Báo cáo khoa học xây dựng hệ thống y tế đảm bảo an toàn người bệnh

Phạm Đức Mục, Chủ tịch Hội Điều dưỡng Việt Nam TÓM TẮT Một nghiên cứu tổng quan về sự cố y khoa không mong muốn medical adverse event đã được thực hiện nhằm mục đích: 1 Cung cấp các thôn

XÂY DỰNG HỆ THỐNG Y TẾ ĐẢM BẢO AN TOÀN NGƯỜI BỆNH

Ths Phạm Đức Mục, Chủ tịch Hội Điều dưỡng Việt Nam

TÓM TẮT

Một nghiên cứu tổng quan về sự cố y khoa không mong muốn (medical adverse event) đã được thực hiện nhằm mục đích: (1) Cung cấp các thông tin về tần suất sự cố y khoa đã được đăng trong các Tạp chí y học quốc tế; (2) Tìm hiểu nguyên nhân và các yếu tố liên quan tới sự cố y khoa; (3) Kinh nghiệm của các quốc gia trong việc đảm bảo an toàn người bệnh.

Phương pháp: Nghiên cứu tài liệu qua tổng hợp các nghiên cứu và báo cáo được đăng tải trên các Tạp chí y học của Mỹ, Canada, Úc, Anh quốc về an toàn người bệnh và một số Tạp chí y học trong nước.

Kết quả nghiên cứu cho thấy: (1) Đã có nhiều công trình nghiên cứu y học của các nước đi tiên phong như Mỹ, Úc, Anh quốc, Canada, New Zealand trong lĩnh vực an toàn người bệnh Tuy nhiên chưa có sự thống nhất cao về thuật ngữ cũng như tiêu chuẩn trong việc phân loại và xác định các sai sót, sự cố y khoa; (2) Bệnh viện là nơi có nhiều rủi ro về sai sót và sự cố y khoa từ 3,8%-16,7% người bệnh nhập viện 11-18 ; (3) Nguyên nhân của các sai sót sự cố y khoa chủ yếu do lỗi hệ thống (70%) và chỉ

có khoảng 30% sai sót và sự cố liên quan tới cá nhân người hành nghề 11-18; (4) Tổ chức y tế Thế giới

và các nước tiên phong đã nỗ lực thực hiện nhiều giải pháp quan trọng như thành lập Hiệp hội an toàn người bệnh toàn cầu, thành lập các Ủy ban an toàn người bệnh quốc gia, các Viện nghiên cứu an toàn người bệnh và ban hành các hướng dẫn chuyên môn kỹ thuật, cũng như thiết lập các hệ thống báo cáo

sự cố y khoa bắt buộc và tự nguyện để nâng cao nhận thức và đưa ra các giải pháp làm giảm thiểu sai sót, sự cố y khoa trong các cơ sở khám chữa bệnh.

Trên cơ sở kinh nghiệm của các nước, tác giả khuyến nghị Việt Nam cần: (1) Thành lập Hội đồng quốc gia về chất lượng dịch vụ y tế và an toàn người bệnh để tư vấn cho Bộ Y tế ban hành các chính sách, các hướng dẫn và giải pháp đảm bảo an toàn người bệnh; (2) Tăng cường nghiên cứu sự

cố y khoa; (3) Xây dựng các quy định và quy trình báo cáo bắt buộc sai sót sự cố y khoa; (4) Triển khai sớm hệ thống bảo hiểm rủi ro nghề nghiệp theo Luật Khám chữa bệnh; (5) Ban hành các tiêu chí quốc gia về an toàn người bệnh để các cơ sở khám chữa bệnh phấn đấu và tự theo dõi giám sát.

1 ĐẶT VẤN ĐỀ

Y văn đã sử dụng các thuật ngữ khác nhau để mô tả những rủi ro trong thực hành

y khoa như: “Bệnh do thầy thuốc gây nên - Iatrogenics”, “Sai sót y khoa -MedicalError”, và ngày càng sử dụng phổ biến thuật ngữ “ Sự cố y khoa – Medical AdverseEvent” Theo định nghĩa của WHO: Sự cố không mong muốn là tác hại liên quan đếnquản lý y tế (khác với biến chứng do bệnh) bao gồm các lĩnh vực chẩn đoán, điều trị,chăm sóc, sử dụng trang thiết bị y tế để cung cấp dịch vụ y tế Sự cố y khoa có thểphòng ngừa và không thể phòng ngừa23

Ở nước ta, một số sự cố y khoa không mong muốn xảy ra gần đây gây sự quantâm theo dõi của toàn xã hội đối với ngành y tế Khi sự cố y khoa không mong muốnxảy ra, người bệnh và gia đình người bệnh trở thành nạn nhân, phải gánh chịu hậu quảtổn hại tới sức khỏe, tính mạng, tài chính, tai nạn chồng lên tai nạn Và các cán bộ y tếliên quan tới sự cố y khoa không mong muốn cũng là nạn nhân trước những áp lực của

dư luận xã hội và cũng cần được hỗ trợ về tâm lý khi rủi ro nghề nghiệp xảy ra

Mục đích bài báo cáo nhằm: (1) Cung cấp thông tin về tần suất sự cố y khoa; (2)Tìm hiểu nguyên nhân và các yếu tố liên quan tới sự cố y khoa; (3) Các giải pháp Tổchức y tế Thế giới và các quốc gia tiên phong đã thực hiện trong lĩnh vực ATNB

Phương pháp: Nghiên cứu tài liệu thông qua việc tổng hợp các đề tài nghiên cứu,nghiên cứu các báo cáo trong nước và quốc tế lĩnh vực ATNB được đăng tải trên cácTạp chí y học của Mỹ, Canada, Úc, Anh quốc được Thế giới ghi nhận đi tiên phongtrong lĩnh vực an toàn người bệnh.

