tài liệu đại cương về phẫu thuật

1 ĐẠI CƯƠNG VỀ PHẪU THUẬT Mục tiêu học tập 1. Nêu được định nghĩa "Phẫu thuật thực hành" 2. Trình bày được các mốc chính trong lịch sử của phẫu thuật. 3. Nêu được các cách phân loại phẫu thuật. 4. Trình bày được các nguyên tắc cơ bản và kỹ thuật cầm máu trong phẫu thuật và phẫu tích các cơ quan. I. ĐỊNH NGHĨA Phẫu thuật thực hành là môn học về các thủ thuật dùng trong ngoại khoa để chẩn đoán và chữa bệnh, đồng thời nó còn có mục đích là tìm tòi trên cơ sở khoa học những phương pháp và những kỹ thuật mới để phục vụ cho yêu cầu chữa bệnh ngày càng cao hơn, tinh vi hơn. II. SƠ LƯỢC LỊCH SỬ Vị trí của ngành phẫu thuật trong nền Y học cũng như trong toàn bộ các cấu trúc xã hội loài người nói chung đã đạt được những triển vọng to lớn từ sự phát triển trong lịch sử của nó. 1. Thời cổ đại: những bản viết của Hippocrates (thế kỷ thứ V trước Công nguyên - 460?-377? TCN) đã thể hiện nhiều kiến thức về điều trị gãy xương, dẫn lưu các áp xe, xử lý các vết thương. Nhiều quan niệm trong "Lời thề Hippocrates" vẫn giữ nguyên giá trị của chúng cho tới tận ngày nay. Thủ thuật cắt bao quy đầu: hình chạm khắc trước bia mộ Ankhmahor tại Sakkara (Ai Cập) Sau Hippocrates, một tác phẩm được xem là quan trọng nhất của thời cổ đại, đó là "De Medicina" của một nhà Y học tài năng Celsus (30? trước CN - 38 sau CN), trong đó tập 7 và tập 8 dành cho phẫu thuật: ông khuyên phải rửa sạch các vết thương, lấy hết máu cục, cố định các xương gãy, và khi lành bệnh cần phải huấn luyện để phục hồi chức năng. Bộ sách đã mô tả nhiều kỹ thuật phẫu thuật như cách khoan sọ, chọc hút nước tràn dịch màng bụng bằng một ống nhỏ, cách khâu phúc mạc, đại 2 tràng, tiểu tràng, cách mổ đục thuỷ tinh thể, phẫu thuật thẩm mỹ, ghép da, cắt amiđan, tuyến giáp, cách thắt buộc động mạch, mổ lấy sỏi, mổ lấy thai 2. Thời Trung đại: sự phát triển của phẫu thuật cũng bị chìm vào những đêm dài đen tối như với nhiều ngành khoa học khác. Tuy vậy vẫn có nhiều nhà Y học tài năng như Aetius (502-575) đã soạn thảo bộ sách Tetrabilion trong đó đề cập đến các thủ thuật cắt amidan, mổ niệu quản, niệu đạo, trĩ, là người đầu tiên mô tả phương thức thắt buộc động mạch cánh tay phía trên túi phồng động mạch. Paul de Aegina soạn sách Epitome trong đó mô tả tỉ mỉ các kỹ thuật khoan sọ, lấy sỏi, cắt tuyến vú, thoát vị bẹn 3. Thời Phục hưng: nhiều nhà Khoa học và Y học đã mạnh dạn chống lại những phương pháp luận và cách nhận thức thiên nhiên cũ kỹ và đưa ra nhiều kiểu tư duy mới, tạo điều kiện cho Y học nói chung và phẫu thuật nói riêng phát triển mạnh mẽ: - Vesalius (1514-1564) được xem là cha đẻ của Giải phẫu học hiện đại, góp phần thúc đẩy sự phát triển của phẫu thuật. - Ambroise Pare (1509-1590) được xem là người mở đường cho ngoại khoa, đã thực hiện nhiều phương pháp phẫu thuật mới mẻ và sáng tạo nhiều dụng cụ phẫu 3 thuật. 