng quang có hình cầu nằm trong ổ bụng. ở trẻ em bàng quang nằm trong ổ bụng. - Bàng quang có hình tứ diện, có 4 mặt, 1 đáy, 1 đỉnh. Hình bàng quang ở nữ 1. tử cung 2. mặt trên 3.đỉnh bàng quang 4. mặt dưới bên 5. niệu đạo 6.trực tràng 7. âm đạo Hình : Liên quan giữa bàng quang với các cơ quan xung quanh ở nam 1. Ruột non 2.Lỗ niệu quản 3.Xương mu 4. Khoang sau xương mu 5. Túi cùng bàng quang trực tràng 6. Trực tràng 7. Tiền liệt tuyến * Liên quan - Với phúc mạc: phúc mạc phủ ở đáy bàng quang rồi phủ lên thành bụng trước,thành ben chậu,phía sau phủ lên tử cung ở nữ hoặc túi tinh ở nam tạo nên túi bịt bàng quang sinh dục. - Với các cơ quan: +Hai mặt dưới bên liên quan với khoang sau xương mu là 1khoang ngoài phúc mạc hình chữ U mở ra sau, trải từ nền chậu tới rốn, một phần ở vùng chậu,một phần ở vùng bụng. + Mặt trên; ở nam liên quan với ruột non và kết tràng xích ma, ở nữ liên quan với thân tử cung khi bàng quang rỗng. + Mặt sau: ở nam liên quan với ống dẫn tinh, túi tinh, trực tràng; ở nữ liên quan với thành trước âm đạo,cổ tử cung. * Phương tiện cố định bàng quang - Cổ bàng quang gắn chặt vào hoành chậu,tiệp nối với bàng quang là tiền liệt tuyến và niệu đạo gắn chặt vào hoành niệu dục.Ngoài ra cổ còn được cố định bởi dây chằng mu tiền liệt( ở nam) hay dây chằng mu bàng quang (ở nữ). - Đỉnh bàng quang được cố định bởi dây chằng rốn giữa và treo đỉnh bàng quang vào mặt sau rốn. - Hai mặt dưới bên do dây chằng rốn trong cố định - Phía sau cố định bởi mạc tiền liệt - Phúc mạc ở trên cũng góp phần cố định bàng quang. III. NGUYÊN NHÂN 1. Vỡ bàng quang do chấn thương - 60-85% do chấn thương kín (tai nạn giao thông, tai nạn nghề nghiệp), 15-40% do vết thương xuyên thấu( chủ yếu do hỏa khí).Theo Cass 83% vỡ bàng quang có nguyên nhân vỡ khung chậu - Vỡ bàng quang do chấn thương : 50-70% là vỡ trong phúc mạc, 25-40% là vỡ ngoài phúc mạc, 7-15% phối hợp trong và ngoài phúc mạc. 2. Vỡ bàng quang không do chấn thương - Do thủ thuật/ phẫu thuật: phẫu thuật sản phụ khoa, nội soi bàng quang - Vỡ bàng quang tự phát…. IV. CƠ CHẾ VÀ TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG 1. Vỡ bàng quang trong phúc mạc - Cơ chế : Thường do chấn thương trực tiếp vào vùng bụng dưới rốn khi bàng quang đang đầy nước tiểu, khi bàng quang căng ứ nước tiểu, thành bàng quang mỏng đi, nhất là vùng đỉnh vì các bó cơ của lớp ngoài nằm cách xa nhau nên lớp phúc mạc dính rất chặt vào bàng quang, nếu có một lực tác động đột ngột, trực tiếp vào vùng dưới rốn, bàng quang bị nổ vỡ tại điểm yếu nhất là phần đỉnh, phúc mạc cũng bị xé rách một đoạn chồng khít với tổn thương và bàng quang mở thông vào trong ổ phúc mạc .Hiện tượng này gọi là vỡ bàng quang trong phúc mạc. - Triệu chứng: + Rối loạn đi tiểu: bệnh nhân cảm thấy buốt mót đi tiểu liên tục nhưng không đái được hoặc chỉ đái vài giọi, nước tiểu lẫn máu. + Bụng trướng