Bài 9: LAO TAI Lao tai có thể khu trú ở tai ngoài, tai giữa hoặc tai trong. Lao tai ngoài khá hiếm, lao tai trong thuần túy không thấy được trên lâm sàng, trái lại lao tai giữa là một bệnh tương đối phổ biến, nó thường hay gây ra biến chứng tai trong. Dưới đây chúng tôi trình bày lao tai ngoài và lao tai giữa. I. Lao tai ngoài. Thể thông thường của lao tai ngoài là lao da luput. Bệnh tích hay khu trú ở dái tai và vành tai. Luput tai thường song song tồn tại với luput ở mũi hoặc mặt. Thương tổn có thể khu trú ở lớp nông hoặc ăn sâu vào đến sụn. Nếu sụn bò tiêu hủy thì vành tai sẽ bò co dúm. Luput cũng có thể ăn vào ống tai và gây ra sẹo hẹp ống tai. Những thể khác như lao bòn, lao hạt cơm rất ít gặp. Chẩn đoán bệnh dựa vào sinh thiết. Điều trò luput tai cũng giống như điều trò luput mũi: dùng vitamin D2 và canxi theo phương pháp Sapy (Charpy). II. Lao tai giữa. Quan niệm hiện nay về lao tai giữa có khác với quan niệm cũ. Trước kia người ta chỉ nói đến lao tai ở những bệnh nhân có lao phổi rõ rệt, nhưng hiện nay, bên cạnh thể điển hình đó còn có thể lao tai không điển hình ở những bệnh nhân không có lao phổi. Thể này khó chẩn đoán, cần phải có xét nghiệm cận lâm sàng và thời gian theo dõi mới có thể phát hiện được bệnh. 1. Đại cương. a. Bệnh sinh. Vi trùng lao có thể vào tai bằng nhiều lối. Vòi ơxtasi là lối vào phổ biến. Vòi ơxtasi của trẻ sơ sinh to, ngắn còn vòi ơxtasi của người lao phổi nặng thì rộng ( vì lớp mỡ ở loa vòi bò teo) do đó vi trùng lao có trong đờm, trong nước bọt xâm nhập vào tai một cách dễ dàng. Ở trẻ em bò viêm V.A chẳng những vi trùng lao vào tai theo đường vòi mà cả vi trùng sinh mủ thông thường cũng xâm nhập vào hòm nhó bằng lối này. Các ống bạch huyết cũng có thể đưa vi trùng lao từ các hạch từ V.A vào tai giữa. Đường mạch máu cũng được cho là một trong những đường vi trùng lao có thể xâm nhập, ở bệnh nhân bò lao kê phổi, vi trùng Koch tràn lan vào máu gây ra lao kê ở tai và nhiều chỗ khác. Vi trùng lao hiếm khi xâm nhập bằng đường da, chỉ có luput ăn dần từ vành tai vào ống tai, màng nhó, hòm nhó. b. Giải phẫu bệnh học. Bệnh tích niêm mạc: trên niêm mạc tai giữa xuất hiện những củ lao bằng hạt kê màu vàng xám gồm nhiều nang lao. Những hạt lao này nhuyễn hóa và loét. Màng nhó bò thâm nhiễm và thủng ở nhiều điểm nhỏ. Bệnh tích xương: sau khi niêm mạc bò loét, xương bò bóc trần, các mạch máu bò tắc, xương sẽ bò hoại tử theo kiểu hà trắng (carie blanche), nhất là ở tiểu cốt và thành hòm nhó. Quá trình hoại tử ngày càng lan rộng đến cống Falôp, mê nhó, ống cảnh, làm thương tổn dây thần kinh số VII, hoặc động mạch cảnh trong, bóc trần màng não, nhưng ít khi gây viêm màng não lao. Vi trùng gây bệnh là vi trùng Koch nhưng khi màng nhó đã thủng thì có nhiều vi trùng khác phụ thêm vào. 2. Triệu chứng. Lao tai có hai thể chính: lao tai ở người bò lao phổi và lao tai ở người không bò lao phổi. a. Lao tai ở người bò lao phổi (còn được gọi là lao tai thứ phát). Đây là thể lao tai kinh điển, gồm có lao tai thâm nhiễm và lao tai loét sùi. Lao tai thâm nhiễm có triệu chứng giống chảy tai thông thường. Đầu tiên màng nhó dày đục, có xuất tiết trong hòm nhó nhưng về sau màng nhó bò thủng, một ít nước trong và loãng chảy ra. Thể này có thể khỏi hoặc biến thành viêm tai lao loét sùi. Viêm tai lao loét sùi: Bệnh bắt đầu một cách kín đáo, không đau, không ù tai. Do đó ít khi bệnh nhận biết được thời gian bò