4. Thời cận đại Y học đã tiến những bước khổng lồ. Một số nhà Y học nổi tiếng của thời kỳ này có liên quan đến sự phát triển của phẫu thuật là: - John Hunter (1728-1793) được coi là cha đẻ của phẫu thuật thực nghiệm. - William T.G. Morton (1819-1868) người đầu tiên tiến hành gây mê thành công với ê te vào ngày 16-11-1846 ở bệnh viện Massachusetts. - Louis Pasteur (1822-1895) người mở đầu lý thuyết vi sinh vật gây bệnh. - Joseph Lister (1827-1912), người mở đầu cho phẫu thuật tiệt khuẩn. - Một số nhà phẫu thuật tiên phong trong nhiều lĩnh vực khác nhau của ngoại khoa hiện đại như là: Halsted (phẫu thuật tuyến giáp, vú, mạch máu, thoát vị), Langenbeck (người đầu tiên áp dụng hệ thống đào tạo nội trú bệnh viện), Billroth (người tiên phong trong phẫu thuật bụng), Kocher (phẫu thuật viên đầu tiên được nhận giải Nobel Y học về phẫu thuật tuyến giáp), Gibbon (người mở đầu của phẫu thuật tim với tuần hoàn ngoài cơ thể), Blalock (góp phần hiểu biết về cơ chế shock), Carrel (nhà nghiên cứu phẫu thuật thực nghiệm về sự lành vết thương, nuôi cấy mô và ghép tạng) - Ở Việt Nam, người đầu tiên viết về giải phẫu thực dụng ngoại khoa là Giáo sư Đỗ Xuân Hợp (1906-1985), Giáo sư Tôn Thất Tùng (1912-1982) đã nghiên cứu tỉ mỉ giải phẫu đường mật và mạch máu trong gan để sáng tạo nên phương pháp cắt gan nổi tiếng trên thế giới, Giáo sư Hoàng Đình Cầu viết sách Phẫu thuật thực hành là tài liệu giảng dạy đầu tiên về môn học Phẫu thuật thực hành tại Việt Nam. III. NỘI DUNG VÀ PHƯƠNG PHÁP DẠY VÀ HỌC MÔN PHẪU THUẬT THỰC HÀNH 1. Nội dung - Học giải phẫu định khu, giải phẫu đối chiếu các cơ quan và cấu trúc lên bề mặt bên ngoài cơ thể đối với các vùng định phẫu thuật. - Học các dụng cụ phẫu thuật và cách sử dụng chúng, học các động tác cơ bản của phẫu thuật như khâu tổ chức, buộc chỉ, kẹp mạch máu, rạch, khâu da, cân, cơ, phẫu tích các cơ quan - Học một số phẫu thuật cơ bản, điển hình và đơn giản như cắt ruột thừa, mở khí quản, khâu lỗ thủng dạ dày, dẫn lưu bàng quang 2. Phương pháp dạy và học - Lý thuyết: Giảng dạy những nội dung nhận thức tổng quát về một loại hình phẫu thuật, giải phẫu định khu vùng phải mổ, chỉ định và kỹ thuật mổ cụ thể đối với một số phẫu thuật. - Thực hành: Là trọng tâm của môn học, sinh viên phải trực tiếp luyện tập các thao tác thủ thuật nhiều lần. Tại phòng thực tập, sinh viên xem giáo viên mổ thị phạm trên động vật sống và sau đó tự mổ dưới sự hướng dẫn của giáo viên. IV. KHÁI NIỆM CHUNG VỀ THỦ THUẬT NGOẠI KHOA 4 1. Định nghĩa: Thủ thuật ngoại khoa là một hành động cơ học tác động vào tổ chức hoặc cơ quan của con người do thầy thuốc thực hiện với mục đích để chẩn đoán và điều trị bệnh. 2. Tính chất: Bất kỳ loại thủ thuật ngoại khoa nào cũng mang tính chất chấn thương cơ học đối với cơ thể người bệnh. Vì vậy