UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG potx

UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG I. Đại cương : Ung thư đại trực tràng là một bệnh phổ biến tại các nước Âu Mỹ , chiếm hàng đầu trong các ung thư đường tiêu hóa , tỷ lệ tử vong đứng hàng thứ 3 ở nam giới và hàng thứ 2 ở nữ giới . Ở Việt Nam , UTĐTT đứng hàng thứ 2 sau ung thư dạ dày , thường phát hiện ở giai đoạn muộn , đã có di căn hay biến chứng , do đó điều trị hạn chế .Điều trị chủ yếu là phẫu thuật , các phương pháp khác chỉ là điều trị bổ sung để tăng thêm thời gian sống và hạn chế tái phát. 1. Tần suất :  Bệnh thường gặp ở các nước Âu Mỹ nhưng ngày nay gặp nhiều ở các nước Châu Á do đời sống được nâng cao. 2. Giới :  Không có sự khác biệt về giới ở UTTT  UTĐT :nam > nữ 3. Tuổi : phần lớn 50-70 4. Nguyên nhân - Yếu tố thuận lợi : 4.1. Yếu tố môi trường : Liên quan(probably) Có thể (Possibly) Bảo vệ(probably) Có thể bảo vệ Ăn nhiều mỡ Rượu/Bia Nhiều chất xơ Dùng rau xanh Ít chất xơ Thiếu Selen Gầy ốm Tập TDTT Thức ăn có Caroten Amin dị vòng Dùng Aspirin/NSAID Vitamin C , D , E Ăn thịt đỏ (thịt , cá chiên) Dùng Estrogen Dùng Calcium 4.2.Yếu tố di truyền (15% bệnh nhân) 4.2.1.Hội chứng Lynch:  Còn gọi là Ung Thư Đại Tràng Do Di Truyền Không Phải Đa Polyp (HNPCC- Hereditary Nonpolyposis Colorectal Cancer).  Chiếm 5% các trường hợp ung thư trực tràng.  Người có HNPCC có nguy cơ mắc các bệnh lý ác tính của đại trực tràng (70-80% trong suốt cuộc đời), nội mạc tử cung (30-60%), buồng trứng, dạ dày, ruột non, niệu quản, tuyến bã da.  Tiêu chuẩn chẩn đoán chặt chẽ nhất hiện nay là tiêu chuẩn Amsterdam: • Có tối thiểu ba người trong phả hệ mắc ung thư đại tràng, và • Một người là trực hệ của một trong hai người còn lại, và • Ít nhất có một người bị ung thư đại tràng ở độ tuổi dưới 50.  Chẩn đoán xác định HNPCC dựa vào xét nghiệm máu xác định sự đột biến của các gene nói trên 4.2.2-Hội chứng đa polyp tuyến có tính cách gia đình (FAP):  Tần suất 1/6000-1/30000 (Mỹ)  Nguyên nhân của hội chứng FAP là do có sự đột biến gene APC, một loại gene có vai trò ức chế sự hình thành của khối u tân sinh ở đại tràng. Ngoài hội chứng FAP, sự đột biến của gene APC còn xảy ra trong hội chứng Gardner và hội chứng Turcot.  Độ tuổi bắt đầu xuất hiện triệu chứng của hội chứng FAP là 16. BN được chẩn đoán hội chứng FAP trung bình ở độ tuổi 36.  Chẩn đoán hội chứng FAP dựa vào: • U quái trong xoang bụng hay vùng sau trực tràng • Soi đáy mắt: phì đại lớp biểu mô sắc tố võng mạc • Chẩn đoán dựa vào hình ảnh trên nội soi: hàng trăm đến hàng ngàn polyp ở đại tràng, nhiều polyp ở dạ dày (polyp phình vị và polyp tuyến ở hang vị), tá tràng (polyp tuyến, tập trung chủ yếu ở vùng quanh bóng Vater).  