viêm tai. Bệnh chuyển thành mãn tính ngay từ lúc đầu. Bệnh chỉ có hai triệu chứng chức năng là chảy tai và điếc. Tai chảy mủ vừa, màu vàng, có mùi thối, đôi khi đóng cục lợn cợn. Mùi thối rất dai dẳng, sau khi chùi sạch mủ, tai vẫn thối. Triệu chứng điếc xuất hiện sớm, mức độ điếc luôn thay đổi. Điếc có tính chất tiếp nhận (điếc tai trong): Swabach dưới 20 giây, Rine dương tính, Weber về bên bệnh Triệu chứng thực thể: Bệnh nhân đi khám bệnh khi tai bắt đầu chảy. Khám tai thấy màng nhó thủng nhiều lỗ tròn, bờ mỏng, có viền đỏ. Phần còn lại của màng nhó thì nhạt và thâm nhiễm. Dần dần những lỗ thủng nhỏ hợp lại thành lỗ thủng to. Qua lỗ thủng có thể thấy đáy hòm nhó có nhiều nụ sùi mềm, màu hồng nhạt, tái phát nhanh chóng sau khi cắt bỏ. Trong một số trường hợp đáy hòm nhó bò che phủ bởi một lớp giả mạc trắng ngà. Thăm dò bằng que trâm thấy có hiện tượng chạm xương trong hòm nhó. Bên ngoài xương chũm có vẻ bình thường, nhưng khi ấn vào vùng sào bào bệnh nhân kêu đau. Hạch chung quanh tai thường bò sưng, nhất là hạch chũm (sau tai) và hạch trước bình tai. Diễn tiến của bệnh: Lao tai có thể khỏi nhất là khi bệnh ở phổi thuyên giảm nhờ được điều trò bằng thuốc chống lao. Trong trường hợp không được điều trò, bệnh sẽ tiếp lục diễn biến âm ỉ, thỉnh thoảng có những đợt bộc phát do tạp trùng bội nhiễm, làm xương nhanh chóng bò hoại tử và gây ra những biến chứng. Biến chứng: - Liệt mặt là biến chứng xuất hiện sớm và đột ngột, không có triệu chứng báo hiệu. Đôi khi liệt mặt xuất hiện từ từ, mỗi ngày một nặng cho đến khi liệt hẳn. Liệt sẽ vónh viễn, không phục hồi được. - Apxe dưới cốt mạc: apxe ở mặt ngoài xương chũm và gây ra lỗ rò ở sau vành tai hoặc trong ống tai ngoài. Apxe này có ít mủ. Miệng lỗ rò thường bò tổ chức hạt che lấp và có khi tổ chức hạt này sùi lên giống như khối u làm ta nghó đến ung thư. - Viêm mê nhó: trong đại đa số trường hợp, lao tai thường có thương tổn mê nhó. Mê nhó có thể bò viêm do độc tố của vi trùng lao. Bệnh nhân bò điếc tai nặng theo kiểu tai trong, không có chóng mặt, không có động mắt. Khám mê nhó cho thấy mất phản ứng hoặc có phản ứng quá kích thích. Mê nhó cũng có thể bi hủy hoại do viêm xương. Nên nghó đến nguyên nhân này khi thấy mủ thối chảy nhiều và tổ chức sùi che lấp xương, ụ nhô bò hà trắng. Que trâm cho chúng ta cảm giác có mảnh xương mục di động trong hòm nhó. Sự hoại tử mê nhó này thường đi đôi với liệt dây thần kinh mặt gây ra hội chứng mê nhó-mặt. Sự xuất hiện một cách lặng lẽ hội chứng mê nhó mặt ở một bệnh nhân bò viêm tai không có cholestêatôma, làm cho chúng ta nghó đến nguyên nhân lao. Khác với viêm mê nhó do viêm tai xương chũm thông thường, viêm mê nhó lao hầu như không gây ra viêm màng não, vì vậy không cần đặt ra vấn đề khoan mê nhó. - Thủng động mạch cảnh trong là một biến chứng ít gặp, tai biến này được báo hiệu bằng hai triệu chứng: mủ trong hòm nhó đập rất rõ theo nhòp mạch và máu rỉ ra ngoài ống tai. Máu rỉ ngày càng tăng và đến lúc nào đó động mạch sẽ vỡ và đưa đến tử vong. Ít khi động mạch vỡ một cách đột ngột không có tiền triệu chứng. b. Lao tai giữa ở người không bò lao phổi (còn được gọi là lao tai có vẻ nguyên phát ở thời kỳ hậu sơ nhiễm) (pérìode post-primaire). Thể này được thấy ở trẻ con và có những triệu chứng giống viêm tai giữa cấp tính thông thường. Bệnh thường xuất hiện sau đợt viêm mũi-họng với những triệu chứng sốt, đau tai, ù tai và thủng