các thủ thuật ít nhiều gây ra các rối loạn phức tạp về chức năng sinh lý của cơ thể. Một thủ thuật đơn giản cũng nhiều khi gây ra những rối loạn trầm trọng, thậm chí có thể dẫn đến thương vong, làm cho người bệnh chết rất dễ mà nếu không mổ còn có khả năng sống và sống rất lâu. Vì vậy phẫu thuật viên không phải chỉ mổ bằng hai bàn tay khéo léo của mình mà thôi, mà còn với cả bộ óc, trí tuệ thông minh và nắm vững tất cả các ngành khoa học có liên quan. 3. Phân loại phẫu thuật 3.1. Phân loại theo mục đích phẫu thuật - Phẫu thuật triệt để: mổ lấy bỏ toàn bộ ổ tổn thương (ví dụ: cắt bỏ toàn bộ dạ dày trong ung thư dạ dày). - Phẫu thuật tạm thời: chỉ mang tính chất điều trị triệu chúng (ví dụ mổ nối vị tràng do hẹp môn vị). 3.2. Phân loại theo tính chất, vị trí và thời gian tiến hành mổ - Phẫu thuật tối khẩn cấp: Phải mổ ngay tức thì để tránh tử vong (ví dụ bệnh nhân bị choáng nặng do chảy máu trong như vỡ gan, vỡ lách, vết thương các mạch máu lớn ) - Phẫu thuật khẩn cấp: Mổ ngay sau khi đã khẩn trương chuẩn bị được điều kiện phẫu thuật (ví dụ mổ cắt ruột thừa viêm, mổ khâu lỗ thủng ống tiêu hoá ) - Phẫu thuật cấp cứu trì hoãn: Là loại phẫu thuật đáng lẽ cần phải được mổ khẩn cấp nhưng điều kiện bệnh nhân chưa cho phép, cần được hồi sức trước mổ (ví dụ bệnh nhân bị hẹp môn vị hoàn toàn do loét tá tràng, có tình trạng mất nước điện giải với thể trạng suy kiệt, cần được điều trị hồi sức tạm thời bằng bồi phụ nước điện giải và nâng cao thể trạng trước mổ). - Phẫu thuật theo chương trình, kế hoạch (mổ phiên): bệnh nhân đã được chẩn đoán rõ, làm đủ các xét nghiệm cần thiết phục vụ cho gây mê và hồi sức (ví dụ mổ cắt đoạn đại tràng do u, mổ cắt đoạn dạ dày do loét, mổ lấy sỏi thận ). - Phẫu thuật một thì: giải quyết bệnh trong một lần mổ, ví dụ phẫu thuật cắt bỏ ruột thừa viêm. - Phẫu thuật nhiều thì: Phải mổ nhiều lần, cách nhau một khoảng thời gian nhất định do điều kiện sức khoẻ của bệnh nhân hoặc do tính chất của phẫu thuật. Ví dụ mổ hai thì trong ung thư đại tràng với tình trạng tắc ruột cấp. Thì 1: Cắt bỏ khối ung thư và tạo hậu môn nhân tạo trên chỗ tắc. Thì 2: Phục hồi lưu thông ống tiêu hoá. 3.3. Phân loại theo tầm quan trọng của phẫu thuật: Có ý nghĩa trong việc chuẩn bị mổ, chọn phương pháp vô cảm, chọn phương pháp mổ thích hợp, hồi sức sau mổ sao cho phù hợp. Người ta chia thành: - Tiểu phẫu thuật: Rạch áp xe nông, cắt bao quy đầu - Trung phẫu thuật: Cắt ruột thừa, tái tạo thoát vị bẹn, mổ lấy sỏi bàng quang - Đại phẫu thuật: cắt đoạn dạ dày, cắt đoạn đại tràng 5 V. KỸ THUẬT CƠ BẢN 1. Cầm máu trong mổ 1.1. Kỹ thuật cầm máu: Cần tuân theo các qui cách sau đây khi cầm máu: - Cần tách rõ từng giai đoạn, từng thì một của thủ thuật, trước khi bước sang thì sau, cần phải cầm máu tốt ở thì trước đó, làm cho vùng mổ sạch sẽ, không vướng các kẹp cầm