BN có hội chứng FAP có nguy cơ bị ung thư đại trực tràng (100% khi đển tuổi 40), ung thư dạ dày, ung thư tá tràng (4%), ung thư tuyến giáp, u hệ thống thần kinh trung ương và hepatoblastoma. 4.2.3-Hội chứng Peutz-Jegher:  Tần suất 1/60000-1/300000.  Nguyên nhân hội chứng Peutz-Jegher là do có sự đột biến gene STK11.  Độ tuổi bắt đầu xuất hiện các triệu chứng của hội chứng Peutz-Jegher là 25.  Chẩn đoán hội chứng Peutz-Jegher dựa vào: • Các polyp (hamartoma) rải rác trong ống tiêu hoá, nhưng tập trung chủ yếu ở ruột non • Các sang thương sắc tố ở da và niêm mạc khoang miệng • U tinh hoàn (u tế bào Sertoli)  Người có hội chứng Peutz-Jegher có nguy cơ mắc các bệnh lý ác tính của: ống tiêu hoá (từ thực quản đến trực tràng, cao nhất là ở đại tràng), tuỵ, phổi, vú, cổ tử cung, buồng trứng. • Liên quan của polyp với ung thư :  Có 2 loại polyp : có cuống và không có cuống  Tính hóa ác của polyp dựa vào : • Mô học ung thư hóa tăng theo tỷ lệ : 41% u tuyến nhánh , 22.5% u tuyến ống nhánh , 5% u tuyến ống. • Kích thước : polyp > 2cm dễ bị ung thư hơn polyp < 1cm . • Số lượng : số polyp càng nhiều thì nguy cơ ung thư hóa càng cao . • Mức độ dị sản : dị sản càng cao thì tỷ lệ ung thư càng nhiều. 4.3.Những tổn thương tiền ung thư :  UTĐTT có nguồn gốc từ một số thương tổn của đại trực tràng : bệnh viêm loét đại trực tràng xuất huyết và bệnh Crohn . 5. Giải phẫu : Đại tràng (khoảng 150 cm):gồm 5 phần :  Manh tràng - 10 cm  Đại tràng lên - 15 cm  Đại tràng ngang - 45 cm  Đại tràng xuống - 25 cm  Đại tràng sigma - 15-50cm (trung bình 38 cm) Trong đó , manh tràng , đại tràng ngang , đại tràng Sigma di động các đoạn còn lại dính vào thành bụng sau bởi mạc Told. Trực tràng :12-15 cm gồm :  1/3 trên : 11-15 cm  1/3 giữa : 6-10 cm  1/3 dưới : 0-5 cm Phân bố mạch máu : ĐM chính ĐM nhánh Đoạn đại tràng Mạc treo tràng trên Hồi-manh tràng-ruột thừa Manh tràng Đại tràng phải Đại tràng lên Đại tràng giữa Đại tràng ngang Mạc treo tràng dưới Đại tràng trái Đại tràng xuống Xích-ma Đại tràng xích-ma Trực tràng trên 2/3 trên trực tràng Trực tràng giữa 1/3 dưới trực tràng Trực tràng dưới Đi kèm với các động mạch là các nhánh tĩnh mạch tương ứng . Dẫn lưu bạch mạch của đại tràng và trực tràng đi theo các cuống mạch chính. Dẫn lưu bạch mạch ở đại tràng và 2/3 trên trực tràng chỉ đi theo một hướng. Dẫn lưu bạch mạch ở 1/3 dưới trực tràng có thể đi theo nhiều hướng: lên trên (vào nhóm hạch cạnh động mạch chủ), sang bên (vào nhóm hạch chậu trong) hay xuống dưới (vào nhóm hạch bẹn). Một số đặc điểm giải phẫu của trực tràng có liên quan đến phẫu thuật ung thư trực tràng: • Mặt sau trực tràng có lớp mỡ khá dày, được