2 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

2.1 Tần suất sự cố y khoa

Bảng 1 Tổng hợp sự cố y khoa tại các nước phát triển

1 Mỹ (Harvard Medical Practice Study ) 1984 30.195 1.133 3,7

3 Úc (Quaility in Australia Health Case Study) 1992 14.179 2.353 16,6

4 Úc (Quaility in Australia Health Case Study)** 1992 14.179 1.499 10,6

5 Anh (Adverse event in British hospitals) 2000 1.014 119 10,8

6 Canada (The incidence of adverse events among

8 Hà Lan (Adverse Events and potentially

preventable deaths in Dutch hospitals) 2004 7.926 5,7

* Áp dụng phương pháp nghiên cứu của Úc; ** Áp dụng phương pháp nghiên cứu của Mỹ

Bảng 1 cho thấy các nghiên cứu về tần suất sự cố y khoa của các quốc gia tiênphong đã bắt đầu từ những năm 2000s, các nghiên cứu đều sử dụng phương pháp hồicứu trên bệnh án và giống nhau về tiêu chí dánh giá cho thấy tần suất sự cố y khoa từ3,7%-16,6% người bệnh nhập viện6,7,8,9,10,11,12 Các nghiên cứu so sánh áp dụng cùngphương pháp của Mỹ và của Úc cho thấy tần suất sự cố y khoa trong khoảng từ 5,4% -10,6%10,22 Viện nghiên cứu y học Mỹ hồi cứu 30.195 bệnh án đã công bố tỷ lệ ngườibệnh nhập viện gặp sự cố y khoa là 3,7% 10 Các chuyên gia y tế Mỹ ước tính ít nhất có44.000 - 98.000 người bệnh tử vong trong các bệnh viện của Mỹ hàng năm do các sự cố

y khoa Số người chết vì sự cố y khoa trong các bệnh viện của Mỹ cao hơn tử vong dotai nạn giao thông, Ung thư vú, tử vong do HIV/AIDS là ba vấn đề sức khỏe mà ngườidân Mỹ quan tâm hiện nay 17-22

Nghiên cứu về chất lượng chăm sóc y tế của Úc (1994) do Bộ Y tế và dịch vụcon người tiến hành (1994) đã công bố tần suất sự cố y khoa đối với các bệnh nhânnhập viện tại các bệnh viện của Úc là 16,6%11 Nghiên cứu sự cố y khoa trong các bệnhviện Anh Quốc ghi nhận tần suất người bệnh gặp sự cố y khoa chiếm 10,8% người bệnhnhập viện và một nửa sự cố có thể phòng ngừa12 Nghiên cứu về tần suất sự cố y khoatại các bệnh viện Canada báo cáo tần suất sự cố y khoa 7,5% người bệnh nhập viện,36,9% sự cố có thể phòng ngừa Hàng năm Canada có 2,5 triệu người bệnh nhập viện

và ước tính có 185.000 người bệnh gặp sự cố y khoa 13

Nghiên cứu về sự cố y khoa tại Đan Mạch (1998) báo cáo tần suất sự cố y khoa9% đối với người bệnh nhập viện, 40% sự cố có thể phòng ngừa14.Nghiên cứu tại21/101 bệnh viện Hà Lan (2004) báo cáo tần suất sự cố y khoa 5,7% người bệnh nhập

2

viện, >50% sự cố không mong muốn liên quan tới người bệnh có phẫu thuật15 Nghiêncứu sự cố y khoa tại New Zealand (1998) trên tổng số 6.579 bệnh án của 13 bệnh việnđại diện công bố tần suất sự cố y khoa 6,3% Trong đó, >50% sự cố liên quan tới ngườibệnh có phẫu thuật và gần 50% sự cố có thể phòng ngừa, 1/3 sự cố liên quan tới sửdụng thuốc, lỗi hệ thống có thể phòng ngừa chiếm 50%16.