máu (Kelly) và phẫu thuật viên dễ quan sát trường mổ. - Thấy mạch máu nào thì phải dùng 2 kẹp cầm máu để cặp mạch máu rồi mới cắt giữa hai kẹp mạch máu, vừa tránh được mất máu trong quá trình mổ, vừa giữ cho trường mổ sạch sẽ không bị vũng máu che lấp. Có thể dùng dao điện để đốt các mạch máu nhỏ. - Phải nhìn thấy rõ các mạch máu rồi mới được kẹp, không được kẹp hú hoạ, cần kẹp chính xác lên mạch máu, không kèm theo quá nhiều cơ hoặc tổ chức xung quanh sẽ tạo nên một nút buộc to. Nếu làm như vậy thì sau khi buộc chỉ, mỏm buộc quá to sẽ không chắc, không chặt, đồng thời dễ gây hoại tử và nhiễm khuẩn về sau. 1.2. Quy cách kẹp mạch máu: - Đặt kẹp vuông góc với trục của mạch máu. - Mũi kẹp hơi thò khỏi mạch máu một ít. - Đặt kẹp cách mặt cắt mạch máu một khoảng 5-10 mm tuỳ theo kích thước và vị trí của mạch máu. 2. Rạch và khâu da: 2.1. Rạch da: Khi rạch da cần chú ý 3 điểm sau đây: - Hướng đường rạch: Theo nếp gấp da tự nhiên để vừa tránh sẹo, vừa để dấu sẹo, bảo đảm thẩm mỹ (ví dụ rạch da theo nếp lằn cổ trong phẫu thuật tuyến giáp chẳng hạn). - Đường rạch da nên là một đường thẳng, tránh tạo những đường gập góc, khi cần tạo hai đường rạch kết hợp nhau cũng hạn chế tạo góc nhọn vì những chỗ này dễ bị thiếu máu nuôi dưỡng trong quá trình phục hồi về sau. Riêng ở da đầu có thể tạo những đường rạch cong hoặc lượn sóng hình chữ S. - Đường rạch da phải đủ độ dài cần thiết và phải đảm bảo tiếp cận được với cơ quan định phẫu thuật, để khi thao tác bên trong được dễ dàng, chính xác, hạn chế các sang chấn phẫu thuật, gây bầm dập tổ chức, cơ quan. 2.2. Khâu da: - Yêu cầu: + Hai mép da phải áp sát vào nhau, không gây cho hai mép da so le, không để cho một mép nào bẻ quặp vào trong hoặc ra ngoài. + Khâu da cần lấy cả lớp tổ chức dưới da, không để các khoảng trống bên dưới đường khâu. Trường hợp lớp tổ chức dưới da quá dày, có thể khâu riêng thành một lớp. - Kỹ thuật: + Thông thường là dùng các mũi khâu rời. 6 + Đặt mũi kim cách mép vết mổ khoảng 1 cm, chọc kim hơi chếch so với mặt da, xuyên về mép da đối diện thế nào để cho nút chỉ buộc sau này sẽ vuông góc với đường rạch. Các mũi khâu đặt cách nhau khoảng 1,5 cm. + Thắt nút chỉ về một bên của đường rạch, không nên thắt nút chỉ ngay trên đường rạch da. 3. Phẫu tích một cơ quan Muốn cắt bỏ một nội tạng hoặc một phần cơ quan bị bệnh, điểm quan trọng bậc nhất là phải tách nó ra khỏi các mô bao bọc xung quanh. Quá trình bóc tách phải tôn trọng các lớp giải phẫu ở quanh các cơ quan. Tuy nhiên, khi cơ quan bị bệnh, bị viêm dính chặt vào mô quanh nó, sự phẫu tích gặp nhiều khó khăn hơn, nhưng lớp bóc tách vẫn là nơi lỏng lẻo nhất. Do đó cần phải tìm kiếm đúng đắn lớp bóc tách để phẫu tích sẽ ít gây chảy máu, ít gây nguy hiểm cho các cấu trúc xung quanh. Trong nhiều truờng hợp, phẫu tích cơ quan là thì khó nhất, thậm