bai gang ngaoi khoa

Các đồng yếu tố Nhiều chất cần thiết cho sự vận hành bình thường của dòng thác đông máu:  Can xi và phospholipid (một thành phần của màng tiểu cầu) cần thiết cho sự hoạt động của các phức hợp tenase và prothrombinase. Can xi xúc tác sự gắng các phức hợp thông qua các nhóm gamma-carboxy tận cùng trên các yếu tố Xa và IXa lên các bề mặt phospholipid của tiểu cầu cũng như các vi hạt chứa các chất gây đông do tiểu cầu tiết ra. Can xi cũng cần thiết cho một số vị trí khác trong dòng thác đông máu.  Vitamin K là một tác nhân cần thiết giúp gamma-glutamyl carboxylase gan gắn một nhóm carboxyl vào nhóm acid glutamic trên các yếu tố II, VII, IX và X, cũng như Protein S, Protein C vàProtein Z. Thiếu vitamin K (v.d. trong tình trạng rối loạn hấp thu), sử dụng thuốc kháng đông (warfarin, acenocoumarol vàphenprocoumon) hoặc bệnh (ung thư tế bào gan) làm giảm chức năng của enzyme và dẫn tới sự hình thành các protein PIVKA (proteins formed in vitamin K absence - protein tạo thành khi thiếu vitamin K) dẫn đến thiếu một phần hoặc toàn phần sự carboxyl gamma hóa và ảnh hưởng đến khả năng gắng vào phospholipid của các yếu tố đông máu Ý nghĩa của sự đông máu Đông máu là phản ứng bảo vệ, giữ cho cơ thể khỏi bị mất máu khi bị thương. Hiện tượng đông máu chỉ xảy ra ở nơi mạch máu bị tổn thương. Máu chảy trong mạch không bị đông là do bề mặt bên trong thành mạch máu trơn nhẵn, tiểu cầu không bị vỡ, và do đó không có tromboplastin nội sinh tham gia quá trình đông máu, đồng thời các tế bào lót thành mạch máu có khả năng tiết ra chất chống đông máu tự nhiên. Bản chất của quá trình đông máu là một loạt những phản ứng hoá học, mà kết quả của phản ứng này là chất hoạt hoá cho phản ứng sau, cuối cùng hình thành sợi tơ huyết. Các sợi tơ huyết đan xen vào nhau thành tấm lưới, giữ lấy các tế bào máu, tạo thành cục máu nhỏ bít kín vết thương. 4.4.2. Cơ chế đông máu a/. Các yếu tố tham gia quá trình đông máu Đông máu là một quá trình lí hoá phức tạp gồm nhiều phản ứng liên tiếp với sự tham gia của 13 yếu tố. Theo quy ước quốc tế, các yếu tố đông máu được đánh số La Mã từ I đến XIII , như bảng sau: Các yếu tố Tên gọi và vai trò I Fibrinozen, là một loại globulin, do gan tổng hợp đưa vào máu II Protrombin, là 1 protein huyết tương do gan sinh ra. Sự tổng hợp protrombin liên quan chặt chẽ đến sự hấp thụ vitamin K. Nếu rối loạn hấp thụ vitamin K ở đường tiêu hóa sẽ dẫn đến giảm protrombin. III Tromboplastin - enzim tạo ra khi tiểu cầu bị vỡ, hoặc mô bị tổn thương IV Ion Ca++ có trong huyết tương, có tác dụng hoạt hóa protrombin V Proaccelerin, một loại globulin, do gan sinh ra, làm tăng tốc độ đông máu VI Dạng hoạt hoá của yếu tố V VII Proconvectin, yếu tố xúc tiến tạo Trombin VIII Yếu tố chống chảy máu A, có trong huyết tương, có vai trò quan trọng trong sự tạo thành tromboplastin nội sinh. Nếu thiếu yếu tố này, máu vẫn đông nhưng cục máu mềm, dễ di động. IX Yếu tố chống chảy máu B, cũng là 1 protein huyết tương, cần