gọi là mạc treo trực tràng. Các tế bào ung thư có thể ăn lan trong mạc treo trực tràng xa hơn là ăn lan trong thành trực tràng. • Trực tràng được bao phủ bởi lá tạng của mạc nội chậu (mạc trực tràng). Lớp mạc tạng này có tác dụng làm cho đường khâu nối trực tràng được kín. • Phiá trước, trực tràng liên quan với tiền liệt tuyến, túi tinh, bàng quang (nam) hay vách sau âm đạo (nữ). Có một lớp mạc (Denonvillier) ngăn cách giữa tiền liệt tuyến và túi tinh với trực tràng. • Phiá sau, trực tràng liên quan với xương cùng. Mặt trước xương cùng được phủ bởi lá thành của mạc nội chậu (mạc trước xương cùng). Mạc cùng chậu (mạc Waldeyer) nối mạc trước xương cùng với mạc trực tràng. Giữa mạc cùng chậu và mạc trước xương cùng có đám rối tĩnh mạch trước xương cùng và các nhánh thần kinh cùng. • Phúc mạc chỉ phủ 2/3 trước và hai bên trực tràng. Nơi mà nếp phúc mạc từ mặt trước trực tràng lật lên để phủ mặt sau bàng quang được gọi là ngách trực tràng-bàng quang. Ngách trực tràng-bàng quang cách rìa hậu môn khoảng 7,5 cm (cách bờ trên ống hậu môn 3-4 cm), bằng chiều dài của một ngón tay. Khi thăm trực tràng, ngón tay chạm vào khối u có nghĩa là khối u ở 1/3 dưới trực tràng. Phẫu thuật ung thư trực tràng có liên quan trực tiếp đến hoạt động chức năng của cơ thắt và hoạt động sinh dục. 6. Đại thể :  Thể sùi :thường gặp ở đại tràng phải  Thể loét : thường gặp ở đại tràng phải  Thể chai : thường gặp ở đại tràng trái. 7. Hướng lan : 7.1 . Tại chỗ  Xâm lấn theo chu vi gây hẹp lòng  Xâm lấn trên dưới không quá 4cm từ bờ thương tổn  Xâm lấn theo chiều sâu các lớp (liên quan đến tiên lượng) 7.2 . Xâm lấn trực tiếp các cơ quan lân cận :5% các trường hợp tùy vị trí  UTĐT phải âm lấn tá tràng , tụy ,túi mật ,thận phải và niệu quản phải.  UTĐT ngang : xâm lấn dạ dày và tụy  UTĐT trái : xâm lấn thận trái và niệu quản trái , đuôi tụy và lách  UTĐT chậu hông : xâm lấn bàng quang ở nam và tử cung ở nữ  UTTT : xâm lấn bàng quang, túi tinh , niệu đạo ở nam và âm đạo ở nữ . 7.3 . Hệ bạch huyết : 30% các trường hợp  UTĐT phải : di căn theo nhóm hạch mạc treo tràng trên  UTĐT trái : di ăn theo nhóm hạch mạc treo tràng dưới  UTTT : di căn theo nhóm hạch mạc treo tràng dưới , nhóm hạ vị và nhóm bẹn . 7.4.Di căn xa : 20% các trường hợp  Di căn theo đường tĩnh mạch cửa để vào gan.Di căn gan gặp nhiều nhất (75%) 8. Xếp hạng các giai đoan ung thư : 8.1 Theo DUKES (1932)đã cải biên: Định nghĩa % sống 5 năm A K niêm mạc/dưới niêm 90% B1 Xâm lấn CHƯA vượt qua lớp cơ 80% B2 Xâm lấn qua lớp cơ/thanh mạc 70% C1 B1+di căn hạch 50% C2 B2+di căn hạch 50% D Có di căn xa <30% 8.2 Theo TNM T (Tumor = U) Tx : U nguyên phát không thể đánh giá được To : không xác định