chí là thì quyết định phần lớn kết quả cuộc mổ. 3.1. Các nguyên tắc phẫu tích Kỹ thuật bóc tách một cơ quan tuỳ thuộc vào từng trường hợp cụ thể, tuy nhiên cần tuân theo các nguyên tắc lớn sau: - Đi từ dễ đến khó, đi từ vùng dễ bóc tách, ít dính nhất đến các vùng khó, dính chặt nhất, khu trú dần các khó khăn lại. - Bắt đầu đột phá một điểm cơ bản nhất, thường là vùng có ít mạch máu, ít dính, đi từ ngoại vi đến vùng cuống. Trong một số trường hợp, có thể đi từ vùng cuống ra ngoại vi (Ví dụ trong phẫu thuật cắt túi mật, có thể phẫu tích từ đáy túi mật đi dần đến cổ và ống túi mật nghĩa là từ ngoại vi dần đến cuống, gọi là cắt túi mật ngược dòng. Ngược lại, có thể bắt đầu phẫu tích từ ống túi mật và cổ túi mật rồi đi dần vè phía đáy túi mật có nghĩa là đi từ cuống ra ngoại vi, gọi là cắt túi mật xuôi dòng). - Cần phải biết rõ các chi tiết giải phẫu của vùng mà phẫu thuật viên sẽ tiến hành bóc tách. - Phải cầm máu kỹ trong quá trình phẫu tích để giảm sự mất máu trong mổ. - Các động tác phải hết sức nhẹ nhàng, tránh co kéo, giật mạnh, đặc biệt là vùng có nhiều nhánh thần kinh. 3.2. Các phương tiện phẫu tích - Phẫu tích cùn (blunt dissection) có thể dùng tay hoặc tăm bông thấm huyết thanh mặn đẳng trương. - Phẫu tích sắc (sharp dissection) thường dùng các dụng cụ sau: + Kéo phẫu tích Metzenbaum. + Kẹp phẫu tích Dissecteur. + Dao thường hoặc dao điện. + Quá trình phẫu tích có thể tiêm dung dịch Lidocain pha loãng vào các lớp bóc tách. + Trong phẫu thuật nội soi, phẫu tích thường phối hợp giữa các dụng cụ phẫu tích nội soi với dao điện. 7 NGUYÊN TẮC CHUNG KHÂU NỐI ỐNG TIÊU HÓA Mục tiêu học tập 1. Nêu được các điều kiện của một đường khâu tốt trong khâu nối ống tiêu hoá 2. Trình bày được kỹ thuật khâu ống tiêu hoá I. NHẮC LẠI GIẢI PHẪU RUỘT NON 1. Liên quan giải phẫu Ruột non là phần ống tiêu hoá được tính từ môn vị đến lỗ hồi-manh tràng, có chiều dài rất thay đổi tùy vào mỗi con người, trung bình từ 6,5m. Khẩu kính của ruột non giảm dần từ các khúc ruột đầu (3cm) đến các khúc ruột cuối (2cm) Ruột non được sắp xếp nằm ở tầng dưới của mạc treo đại tràng ngang, dính vào thành sau ổ phúc mạc nhờ mạc treo ruột non, rễ mạc treo ruột non có hình chữ S đi từ góc tá hỗng tràng đến góc hồi-manh tràng, vì vậy nó phải xếp thành khoảng 14-16 quai ruột, khoảng một nửa số quai phía trên xếp nằm ngang và đè lên phía trước của kết tràng xuống, số quai còn lại phía dưới lại xếp đứng nằm vùng quanh rốn và hạ vị. Ruột non rất di động nhờ mạc treo ruột non. Mạc treo ruột non: bản chất là một màng mỏng gọi là phúc mạc, phần bọc mặt ngoài của ruột gọi là lớp thanh mạc, phần di động từ ruột đến gốc dính gọi là mạc treo, phần bám vào thành bụng gọi là lá phúc mạc thành bụng. Ruột non lúc bao bọc mặt ngoài ruột tạo ra một khoảng trống, khoảng trống này rộng hay hẹp tùy thuộc vào mỗi cơ thể, như vậy lớp thanh mạc bọc ngoài ruột non để hở một phần không có thanh mạc, vùng này gọi là bờ mạc treo ruột non. Giữa 2 lá mạc treo chứa đựng mạch máu bao gồm các nhánh động-tĩnh mạch mạc treo tràng trên, các hạch bạch huyết và thần kinh. Rễ mạc treo ruột non dài khoảng 15cm. 2. Cấu trúc ruột non Thành ruột non có 5 lớp, kể từ trong ra ngoài. 