màng nhó chảy mủ, hạch ở trước tai thường bò sưng. Trong quá trình diễn biến chúng ta có thể thấy những đặc điểm như: lỗ thủng lan rộng ra một cách nhanh chóng, đáy hòm nhó có nhiều nụ sùi nhợt nhạt. Bệnh có thể khỏi như một trường hợp viêm tai thông thường. Bệnh cũng có thể kéo dài và đưa đến biến chứng. Trong thể này biến chứng có khác hơn thể trên: bệnh nhân không bò liệt mặt nhưng thường bò viêm xương chũm lao hoặc chảy tai mãn tính. Viêm xương chũm lao: Viêm tai lao dễ đưa đến viêm xương chũm hơn là viêm tai thông thường. Triệu chứng của viêm xương chũm lao giống triệu chứng của viêm xương chũm cấp tính hoặc bán cấp thông thường, kể cả chụp X quang. Ít khi bác só nghó đến nguyên nhân lao trong giai đoạn này, trừ khi bệnh nhân có sưng hạch ở trước tai một cách rõ rệt và nếu làm xét nghiệm mủ thì sẽ thấy vi trùng lao. Những triệu chứng đại thể trên bàn mổ sẽ làm cho chúng ta nghó đến lao như xương mềm, sào bào đầy nụ sùi nhợt nhạt hoặc đầy bã đậu (không nên nhầm với choleslêatôma), sự có mặt của xương mục cũng có giá trò gợi ý lớn vì ngoài viêm tai do sởi, do bạch hầu ra, xương mục chỉ được thấy trong lao tai. Giải phẫu bệnh học sẽ cho chúng ta thấy có nang lao trong nụ sùi. Trong một nửa số xương chũm lao, tai không có những bệnh tích đại thể rõ rệt như trên nên chúng ta ít khi phát hiện ra bệnh. Sau khi phẫu thuật có một số hiện tượng làm cho chúng ta nghó đến lao, đó là vết mổ chậm liền da, biến thành lỗ rò bờ tím và co dúm, bệnh nhân gầy xanh, ăn kém Trước triệu chứng đó chúng ta phải chụp X quang phổi, làm phản ứng da, tìm tốc độ lắng máu để phát hiện lao. Vết mổ xương chũm sẽ lành trong vòng bốn năm tháng nhưng tai vẫn tiếp tục chảy trong một thời gian dài. Trái với thể thứ phát, chúng ta rất ít thấy biến chứng mê nhó hoặc liệt mặt trong thể lao tai nguyên phát này. Viêm tai lao mãn tính: Thể này cũng giống viêm tai giữa mãn tính thông thường. Sở dó chúng ta nghó đến lao vì thấy em bé gầy xanh, có nhiều hạch cổ và gia đình có tiền sử lao. Xét nghiệm cận lâm sàng giúp chúng ta khẳng đònh nguyên nhân lao. 3. Các thể lâm sàng. a. Lao tai hài nhi: Lao tai hài nhi có kèm săng lao ở vòm mũí họng mới là lao tai nguyên phát. Thể này rất hiếm, bệnh bắt đầu bằng hạch trước tai, hạch tuyến mang tai kèm theo sự chuyển dương tính của phản ứng BCG test. Sau đó một tháng tai bắt đầu chảy. b. Lao tai ở người bò lao kê phổi: Bệnh nhân bò lao kê phổi thể nguội (bán cấp) đồng thời bò ù tai, chóng mặt, đau tai và điếc. Khám tai thấy da ống tai ngoài bò thâm nhiễm, dày cứng và đau, màng nhó đục, lấm tấm trắng, rỉ nước vàng, cả hai bên tai đều bò thương tổn. Bệnh nhân sốt và nhức đầu. Đây là lao kê tai, bệnh tích ăn lan cả tai ngoài, tai giữa và tai trong. c. Lao tai giữa thể luput: thể này rất hiếm. Nguyên nhân của thể này là do lao da từ tai ngoài lan vào tai giữa. Niêm mạc hòm nhó có hòn lổn nhổn và rỉ ít nước. d. Vêm xương - màng xương do lao khu trú ở xương chũm: Đây là sự khu trú của quá trình lao xương chũm gây apxe lạnh trước khi gây ra bệnh tích ở tai. 4. Chẩn đoán. Nếu bệnh nhân đang bò lao phổi, thì những triệu chứng như điếc kiểu tai trong, liệt dây thần kinh mặt, thủng màng nhó nhiều lỗ sẽ hướng chúng ta làm những xét nghiệm cận lâm sàng cần thiết để tìm ra bệnh lao tai. Nếu bệnh nhân không bò lao phổi thì những triệu chứng như hạch trước tai, chảy tai kéo dài, xương bò bốc trần sẽ gợi ý chúng ta về lao tai. Nhưng