u Tis :carcinom tại chỗ còn trong lớp biểu mô T1 : U xâm lấn lớp dưới niêm T2 : U xâm lấn lớp cơ T3 : U xâm lấn lớp dưới niêm mạc và lớp thanh mạc hoặc tới phúc mạc quanh ĐTT. T4 : U xâm lấn phúc mạc tạng và các cơ quan hay cấu trúc khác N(Nodule = hạch) Nx : hạch không đánh giá được No : không có hạch di căn N1 : di căn vào 1-3 hạch mạc treo vùng N2 : Di căn hơn 4 hạch mạc treo N3 : Di căn hạch dọc theo đường đi của thân mạch máu . M(Metastatis = di căn) Mx : Di căn xa không đánh giá được Mo : Không có di căn xa M1 : Có di căn xa Giai đoạn theo TNM : Giai đoạn Thương tổn T N M 0 Nông Tis No Mo I Khu trú T1 hay T2 No Mo II Xâm lấn T3 hay T4 No Mo III Tới hạch vùng Bất cứ T N1,N2, hoặc N3 Mo IV Di căn xa Bất cứ T Bất cứ N M1 II. Triệu chứng lâm sàng : • Cơ năng 1. Rối loạn tiêu hóa (thay đối thói quen đi tiêu-changing bowel habit)  Tiêu chảy  Táo bón  Táo bón xen kẽ những đợt tiêu chảy nhiều lần trong ngày  Đi cầu chất nhầy giống lỵ  Cảm giác đi cầu không hết phân , mót rặn liên tục  Sự thay đổi hình dạng phân : nhỏ như ngón tay , hoặc dẹt dài như ru băng  Đi cầu mất tự chủ . 2. Tiêu ra máu :  Tiêu ra máu đỏ tươi hay phân đen  Chảy máu trực tràng giống trĩ. 3. Đau bụng : thường gặp , đau khu trú theo khối u hoặc dọc theo khung đại tràng 4. Bán tắc ruột : • Thực thể : 1. Nhìn :  Thường không thay đổi gì ở giai đoạn sớm.  Khi thấy báng bụng hay thay đổi hình dạng bụng thì đã ở giai đoạn muộn 2. Sờ : dọc khung đại tràng có thể đau khu trú và sờ được u với tính chất :  Dễ phát hiện u ở các vị trí : hố chậu phải (u manh tràng) , hố chậu trái (u đại tràng chậu hông) , thượng vị ( u đại tràng ngang) vì các đoạn này di động .Khó sờ thấy u ở hông phải (u đại tràng lên) , hạ sườn phải( u góc gan) , hạ sườn trái ( u góc lách ) và hông trái (u đại tràng xuống) vì các khối u này cố định dính mạc Told nằm sâu phía sau, khi sờ được thì thường là ở giai đoạn muộn.  U lổn nhổn nhiều múi , bờ không đều , mật độ cứng , di động ít nhiều , gõ đục và ấn không đau .Khi có nhiễm trùng thì u ít di động và ấn đau.Đôi khi sờ được phân ứ đọng lâu ngày trên u nhấn là ở hố châu trái. 3. Thăm trực tràng :chẩn đoán 2/3 trường hợp ung thư trực tràng . Ở phụ nữ kết hợp với thăm âm đạo để đánh giá sự xâm lấn của u và phân biệt với ung thư cổ tử cung 4. Ở giai đoạn muộn , có di căn thường sờ được một gan to lổn nhổn , bụng báng và hạch thượng đòn trái. • Triệu chứng toàn thân :  Giai đoạn sớm triệu chứng toàn thân thường ít thay đổi  Ở giai đoạn tiến triển : thể trạng suy sụp với chán ăn , mệt mỏi , da xanh thiếu máu , sụt cân .  