cho sự tạo thành tromboplastin. X Yếu tố stuart, có trong huyết tương, do gan sinh ra tương đối bền vững có tác dụng trong sự tạo thành tromboplastin và chuyển protrombin thành trombin. XI Protromboplastin - có sẵn trong huyết tương, có vai trò tập trung tiểu cầu XII Yếu tố hageman, có trong huyết tương, có tác dụng hoạt hoá sự đông máu XIII Yếu tố ổn định fibin, có sẵn trong huyết tương, có tác dụng củng cố sợi fibrin thêm vững chắc. b/. Các giai đoạn của quá trình đông máu Đông máu là một quá trình phức tạp và thể chia thành 3 giai đoạn chính: + Giai đoạn 1. Hình thành và giải phóng Tromboplastin nội sinh và ngoại sinh hoạt động (hay trombokinaza), với sự tham gia của các yếu tố IV, V, VII, VIII, IX, X, XI, XII. Khi tổ chức bị tổn thương, tiểu cầu chạm vào mép vết thương, bị vỡ ra, giải phóng Tromboplastin chưa hoạt động (là Tromboplastin nội sinh) Mặt khác, các mô ở bờ vết thương cũng giải phóng ra Tromboplastin (gọi là Tromboplastin ngoại sinh) Các tromboplastin này dưới tác dụng của các ion Ca 2+ và protein trong huyết tương, được biến đổi thành trombokinaza (là dạng Tromboplastin hoạt động) + Giai đoạn 2. Hoạt hoá protrombin thành trombin Nhờ sự tham gia của yếu tố V, tromboplastin dạng hoạt hoá. Dưới tác dụng của tromboplastin hoạt động và các yếu tố V, VIII, IX, XII, vitamin K, protrombin do gan tiết ra ở dạng chưa hoạt động, được biến đổi thành trombin hoạt động (yếu tố V được hoạt hóa thành accelerin, tác dụng với tromboplastin thành protrombinaza. Enzim này biến protrombin thành trombin dạng hoạt động) + Giai đoạn 3. Tạo thành sợi fibrin Dưới tác dụng của trombin và các yếu tố IV, XIII, chất fibrinozen ở dạng hoà tan liên kết lại với nhau thành các sợi mảnh fibrin (sợi tơ huyết). Các sợi tơ huyết đan xen vào nhau thành mạng lưới, quấn lấy các tế bào máu thành cục máu, bít kin lỗ vết thương. Sau khi hình thành một thời gian, cục máu sẽ co lại và trên mặt cục máu đông sẽ có dịch trong, màu vàng nhạt, đó là huyết thanh. Huyết thanh là huyết tương bị lấy đi fibrinogen cùng với một số yếu tố đông máu khác. Có thể tóm tắt quá trình đông máu bằng sơ đồ sau: 4.4.3. Hiện tượng máu khó đông. Vì sao ở một số người, máu rất khó đông? Quá trình đông máu có sự tham gia của nhiều yếu tố, cho nên sự thiếu hụt một trong các yếu tố đó có thể dẫn đến tình trạng máu khó đông. + Protrombin, một yếu tố quan trọng do gan sản xuất. Nếu gan bị tổn thương (viêm, xơ, teo cấp tính) sẽ làm máu khó đông. + Vitamin K kích thích tạo protrombin. Khi cơ thể không hấp thu đủ vitamin K, hoặc khi gan bị bệnh hay tắc ống dẫn mật sẽ làm giảm sự hấp thu vitamin K, làm máu khó đông. + Yếu tố chống đông máu Anti hemophilia (yếu tố VIII) do thành mạch máu tạo ra, nếu thiếu, làm máu khó đông. Nguyên nhân chủ yếu là do di truyền liên kết với giới tính và gen gây bệnh nằm trên nhiễm sắc thể giới tính X (ở nam giới thường mắc bệnh này nhiều hơn). + Khi số lượng tiểu cầu giảm do bẩm sinh, bị thiếu máu ác tính, hoặc do nhiễm phóng xạ… cũng