nhiều, đau khắp bụng, gõ đục vùng thấp. + Không có cầu bàng quang + Thăm trực tràng túi cùng Douglas căng và đau. 2.Vỡ bàng quang ngoài phúc mạc - Cơ chế: Khi bàng quang ít nước tiểu thì 1 vấn đề khác xảy ra, cổ bàng quang được coi như một điểm cố định chắc chắn với các thành phần ở xung quanh tạo nên một sàn cố định vào khung xương chậu, khi xương chậu gãy, không vững làm đứt dây chằng, đồng thời giật rách bàng quang ở nơi bám dây chằng đó gây vỡ bàng quang ngoài phúc mạc. - Triệu chứng: + Đa số bệnh nhân vào viện với bệnh cảnh sốc chấn thương,mất máu nhiều.Bệnh nhân nằm bất động than đau vùng khung chậu và vùng bụng dưới. + Các triệu chứng vỡ bàng quang thường bị mờ nhạt do bị cơn đau vùng chậu che lấp.Tuy nhiên vẫn có các triệu chứng tiểu máu, đau hạ vị và khó khăn hay không đi tiểu được. + Khám: Bụng không trướng, vết bầm tím vùng xương mu, không có cầu bàng quang. Thăm trực tràng, túi cùng Douglas đau, có khối tụ máu- nước tiểu tụ bùng nhùng sau bàng quang. + Ngoài ra có các dấu hiệu của vỡ xương chậu * Bảng: đánh giá mức độ nghiêm trọng trong chấn thương bàng quang I Tụ máu Vết đụng dập, tụ máu trong vách I Vết rách Dày từng phần II Vết rách Vết rách thành bàng quang ngoài phúc mạc < 2cm III Vết rách Vết rách thành bàng quang ngoài phúc mạc > 2cm hoặc trong phúc mạc < 2cm IV Vết rách Vết rách thành bàng quang trong phúc mạc > 2cm V Vết rách Vết rách thành bàng quang trong hay ngoài phúc mạc mở rộng đến cổ bàng quang hay lỗ niệu quản Table : AAST organ injury severity scale for the bladder I Hematoma Contusion, intramural hematoma I Laceration Partial thickness II Laceration Extraperitoneal bladder wall laceration <2 cm III Laceration Extraperitoneal (>2 cm) or intraperitoneal (<2 cm) bladder wall laceration IV Laceration Intraperitoneal bladder wall laceration >2 cm V Laceration Intraperitoneal or extraperitoneal bladder wall laceration extending into the bladder neck or ureteral orifice (trigone) V. CẬN LÂM SÀNG 1.Hình ảnh học a. Siêu âm bụng - Là cận lâm sàng thường quy giúp phát hiện dịch trong ổ bụng (vỡ bàng quang trong phúc mạc) hay dịch ở dưới phúc mạc ( vỡ bàng quang ngoài phúc mạc) - Tuy nhiên nó không phải tiêu chuẩn để chẩn đoán vỡ bàng quang. b. X-Quang bụng không chuẩn bị - Có thể thấy hình ảnh dịch trong ổ bụng: + Bụng mờ vùng thấp + Ruột giãn hơi + Thành các quai ruột dày - Dấu hiệu gãy xương chậu c. Chụp hệ niệu có bơm thuốc tĩnh mạch (UIV) - Khảo sát tính toàn vẹn về hình thái và chức năng của đường tiết niệu trên và hình ảnh vỡ bàng quang sẽ xuất hiện trong giai đoạn cuối hoặc trên phim chụp x-quang bàng quang thấy hiện tượng tràn chất cản quang vào khoang phúc mạc (vỡ bàng quang trong phúc mạc) hay vào khoang Retzius ( vỡ bàng quang ngoài phúc mạc) d. Chụp bàng quang ngược dòng(UCR) - Đây là kĩ thuật quan trọng giúp chẩn đoán vỡ bàng quang tuy nhiên chỉ áp dụng