Đôi khi có sốt nhẹ vì nhiễm trùng. UTĐT phải UTĐT trái UTTT RLTH Tiêu chảy kéo dài Táo bón gia tăng Táo bón xen kẽ tiêu chảy nhiều lần/ngày hay phân nhầy giống lỵ Mót rặn l/tục Thay đổi hình dạng phân đi cầu mất tự chủ Tiêu ra máu Đỏ bầm Đỏ trộn với phân Máu tươi bao quanh phân Đỏ gạch,máu Đau bụng Mơ hồ Đau quặn Cố định , đau thốn châm chích Bán tắc ruột/Bón KOENIG(+) (+)/(-) (+++) (+)/(-) Gầy sút thiếu máu (+++) (+)/(-) (+)/(-) III. CLS : 1. Xquang : Chụp đại tràng với Baryt : các hình ảnh Xquang điển hình của ung thư đại trực tràng :  Hình hẹp : tương ứng với ung thư thể chai , dạng vòng nhẫn , ăn lan vòng quanh thành đại tràng .Thường nhầm lẫn với hình ảnh đại tràng co thắt.Hình ảnh đại tràng co thắt thì thay đổi còn ung thư thì không thay đổi trên phim. [...]... manh tràng • U a míp • Crohn • Thận phải lạc chỗ , thận phải sa Ung thư đại tràng ngang với : • U dạ dày • U gan trái • U tụy • U mạc treo ruột Ung thư đại tràng trái với : • U đườn tiết niệu : u niệu quản trái , thận trái sa • U buồng trứng trái Ung thư trực tràng với : • Trĩ • Kiết lỵ • Viêm loét đại trực tràng • Ung thư ngoài trực tràng : cổ tử cung , tiền liệt tuyến V Biến chứng : 1 Tắc ruột : thư ng... chậu hông • Cắt trực tràng giữ lại cơ vòng hậu môn gồm : o Phẫu thuật cắt đại tràng -trực tràng nối bằng tay hay bằng máy (stapplers) o Phẫu thuật kéo tuột (Pull-through) : cắt bỏ toàn bộ trực tràng , kéo tuột đại tràng chậu hông qua lỗ hậu môn và nối đại tràng với hậu môn theo ngả tầng sinh môn o Phẫu thuật Hartmann :cắt đoạn đại tràng chậu hông và trực tràng Đóng mõm trực tràng và đưa đại tràng chậu hông... chính cung cấp máu cho đoạn đại tràng có khối u • Di động đại tràng • Cắt đoạn đại tràng tương ứng với động mạch được thắt , sao cho 2 mép cắt vẫn được tưới máu tốt • Nối 2 đầu đại tràng hay làm HMNT đại tràng Các phương pháp phẫu thuật điều trị UTĐTT : • UTĐTT chưa biến chứng Phẫu thuật triệt để : Tùy theo vị trí của u • Cắt đại tràng phải • Cắt đại tràng ngang • Cắt đại tràng trái • Cắt đại tràng. .. lại lưu thông ruột • Nguyên tắc : Khác với cắt đại tràng trong các bệnh lý lành tính của đại tràng , cắt đại tràng trong ung thư đại tràng là cắt theo sự phân bố của động mạch chính cung cấp máu cho đoạn đại tràng có khối u Cắt đủ rộng : đảm bảo lấy hết các hạch di căn Sau khi cắt , 2 đầu đại tràng còn lại phải được tưới máu tốt Nối đại tràng kỳ đầu nếu đại tràng được chuẩn bị tốt Các bước chính trong... áp dụng trong ung thư đại tràng riêng trong ung thư trực tràng xạ trị trước , trong và sau mổ cho kết quả khả thi Screening - phát hiện sớm K đại tràng (để dễ điều trị) (Theo ACS) Nhóm Nguy Cơ Phương Pháp Trung Bình (Người > 50 tuổi) FOBT/năm Soi trực tràng / 3-5 năm Soi đại tràng / 5-10 năm Tăng Nguy Cơ Polyp nguy cơ thấp Soi đại tràng sau cắt polyp 3-6 