ít khi chúng ta chẩn đoán ra nguyên nhân trước khi mổ. Các xét nghiệm cần thiết để chẩn đoán lao: - Tìm vi trùng lao trong mủ: tìm trực tiếp, hoặc tiêm chuột lang, hoặc cấy trên môi trường Lowenstein. - Xét nghiệm giải phẫu bệnh học những nụ sùi trong hòm nhó hoặc trong sào bào để tìm nang lao. Đôi khi trên tiêu bản chúng ta thấy được vi trùng lao. - Làm phản ứng da bằng tuberculin hoặc làm B.C.G test. - Làm tốc độ lắng máu. 5. Điều trò và tiên lượng. a. Đối với người có bệnh lao phổi. Nếu là người bò bệnh phổi đang tiến triển thì không nên phẫu thuật, trừ trường hợp có biến chứng nguy hiểm đến tính mạng vì phẫu thuật có thể làm cho lao phổi trở nên nặng thêm. Nếu phải mổ thì chỉ nên gây tê. Nếu điều trò được bằng thuốc thì tốt hơn. Điều trò toàn thân: uống isoniasid (I.N.H.), rifampin, ethambutol, P.A.S, tiêm streptomyxin, bơm sublilis vào phế quản, uống vitamin, canxi Điều trò cục bộ: đặt bấc thấm hêparin và hydrococtison hoặc I.N.H., rắc cloramphenicon chống tạp trùng bội nhiễm. Trong trường hợp lao phổi không tiến triển, có thể xử lí như đối với viêm tai xương chũm mãn tính. Nếu không có hủy hoại: nên điều trò bằng thuốc (toàn thân và cục bộ như đã nói ở trên). Nếu có viêm xương nặng, có xương mục, phải làm phẫu thuật khoét rỗng đá chũm, gắp xương mục. Trong viêm tai xương chũm lao, những biến chứng xảy ra như trong viêm tai xương chũm thông thường nhưng lại gây ra liệt mặt, vì vậy chúng ta phải mổ sớm khi toàn thể trạng bệnh nhân cho phép. Nếu đợi liệt mặt xuất hiện mới tiến hành mổ thì phẫu thuật sẽ không phục hồi lại được dây thần kinh số VII. Sau khi mổ phải tiếp tục điều trò bệnh bằng thuốc chống lao như trên. Tiên lượng phụ thuộc vào bệnh tích phổi. Nếu lao phổi diễn biến tốt, bệnh nhân sẽ khỏi tai tuy rằng vết mổ có chậm liền da và bệnh nhân hay bò điếc. b. Đối với những trường hợp không có lao phổi. Ít khi chúng ta chẩn đoán đúng bệnh trước khi mổ, do đó chúng ta xử lí như đối với viêm tai thông thường. Trong trường hợp có triệu chứng viêm tai giữa cấp, chúng ta chích rạch màng nhó. Nếu có triệu chứng viêm xương chũm chúng ta phải phẫu thuật. Trên bàn mổ, khi thấy những bệnh tích khả nghi, phải làm những xét nghiệm cận lâm sàng đã nói ở phần chẩn đoán và chỉ nên đục rộng xương chũm, tránh làm phẫu thuật khoét rỗng đá chũm. Sau khi phẫu thuật, dùng streptomyxin tiêm vào bắp thòt và uống rimifon. Ngoài ra, phải lưu ý đến bồi dưỡng bệnh nhân, cho họ nghỉ ngơi và sống ở nơi thoáng đãng, có nhiều ánh sáng mặt trời (tác dụng tốt của tia cực tím). Nói chung, vết mổ chậm lành da, chảy nước vàng kéo dài nhiều tháng. Viêm tai lao ở trẻ sơ sinh thường nhạy cảm với streptomyxin và I.N.H. (Rimifon). Tiên lượng của thể lao tai ở người không bò lao phổi tương đối tốt: bệnh nhân không bò điếc, không bò liệt mặt, tai khô hoàn toàn tuy vết mổ chậm lành da. . Bài 9: LAO TAI Lao tai có thể khu trú ở tai ngoài, tai giữa hoặc tai trong. Lao tai ngoài khá hiếm, lao tai trong thuần túy không thấy được trên lâm sàng, trái lại lao tai giữa là. người không bò lao phổi. a. Lao tai ở người bò lao phổi (còn được gọi là lao tai thứ phát). Đây là thể lao tai kinh điển, gồm có lao tai thâm nhiễm và lao tai loét sùi. Lao tai thâm nhiễm có. chứng tai trong. Dưới đây chúng tôi trình bày lao tai ngoài và lao tai giữa. I. Lao tai ngoài. Thể thông thường của lao tai ngoài là lao da luput. Bệnh tích hay khu trú ở dái tai và vành tai.