8 - Lớp niêm mạc, lớp này dày, chắc, dễ tách biệt và xếp thành nếp, khi rạch mở ruột non các nếp niêm mạc dễ bị phòi ra ngoài vì vậy khi khâu hoặc nối sẽ gây khó khăn, các nếp phúc mạc khó khăn lắm mới được lộn hết vào trong lòng ruột. - Lớp dưới niêm mạc: Lớp này chắc, dính vào lớp niêm mạc, chứa nhiều mạch máu tưới cho ruột. Khi khâu nối ống tiêu hóa phải cầm máu kỹ ở lớp này, trong trường hợp có biến chứng chảy máu đường tiêu hóa sau mổ là do máu từ lớp dưới niêm mạc chảy vào lòng ruột. - Lớp cơ: cơ của ruột non gồm 2 lớp. . Lớp trong là các thớ cơ vòng và dày, lớp này làm nhiệm vụ co bóp tạo nên sự nhu động ruột. . Lớp ngoài là các thớ cơ dọc, mỏng và chạy suốt chiều dài của ruột non, lớp dọc phối hợp với lớp vòng bên trong tạo sự nhu động ruột non đẩy nội dung trong lòng ruột xuống dưới. - Lớp dưới thanh mạc: rất mỏng, lót dưới lớp thanh mạc - Lớp thanh mạc: là lớp phúc mạc bọc quanh ruột non liên tiếp với 2 lá của mạc treo tràng, chắc và dai, có tính chất dễ dính nên được sử dụng trong các thủ thuật khâu nối ruột. Nơi mạc treo dính vào ruột non sẽ không có thanh mạc che phủ, đây là điểm yếu khi khâu nối ống tiêu hóa. II. KỸ THUẬT KHÂU ỐNG TIÊU HOÁ 1. Các điều kiện của một đường khâu tốt - Đường khâu chắc để bảo đảm cho sức kéo và làm căng do các đợt nhu động ruột xảy ra. - Đường khâu phải cầm máu tốt: Ở lớp dưới niêm mạc là nơi tập trung các mạch máu, khi khâu, nối ống tiêu hóa bắt buộc phải cầm máu tốt lớp này, các mạch máu có thể chảy thành tia và đổ vào lòng ruột, có trường hợp máu chảy nhiều ảnh hưởng đến tính mạng bệnh nhân, cần phải theo dõi và có chỉ định mổ lại kịp thời. Đối với lớp cơ khi cầm máu không tốt máu sẽ chảy thành dám và bị tù hãm lại trong lớp cơ gây mảng máu tụ, mảng máu tụ lớn sẽ chèn ép làm hẹp chỗ khâu nối, thậm chí mảng máu tụ bị bội nhiễm sẽ gây bục, dò đường khâu. - Đường khâu phải kín: + Trong khi khâu nối ống tiêu hóa không được để lớp niêm mạc phòi ra ngoài. Nếu để phòi ra ngoài sẽ tạo một ngách hở làm cho dịch tiêu hóa dò rỉ vào ổ phúc mạc. + Khâu lớp thanh mạc - cơ phải phủ kín hoàn toàn đường khâu. - Đường khâu không gây hẹp lòng ruột: ở người lớn khẩu kính của ruột thay đổi, thành ruột có thể dày lên, khi khâu nối phải lưu ý chọn kỹ thuật phù hợp để đường khâu bảo đảm sự lưu thông tốt. Trường hợp đường khâu bị hẹp, thậm chí bị tắc nghẽn dễ gây các biến chứng như dò, bục đường khâu trong thời gian hậu phẫu, hoặc gây tắc ruột sớm sau mổ. 2. Kỹ thuật khâu 