Ung thư đại trực tràng

Tài liệu này dành cho sinh viên, giảng viên viên khối ngành y dược tham khảo và học tập để có những bài học bổ ích hơn, bổ trợ cho việc tìm kiếm tài liệu, giáo án, giáo trình, bài giảng các môn học khối ngành y dược

Ung th ®¹i trùc trµng vµ Ung th ®¹i trùc trµng vµ èng hËu m«n èng hËu m«n PGS.TS. Nguy n văn Hi uễ ế PGS.TS. Nguy n văn Hi uễ ế Tr ng BM ung th ĐHYHNưở ư Tr ng BM ung th ĐHYHNưở ư PGĐ BV K – Tr ng khoa Ngo i t ng h p BV Kưở ạ ổ ợ PGĐ BV K – Tr ng khoa Ngo i t ng h p BV Kưở ạ ổ ợ Đại c ơng Đại c ơng UTĐTT và HM: th ờng gặp ở các n ớc phát triển, là UT UTĐTT và HM: th ờng gặp ở các n ớc phát triển, là UT gây tử vong thứ 2 sau UT phổi. gây tử vong thứ 2 sau UT phổi. 1.1. Mô bệnh học: 1.1. Mô bệnh học: 95% là UT biểu mô tuyến. UT biểu 95% là UT biểu mô tuyến. UT biểu mô vảy của ống hậu môn (ÔHM) chiếm 1-2%. Còn mô vảy của ống hậu môn (ÔHM) chiếm 1-2%. Còn lại là sarcoma cơ trơn, u hắc tố và u lymphoma. lại là sarcoma cơ trơn, u hắc tố và u lymphoma. 1.2. Dịch tễ học 1.2. Dịch tễ học : : Tỷ lệ cao ở Mĩ, Canada, Tây Âu. Tỷ lệ cao ở Mĩ, Canada, Tây Âu. Tỉ lệ trung bình: ở Đông Âu và các n ớc đang PT Tỉ lệ trung bình: ở Đông Âu và các n ớc đang PT Tỉ lệ mắc thấp nhất: Châu á, CPhi và Mĩ La Tinh Tỉ lệ mắc thấp nhất: Châu á, CPhi và Mĩ La Tinh Đại c ơng Đại c ơng Một số n ớc Châu Một số n ớc Châu á á : Nhật Bản, Singapore tỉ lệ này : Nhật Bản, Singapore tỉ lệ này đã tăng cao do thay đổi chế độ ăn uống. đã tăng cao do thay đổi chế độ ăn uống. Nam mắc cao hơn nữ, đặc biệt là ÔHM. Nam mắc cao hơn nữ, đặc biệt là ÔHM. ở ở n ớc ta, ghi nhận ung th ở Hà Nội, UTĐTT & n ớc ta, ghi nhận ung th ở Hà Nội, UTĐTT & HM đứng hàng thứ 5 ở cả hai giới sau ung th phổi, HM đứng hàng thứ 5 ở cả hai giới sau ung th phổi, dạ dày, gan và vú nữ. Tỉ lệ mắc chuẩn theo tuổi dạ dày, gan và vú nữ. Tỉ lệ mắc chuẩn theo tuổi của là 7,5/100.000 dân. của là 7,5/100.000 dân. Đại c ơng Đại c ơng 1.3. Nguyên nhân 1.3. Nguyên nhân Ch a có nguyên nhân rõ rệt nào đ ợc chứng minh. Ch a có nguyên nhân rõ rệt nào đ ợc chứng minh. Một số yếu tố nguy cơ: Một số yếu tố nguy cơ: ăn nhiều chất béo. ăn nhiều chất béo. Các tổn th ơng tiền UT: bệnh polypose có nguy cơ bị Các tổn th ơng tiền UT: bệnh polypose có nguy cơ bị ung th cao sau 20 tuổi, u nhung não, viêm loét ĐTT & ung th cao sau 20 tuổi, u nhung não, viêm loét ĐTT & HM mãn tính có nguy cơ UT từ 20 - 25%. Các u HM mãn tính có nguy cơ UT từ 20 - 25%. Các u tuyến lành, polip kích th ớc lớn có nguy cơ UT rất cao. tuyến lành, polip kích th ớc lớn có nguy cơ UT rất cao. Đại c ơng