năm Polyp nguy cơ cao Soi đại tràng sau cắt trong... đại tràng nếu được • Viêm phúc mạc : cắt đại trực tràng có khối u và đưa 2 đầu ruột ra ngoài hoặc đóng đầu dưới đầu trên kiểu • Rò : cắt đại tràng hoặc trực tràng và cơ quan bị rò một thì hoặc 2 thì tùy vị trí XHTH : cắt bỏ đại trực tràng có u gây xuất huyết • Hóa trị : thư ng dùng 5-FU sau mổ hoặc kết hợp Lévamisole , Acide folinique cho trường hợp di căn , xâm lấn • Xạ trị : không áp dụng trong ung. .. làm HMNT o Cắt trực tràng lấy cả cơ vòng hậu môn : Phẫu thuật cắt trực tràng theo 2 ngả bụng và tầng sinh môn (PT Miles) : cắt bỏ phần dưới của đại tràng chậu hông và toàn bộ trực tràng , các cơ vòng hậu môn , cơ nâng hậu môn , lấy luôn hậu môn với 2 kýp mổ : ngả bụng và tầng sinh môn Đưa đại tràng chậu hông ra hố chậu trái làm HMNT vĩnh viễn Phẫu thuật mở rộng : ngoài cắt bỏ đại trực tràng còn phải... Kháng nguyên ung thư (CEA) : được dùng theo dõi tái phát sau mổ 5 Siêu âm bụng :đánh giá di căn gan , co thấy sự chèn ép đường niệu với thận ứ nước 6 Siêu âm qua lòng trực tràng : 7 CT scan:lợi ích trong đánh giá u xâm lấn thành trực tràng và mô chung quanh vùng chậu 8 MRI :hạn chế 9 UIV , nội soi bàng quang : đánh giá di căn đường niệu IV Chẩn đoán phân biệt : Ung thư manh tràng và đại tràng phải với...Hình khuyết : tương ứng với ung thư thể chồi sùi Phân bitệ với u ngoài đại tràng đè vào Hình cắt cụt : giống ngọn lửa hoặc có hình ảnh cắt ngang với mặt cắt nham nhở , tương ứng với ung thư đại tràng gây tắc ruột Cần phân biệt với hình ảnh càng cua trong bệnh lý lồng ruột 2 Chụp đại tràng đối quang kép :giúp chẩn đoán chính xác khối u nhỏ hơn 2 cm 3 Nội soi đại tràng và sinh thiết : là phương... toàn bộ 1 hay nhiều tạng bị ung thư xâm lấn Phẫu thuật tạm bợ : • Phẫu thuật làm sạch :cắt tiết kiệm đoạn đại tràng có khối u , với mục đích làm sạch và đề phòng biến chứng :chảy máu , tắc ruột và nhiễm trùng • Nối tắt trên dưới khối u • Đưa đoạn ruột trên khối u làm HMNT • Điều trị ung thư đại trực tràng có biến chứng : Mổ cấp cứu nếu có biến chứng : • Tắc ruột : • Cắt đại tràng nối hoặc không nối ngay . đại tràng Mạc treo tràng trên Hồi-manh tràng- ruột thừa Manh tràng Đại tràng phải Đại tràng lên Đại tràng giữa Đại tràng ngang Mạc treo tràng dưới Đại tràng trái Đại tràng xuống Xích-ma Đại. của trực tràng có liên quan đến phẫu thuật ung thư trực tràng: • Mặt sau trực tràng có lớp mỡ khá dày, được gọi là mạc treo trực tràng. Các tế bào ung thư có thể ăn lan trong mạc treo trực tràng. của u • Cắt đại tràng phải • Cắt đại tràng ngang • Cắt đại tràng trái • Cắt đại tràng chậu hông • Cắt trực tràng giữ lại cơ vòng hậu môn gồm : o Phẫu thuật cắt đại tràng -trực tràng nối bằng