2.1. Phương pháp khâu · Khâu một lớp: Đường khâu một lớp là khi xuyên kim qua tất cả các lớp của thành ruột, tùy thuộc vào trường hợp củ thể có thể xuyên kim từ ngoài vào trong ở mép bên này rồi xuyên từ trong ra ngoài ở mép bên kia và cuối cùng buộc mũi chỉ ở bên ngoài. Cũng có thể xuyên kim từ trong ra ngoài ở mép bên này rồi tiếp tục xuyên kim từ ngoài vào trong ở mép bên kia sau đó buộc mũi chỉ ở bên trong lòng ruột . Khi xuyên kim phải lấy lớp thanh mạc nhiều hơn lớp niêm mạc để tránh không cho niêm mạc phòi ra ngoài. Ngày nay có một số tác giả khâu một lớp không xuyên qua lớp niêm mạc. 9 Thông thường khâu một lớp nên chọn kỹ thuật khâu mũi rời, tuy vậy nhờ chỉ khâu ngày càng hoàn thiện và tốt, bảo đảm an toàn cao nên vẫn có thể cho phép khâu một lớp bằng đường khâu vắt. - Ưu điểm của đường khâu một lớp: + Đường khâu mềm mại, không bị cộm, ít phù nề. + Không gây hẹp khẩu kính tại đường khâu. + Tốn ít thời gian. - Nhược điểm: + Độ an toàn không cao. + Đường khâu dễ bị hở (không kín) + Đường khâu không chắc. · Khâu hai lớp: Gồm lớp khâu toàn thể bên trong và lớp khâu thanh mạc, cơ phủ bên ngoài. - Khâu lớp toàn thể: giống như khâu một lớp. - Khâu lớp thanh mạc - cơ để phủ kín lớp khâu toàn thể: khi xuyên kim phải lưu ý chỉ xuyên lớp thanh mạc và lấy một ít ở lớp cơ, gọi là lớp thanh mạc - cơ, lớp này không liên quan gì đến lớp niêm mạc và lớp dưới niêm mạc, là đường khâu bổ sung tạo sự an toàn cao. + Ưu điểm: Đường khâu chắc, kín hoàn toàn. + Nhược điểm: .Tốn nhiều thời gian. .Đường khâu bị cộm dày. .Dễ bị hẹp lòng ruột tại đường khâu. 2.2. Các mũi khâu cơ bản - Mũi khâu chữ O: Là các mũi khâu rời, đơn giản, và dễ làm. - Mũi khâu chữ U: Có thể khâu rời hoặc khâu vắt. Ở đường tiêu hóa ít sử dụng, thường được áp dụng mũi khâu rời ở vùng bờ mạc treo ruột non, hoặc khâu tăng cường ở 2 góc miệng nối tiêu hóa. - Mũi khâu chữ X: mũi khâu chữ X có thêm một tác dụng cầm máu, mũi khâu chắc chắn, ít gây cắt đứt tổ chức 2 mép khâu . 2.3. Đường khâu cơ bản - Đường khâu mũi rời: khâu từng mũi khâu tách biệt nhau, khâu xong mũi nào buộc mũi đó, một số trường hợp khâu nhiều mũi rời xong rồi mới được buộc từng mũi (tuỳ theo các phẫu thuật củ thể). Đường khâu mũi rời có thể chọn mũi chữ O, chữ U, chữ X, hoặc phối hợp kỹ thuật vừa khâu chữ O và chữ X; vừa chữ O và chữ U. Đường khâu mũi rời tốn nhiều thời gian, tỉ mỉ, cần chính xác, kết quả đường khâu không bị dày cộm. - Đường khâu vắt: là đường khâu dùng một sợi chỉ có thể khâu hết cả một đường khâu hoặc một mép của miệng nối ống tiêu hóa. Khi xuyên kim vòng đầu tiên là phải buộc chỉ cố định, và khi kết thúc đường khâu phải buộc chỉ cố định, suốt độ dài đường khâu không phải buộc nút chỉ nào khác. Đường khâu vắt có ưu điểm là nhanh, và nhược điểm là gây dày cộm, phù nề. - Khâu mũi khâu hình túi: gọi là mũi hình