Đại c ơng 1.4. Sàng lọc và phát hiện 1.4. Sàng lọc và phát hiện sớm UTĐTT & HM sớm UTĐTT & HM Tìm máu định kì trong Tìm máu định kì trong phân ở những ng ời có phân ở những ng ời có nguy cơ cao nguy cơ cao Xét nghiệm CEA để Xét nghiệm CEA để phát hiện sớm. phát hiện sớm. Thăm trực tràng bằng Thăm trực tràng bằng tay khi có HC lị dai tay khi có HC lị dai dẳng dẳng Fecal Occult Blood Test Fecal Occult Blood Test (FOBT) kit to check for (FOBT) kit to check for blood in stool. blood in stool. Đại c ơng Đại c ơng Khuyến cáo của Viện UT quốc gia Hoa Kỳ: Khuyến cáo của Viện UT quốc gia Hoa Kỳ: - - Thăm trực tràng khi khám tiêu hoá th ờng Thăm trực tràng khi khám tiêu hoá th ờng quy. quy. - Sau 50 tuổi cần XN máu trong phân, soi TT, - Sau 50 tuổi cần XN máu trong phân, soi TT, ĐT sigma 1 năm/ lần. ĐT sigma 1 năm/ lần. - Chú ý các đối t ợng có nguy cơ cao: tiền sử - Chú ý các đối t ợng có nguy cơ cao: tiền sử GĐ mắc UTĐTT& ÔHM, polipose, hoặc GĐ mắc UTĐTT& ÔHM, polipose, hoặc tiền sử viêm ĐTT mạn tính tiền sử viêm ĐTT mạn tính Đại c ơng Đại c ơng 1.5. Phòng bệnh: 1.5. Phòng bệnh: Hạn chế ăn mỡ, thịt động vật, giảm phần calo chất béo Hạn chế ăn mỡ, thịt động vật, giảm phần calo chất béo từ 40 xuống 25 -30%. từ 40 xuống 25 -30%. Tăng c ờng ăn các chất xơ và hoa quả vào bữa ăn hàng Tăng c ờng ăn các chất xơ và hoa quả vào bữa ăn hàng ngày. ngày. Hạn chế thức ăn muối, lên men, cá khô, xì dầu, thịt Hạn chế thức ăn muối, lên men, cá khô, xì dầu, thịt xông khói. xông khói. Tránh những chất gây đột biến gen có trong thức ăn: Tránh những chất gây đột biến gen có trong thức ăn: Thuốc trừ sâu, diệt cỏ, thuốc tăng trọng. Thuốc trừ sâu, diệt cỏ, thuốc tăng trọng. Hạn chế r ợu, bia và các chất lên men. Hạn chế r ợu, bia và các chất lên men. chẩn đoán chẩn đoán 2.1. Triệu chứng cơ năng 2.1. Triệu chứng cơ năng * * Những triệu chứng thay đổi về bài tiết phân Những triệu chứng thay đổi về bài tiết phân : : Hội chứng lị: Mót rặn, đau quặn bụng, ỉa phân nhầy Hội chứng lị: Mót rặn, đau quặn bụng, ỉa phân nhầy mũi, hay gặp ở UT ĐT sigma, TTvà mũi, hay gặp ở UT ĐT sigma, TTvà ốHM ốHM . . Hội chứng ỉa lỏng nhầy mũi: Bán tắc ruột kiểu Hội chứng ỉa lỏng nhầy mũi: Bán tắc ruột kiểu Koaenig, hay gặp khối u ở đại tràng phải. Koaenig, hay gặp khối u ở đại tràng phải. Hội chứng táo bón, bán tắc ruột, tắc ruột th ờng gặp ở Hội chứng táo bón, bán tắc ruột, tắc ruột th ờng gặp ở UT ĐT trái. UT ĐT trái. chẩn đoán chẩn đoán * Bệnh nhân có thể tự sờ thấy u qua thành * Bệnh nhân có thể tự sờ thấy u qua thành bụng hoặc hậu môn bụng hoặc hậu môn : : 2.2. Triệu