khi bệnh nhân không có sốc nặng. - Kỹ thuật: Dùng một thông Foley 18Fr vào bàng quang, bơm vào ống thông 300- 500ml thuốc cản quang pha với nước muối sinh lý. Sau đó bơm thêm 10- 15 ml thuốc cản quang đậm đặc. Kẹp ống thông và chụp. Sau đó phải chụp thêm một phim đã rút hết thuốc cản quang. - Hình ảnh: + Vỡ bàng quang trong phúc mạc có hình ảnh thoát thuốc cản quang vào trong ổ bụng. Thuốc cản quang có thể đọng lại ở vùng tiểu khung làm xoá mờ đường viền trên của bàng quang gây ra hình ảnh "kính mờ". Thuốc cản quang có thể nằm ở rãnh cạnh đại tràng. + Đối với vỡ bàng quang ngoài phúc mạc: Bàng quang có hình giọt nước do bị khối máu tụ ở vùng chậu chèn ép kèm với sự thoát thuốc cản quang ra ngoài vùng chậu. Ở phim xả thuốc, vẫn còn thấy có thuốc cản quang ở vùng tiểu khung. e. CT và MRI bụng chậu - Vỡ bàng quang trong phúc mạc: + Có sự hiện diện của chất lỏng trong khoang phúc mạc + Nếu được thực hiện với chất cản quang, sự tràn dịch có thể được quan sát thấy khi nó đi vào được bàng quang - Vỡ bàng quang ngoài phúc mạc: f. Soi bàng quang Không được khuyến khích vì có thể làm trầm trọng thêm các tổn thương do chất cản quang của thủ thuật sẽ chảy vào trong phúc mạc và trở thành một yếu tố gây nhiễm trùng nặng thêm. Nếu thủ thuật được thực hiện, thì các quai ruột hoặc các mạc nối, có thể được nhìn thấy bên trong bàng quang. 2.Xét nghiệm sinh hóa - Công thức máu: số lượng bạch cầu tăng - Ion đồ - Ure, Creatine máu TÀI LIỆU THAM KHẢO http://www.epainassist.com/pelvic-pain/urinary-bladder/urinary-bladder-rupture http://yhvn.vn/tai-lieu/giai-phau-bang-quang https://sites.google.com/site/ngoaikhoalamsangbaigiang3/home22223216 http://www.uroweb.org/gls/pdf/24%20Urological%20Trauma_LR.pdf http://www.europeanurology.com/article/S0302-2838%2804%2900395-1/fulltext/eau- guidelines-on-urological-trauma#section-5-bladder-trauma http://www.learningradiology.com/archives06/COW%20187-Intraperitonel%20Bladder %20Rupture/inbladrupturecorrect.htm http://thuctapngoai.wordpress.com/2014/05/24/chuyen-de-viem-phuc-mac-nieu-urinary- peritonitis-uroperitoneum-tuan-2-phan-thai-bao-y2012b-to-2/ Giáo trình ngoại bệnh lý 2 – Trường ĐHYD Cần Thơ . Creatine máu TÀI LIỆU THAM KHẢO http://www.epainassist.com/pelvic-pain/urinary-bladder/urinary -bladder-rupture http://yhvn.vn/tai-lieu/giai-phau-bang-quang https://sites.google.com/site/ngoaikhoalamsangbaigiang3/home22223216 http://www.uroweb.org/gls/pdf/24%20Urological%20Trauma_LR.pdf http://www.europeanurology.com/article/S0302-2838%2804%2900395-1/fulltext/eau- guidelines-on-urological-trauma#section-5-bladder-trauma http://www.learningradiology.com/archives06/COW%20187-Intraperitonel%20Bladder %20Rupture/inbladrupturecorrect.htm http://thuctapngoai.wordpress.com/2014/05/24/chuyen-de-viem-phuc-mac-nieu-urinary- peritonitis-uroperitoneum-tuan-2-phan-thai-bao-y2012b-to-2/ Giáo