túi nhưng thực ra đây là đường khâu hình tròn, xuyên kim chỉ vào lớp thanh mạc - cơ. Mục đích là để phủ kín đường khâu toàn thể ở các mỏm cùng của ống tiêu hóa (ví dụ đóng mặt cắt ống tiêu hóa, đóng mỏm tá tràng ) - Đường khâu một nửa hình túi: trong những trường hợp khó khăn do nhiều nguyên nhân khác nhau mà phẫu thuật viên không thể khâu một đường hình túi, có thể chia 10 mũi khâu hình túi thành hai nửa và khâu từng nửa, hai nửa đường khâu này kết quả sẽ giống như một đường khâu hình túi. 3. Xử trí các thương tổn trên ống tiêu hóa (không do bệnh lý) 3.1. Thương tổn nhỏ không nằm ở bờ mạc treo - Thương tổn nhỏ có đường kính dưới 5mm: chỉ khâu một lớp toàn thể mũi chữ X, nếu cần có thể khâu phủ 2 mũi chữ O thanh mạc - cơ. - Thương tổn nhỏ có đường kính trên 5mm đến 2cm: khâu 2 lớp. + Khâu lớp trong : toàn thể bằng các mũi rời chữ O. + Khâu phủ lớp ngoài: Thanh mạc cơ mũi rời chữ O hoặc khâu vắt 3.2. Thương tổn gọn nhưng dài trên 2cm. - Vết thương nằm ngang (nằm vuông góc với trục ruột). Tiến hành khâu 2 lớp. Lớp toàn thể và lớp thanh mạc - cơ, chọn mũi rời hoặc mũi khâu vắt tùy thuộc theo phẫu thuật viên ( Hình 1) a b Hình 1 a.Các mũi khâu rời kiểu chữ O, lớp toàn thể b.Các mũi khâu rời, kiểu chữ O, lớp thanh mạc - cơ - Vết thương nằm dọc (nằm theo trục ruột): để tránh biến chứng gây hẹp lòng ruột tại đường khâu, chúng ta phải biến thành đường khâu nằm ngang, muốn biến vết thương dọc thành vết thương nằm ngang chúng ta khâu2 mũi vào chính giữa 2 mép vết thương, rồi căng 2 mũi chỉ về 2 phía sẽ tạo ra một hình thoi - sau đó khâu hai nửa của mỗi mép vết thương vào nhau bằng 2 lớp, lớp trong khâu toàn thể và lớp ngoài khâu thanh mạc - cơ. 3.3. Thương tổn nham nhở ở mép vết thương Muốn khâu kín vết thương, khi hai mép bị nham nhở, hình sao phải tiến hành cắt xén mép vết thương, cắt xén mép vết thương phải tạo ra một hình thoi có đường chéo dài vuông góc với trục ruột. -Kỹ thuật: Gấp dọc ruột tại ví trí thương tổn, dùng kéo thẳng cắt 2 đường tạo thành hình chêm (hình tam giác) sau đó ta có một thương tổn mới tạo ra là một hình thoi, tiếp tục khâu kín thương tổn như khâu vết thương dọc biến thành vết thương ngang(Hình 2) a. Vết thương hình sao b. Đường cắt xén hình chêm c.Từ vết thương hình sao, đã cắt xén mép theo hình chêm để thành hình thoi nằm ngang [...]... điện hoặc máy hút đạp chân Trong điều kiện không có máy có thể dung hệ thống hút 3 chai kiểu Vangensteen 32 ĐẠI CƯƠNG CẮT CỤT CHI THỂ Mục tiêu học tập 1.Nêu được định nghĩa cắt cụt , mô tả được sinh lý bệnh của mỏm cụt 2.Nêu được chỉ định cắt cụt 3.Mô tả được các kỹ thuật cắt cụt I.ĐẠI CƯƠNG 1.1.Sơ lược lịch sử phẫu thuật cắt cụt Phẫu thuật cắt cụt chi thể có từ rất sớm trong lịch sử y học, là những . 1 ĐẠI CƯƠNG VỀ PHẪU THUẬT Mục tiêu học tập 1. Nêu được định nghĩa "Phẫu thuật thực hành" 2.