chứng thực thể 2.2. Triệu chứng thực thể Thăm khám trực tràng phát hiện khối u trực tràng, ống Thăm khám trực tràng phát hiện khối u trực tràng, ống hậu môn. hậu môn. Thăm khám khối u qua thành bụng. Thăm khám khối u qua thành bụng. chẩn đoán chẩn đoán 2.3. Thăm khám cận lâm sàng 2.3. Thăm khám cận lâm sàng Chụp baryte khung đại tràng/ Chụp đại tràng đối Chụp baryte khung đại tràng/ Chụp đại tràng đối quang kép quang kép Nội soi Nội soi : NS ống cứng (trực tràng và ĐT sigam), ống : NS ống cứng (trực tràng và ĐT sigam), ống mềm (đại tràng), sinh thiết chẩn đoán bệnh sớm mềm (đại tràng), sinh thiết chẩn đoán bệnh sớm [...]...Chụp khung ĐT và NS ĐTT chẩn đoán Siêu âm nội trực tràng: XĐ mức độ xâm lấn u vào trong thành trực tràng Ngoài ra, có thể phát hiện các ổ hặch di căn quanh trực tràng Siêu âm ổ bụng: Phát hiện di căn các tạng, ổ di bệnh CT -scan/ MRI: Đgiá xâm lấn u vào tổ chức xung quanh và hạch, phát hiện DC tạng trong ổ bụng SÂ NSoi trực tràng T1( XL dới niêm) T2 ( XL cơ) T3(... khám lại 1 lần Từ năm thứ 3 trở đi 1 năm 1 lần theo trình tự trên Tiên lợng Nhìn chung ung th đại tràng tiên lợng tốt hơn trực tràng do tỷ lệ phẫu thuật triệt căn cao hơn Tỷ lệ khỏi bệnh sau 5 năm là từ 40-60% So với các ung th đờng tiêu hoá, ung th đại trực tràng có tiên lợng tốt hơn và đợc coi là ung th u tiên chữa khỏi ... 3.2 Hoá trị bổ trợ: Chỉ đinh với ung th đại tràng và trực tràng cao Phác đồ Hoá trị bổ trợ cho các trờng hợp hoá trị hoặc xạ trị tiền phẫu: 5-FU + Leucoverin Hoá trị bổ trợ cho các trờng hợp không hoá trị tiền phẫu: FOLFOX4, FOLFOX6, FOLFOX7, mFOLFOX6 Phác đồ hoá xạ trị đồng thời : Xạ trị + 5FU/Leucovorin Điều trị 3.3 Xạ trị 3.3.1 Chỉ định: Ung th trực tràng trung bình và đoạn thấp, khi TTchiếm... ít nhất 5cm, nạo vét hạch theo cuống mạch Khi u đã XL ra xq có thể cắt đại tràng và tổ chức xq bị xâm lấn Khi ko còn CĐ điều trị triệt căn: nối tắt hoặc mở thông đại tràng Điều trị 3.1.2 Ung th trực tràng: U ở thấp cách RHM dới 5 cm: PT Milles U ở cao và trung bình: Cắt đoạn TT, nối ĐT - TT, hoặc ĐT - ÔHM Những trờng hợp ung th sớm: T1 N0 M0 có thể mổ cắt u qua đờng hậu môn CĐ: u có đờng kính... trong UTĐTT Nguyên tắc: lấy hết tổ chức ung th, đảm bảo diện cắt an toàn, nạo, vét hạch vùng, lập lại lu thông tiêu hóa Xu hớng là tăng cờng điều trị bảo tồn và điều trị phối hợp với xạ trị, hóa trị, miễn dịch Điều trị 3.1.1 Ung th đại tràng: Chỉ định cắt nửa ĐT hay cắt đoạn đại tràng hoặc cắt toàn bộ ĐT là tùy theo tình trạnh hạch và sự tới máu của đại tràng Nguyên tắc phẫu thuật: diện cắt phải... phòng ung th: Cắt toàn