làm cho máu khó đông và gây hiện tượng chảy máu ở các tĩnh mạch nhỏ và các mao mạch. 4.4.4. Ứng dụng cơ chế đông máu trong việc chống mất máu Từ cơ chế đông máu, có thể xác định các phương pháp, biện pháp chống chảy máu khi bị thương + Khi bị chảy máu phải băng bó ngay bằng bông, băng y tế nhằm kích thích để tiểu cầu vỡ nhanh, nhiều, tạo điều kiện cho máu nhanh chóng đông thành cục bịt kín vết thương; hoặc tiêm vitamin K và thêm vào chất xúc tác như trombin, CaCl 2 . + Các dụng cụ chứa, truyền máu phải thật nhẵn để chống sự vỡ của tiểu cẩu + Cho vào các chất chống đông máu như heparin, hiruđin, anti trobin, anti troboplastin, coumarin, hoặc các chất làm giảm nồng độ Ca 2+ trong máu như natrixitrat, amonixitrat, kalioxlat. Các yếu tố đông máu Các yếu tố đông máu và các chất có liên quan Số và/hoặc tên Chức năng I (fibrinogen) Tạo cục máu đông (fibrin) II (prothrombin) Dạng hoạt hóa (IIa) kích hoạt các yếu tố I, V, VIII, XI, XIII, protein C, tiểu cầu Yếu tố mô Đồng yếu tố của yếu tố VIIa (tên cũ là yếu tố III) Can xi Cần thiết để các yếu tố đông máu bám vào phospholipids (tên cũ là yếu tố IV) Yếu tố V (proaccelerin, labile factor) Đồng yếu tố của yếu tố X để tạo ra phức hợp prothrombinase VI Không sử dụng – tên cũ của dạng hoạt hóa của yếu tố V (Va) VII (stable factor) Hoạt hóa các yếu tố IX, X VIII (antihemophilic factor) Đồng yếu tố của yếu tố IX, tạo phức hợp tenase IX (Christmas factor) Hoạt hóa yếu tố X: tạo phức hợp tenase cùng với yếu tố VIII X (Stuart-Prower factor) Hoạt hóa yếu tố II: tạo phức hợp prothrombinase với yếu tố V XI (plasma thromboplastin antecedent) hoạt hóa yếu tố IX XII (Hageman factor) Hoạt hóa yếu tố XI và prekallikrein XIII (fibrin-stabilizing factor) Liên kết chéo fibrin yếu tố von Willebrand Gắn vào yếu tố VIII, xúc tác kết dính tiểu cầu prekallikrein Hoạt hóa yếu tố XII và prekallikrein; cắt HMWK kininogen khối lượng phân tử cao (HMWK) Hỗ trợ hoạt hóa các yếu tố XII, XI, và prekallikrein fibronectin Xúc tác bám dính tế bào antithrombin III Ức chế yếu tố IIa, Xa, và các protease khác; heparin cofactor II Ức chế yếu tố IIa, đồng yếu tố cho heparin và dermatan sulfate ("minor antithrombin") protein C Bất hoạt yếu tố Va và VIIIa protein S Đồng yếu tố của protein C hoạt hóa (APC), bất hoạt khi gắn vào C4b-binding protein protein Z Xúc tác sự gắn thrombin vào phospholipid và kích thích sự thoái hóa yếu tố X bởi ZPI Protein Z-related protease inhibitor (ZPI) Làm thoái hóa yếu tố X (khi có protein Z) và XI (một cách độc lập) plasminogen Chuyển thành plasmin, hủy fibrin và các protein khác alpha 2-antiplasmin Ức chế plasmin tissue plasminogen activator (tPA) Hoạt hóa plasminogen urokinase Hoạt hóa plasminogen plasminogen activator inhibitor-1 (PAI1) Làm bất hoạt tPA & urokinase (endothelial PAI) plasminogen activator inhibitor-2 (PAI2) Làm bất hoạt tPA & urokinase (placental PAI) cancer procoagulant Chất hoạt hóa yếu tố X bệnh lý liên quan đến tình trạng đông máu trong ung thư