bộ đại tràng do đa polip, cắt polip Các phẫu thuật tạm thời: HMNT, nối By-pass Theo dõi Năm đầu tiên sau mổ: 3 tháng khám lại 1 lần Khám lâm sàng các vùng u, hạch, và các vị trí hay gặp di căn nh gan, phổi, Siêu âm bụng, XQ phổi xét nghiệm CEA Năm thứ 2 và những năm tiếp theo: 6 tháng khám lại 1 lần Từ năm thứ 3 trở đi 1 năm 1 lần theo trình tự trên Tiên lợng Nhìn chung ung. .. Chẩn đoán giai đoạn 1 Đại trực tràng Theo Dukes Dukes A: Khối u còn giới hạn ở thành ruột Dukes B: Khối u vợt qua lớp thanh mạc vào vùng quanh thành ruột nhng cha di căn hạch Dukes C: Khối u đã có di căn hạch và các tạng 2 Theo hệ thống TNM (UICC 2002) - Khối u nguyên phát (T) TX: Không thể xác định khối u nguyên phát T0: Không có bằng chứng về khối u nguyên phát Tis: Ung th biểu mô tại chỗ... Không có bằng chứng về khối u nguyên phát Tis: Ung th biểu mô tại chỗ T1: Xâm lấn lớp dới niêm mạc T2: Xlấn lớp cơ niêm T3: XL qua lớp cơ niêm vào vùng sau phúc mạc quanh ĐT và hoặc phần mềm quanh trực tràng T4: XL vào cơ quan khác/ cấu trúc kế cận và hoặc thủng vào tạng trong ổ bụng Hạch vùng (N) NX: Không thể xác định đợc di căn hạch vùng N0: Không có di căn hạch vùng N1: Di căn 1-3 hạch vùng... Nếu đã PT milles: trờng chiếu phải bao gồm tầng sinh môn Liều xạ: 45-50 Gy trong 25-28 buổi chiếu cho toàn khung chậu Điều trị Các trờng hợp cắt bỏ đợc, xạ trị hậu phẫu 45Gy, nâng liều vào dịên u 6-10 Gy Khối u nhỏ: có thể xạ trị liều tối thiểu 45 Gy Xạ trị trong mổ: rìa khối u vào tế bào ung th, xạ trị khu trú vào tổn thơng, đặc biệt là T4 hoặc u tái phát Nếu xạ trị trong mổ không có sẵn, xạ trị... không có sẵn, xạ trị ngoài 10-20 Gy sớm sau phẫu thuật, sau đó hoá trị bổ trợ Đối với các trờng hợp không cắt bỏ đợc: xạ trị liều cao trên 54 Gy Hóa trị 5-FU đồng thời với xạ trị Điều trị 3.4 Điều trị ung th ống hậu môn Với UT tại chỗ và rìa ÔHM, T1N0 rất biệt hoá: cắt bỏ rộng rãi Nếu cắt bỏ không đủ, phẫu thuật lại/ xạ trị tại chỗ + 5FU U xâm lấn: PT Milles T1-2N0 tổn thơng ÔHM: xạ trị ngoài 45-60 . khung đại tràng/ Chụp đại tràng đối Chụp baryte khung đại tràng/ Chụp đại tràng đối quang kép quang kép Nội soi Nội soi : NS ống cứng (trực tràng và ĐT sigam), ống : NS ống cứng (trực tràng. chứng thực thể 2.2. Triệu chứng thực thể Thăm khám trực tràng phát hiện khối u trực tràng, ống Thăm khám trực tràng phát hiện khối u trực tràng, ống hậu môn. hậu môn. Thăm khám khối u qua. mềm (đại tràng) , sinh thiết chẩn đoán bệnh sớm mềm (đại tràng) , sinh thiết chẩn đoán bệnh sớm Chôp khung §T vµ NS §TT Chôp khung §T vµ NS §TT chẩn đoán chẩn đoán Siêu âm nội trực tràng Siêu