Sự cố y khoa do phẫu thuật theo ước tính của WHO: cứ 25 người có một người

có phẫu thuật, hàng năm có khoảng 230 triệu phẫu thuật, tử vong liên quan tới phẫuthuật từ 0,4%-0,8% và biến chứng do phẫu thuật từ 3%-16%19 Sự cố y khoa khôngmong muốn có tần suất cao trên những người bệnh có phẫu thuật (50%)23,25

Sự cố y khoa liên quan tới nhiễm khuẩn bệnh viện: WHO công bố NKBV từ 15% người bệnh nội trú và tỷ lệ NKBV tại các khoa điều trị tích cực từ 9%-37%; Tỷ lệNKBV chung tại Mỹ chiếm 4,5%17 Năm 2002, theo ước tính của CDC tại Mỹ có 1,7triệu người bệnh bị NKBV, trong đó 417.946 người bệnh NKBV tại các khoa hồi sứctích cực (24,6%)23,25

5%-Bảng 2 Nhiễm trùng bệnh viện tại một số bệnh viện Việt Nam

Phạm Đức Mục và cộng sự Nhiễm khuẩn bệnh viện tại 11

Nguyễn Thanh Hà và cộng sự Nhiễm khuẩn bệnh viện tại

Nguyễn Việt Hùng Nhiễm khuẩn bệnh viện tại 36 bệnh

Nguyễn Văn Xáng Nhiễm khuẩn bệnh viện tại bệnh viện

Trần Hữu Luyện Giám sát NKVM của 1.000 NB có phẫu

Trịnh Hồ Tình và cộng sự Giám sát NKVM của 622 NB

Mai Thị Tiết Giám sát NKVM của 810 NB có phẫu thuật

Lê Thị Anh Thư Giám sát VPBV liên quan thở máy của

Phạm Thái Dũng, Kiều Chí Thành Giám sát VPBV liên

quan tới thở máy của 122 NB tại khoa HSCC BV103 2012 51,6Tình hình NKBV tại các bệnh viện Việt Nam đã triển khai nhiều đề tài nghiêncứu trong nhưng xnăm gần đây và đã thiết lập được những bằng chứng khá đầy đủ Quacác báo cáo đã được đăng trên các tạp chí y học ghi nhận NKBV hiện mắc từ 5,4%-8%người bệnh nội trú, NKVM trên những người bệnh có phẫu thuật chiếm từ 2,5%-8,45%

và viêm phổi bệnh viện trên các người bệnh có thở máy từ 40%-50%2-9

2.2 Phân loại sự cố y khoa

2.2.1 Phân loại theo lỗi cá nhân và hệ thống

Mô hình các lớp hàng rào bảo vệ của hệ thống phòng ngừa sự cố y khoa

Nguồn: Reason J Carthey, Diagnosing vulnerable system sysdrome

Trong y tế, lỗi hoạt động (active errors) liên quan trực tiếp tới người hành nghề

vì họ ở lớp hàng rào phòng ngự cuối cùng trực tiếp với người bệnh Khi sự cố xảy ra,người làm công tác khám chữa bệnh trực tiếp (bác sĩ, điều dưỡng, hộ sinh…) dễ bị gánlỗi Tuy nhiên, các yếu tố hệ thống (latent factors) có vai trò rất quan trọng liên quan tớicác sự cố đó là công tác quản lý, tổ chức lao động, môi trường làm việc và những yếu tốnày thường ít được chú ý xem xét về sự liên quan khi phân tích nguyên nhân sự cố ykhoa Theo các nhà nghiên cứu y khoa, 70% các sự cố y khoa không mong muốn cónguồn gốc từ các yếu tố của hệ thống và chỉ có 30% là do cá nhân người hành nghề 6, 12.Trong thực tế vấn đề sự cố y khoa hiện nay đã trở thành vấn đề y tế công cộng, khôngthể thành công nếu chỉ trông chờ vào sự khắc phục của các cá nhân người hành nghề.Kinh nghiệm cho thấy, cứ có một lỗi cá nhân thường liên quan tới 3-4 lỗi hệ thống Quychụp trách nhiệm cho cá nhân sẽ dẫn đến văn hóa giấu diếm sự thật sẽ ít hiệu quả trongviệc mang lại những kết quả dài hạn

2.2.2 Phân loại sự cố y khoa theo đặc điểm chuyên môn

Hiệp hội an toàn người bệnh Thế giới phân loại sự cố y khoa theo 6 nhóm gồm:

- Nhầm tên người bệnh

- Thông tin bàn giao không đầy đủ

- Nhầm lẫn liên quan tới phẫu thuật

- Nhầm lẫn liên quan tới các thuốc có nguy cơ cao

- Nhiễm trùng bệnh viện

- Người bệnh ngã

2.2.3 Phân loại sự cố y khoa theo các yếu tố liên quan

a Yếu tố con người

Sai sót không chủ định: (1) Do thói quen công việc như người pha thuốc và ngườitiêm; Điều dưỡng hành chính sao y lệnh thuốc; (2) Do dựa vào trí nhớ như bác sĩ khámbệnh cho tất cả các bệnh nhân phụ trách sau đó về phòng hành chính ghi bệnh án, điềudưỡng cuối ngày mới ghi nhận xét vào hồ sơ bệnh nhân…; (3) Do quên như quênkhông lấy bệnh phẩm xét nghiệm, quên không bàn giao cho ca trực sau, quên khôngcho người bệnh dùng thuốc đúng giờ, ra y lệnh miệng sau đó quên không ghi bệnhán…; (4) Do tình cảnh của người hành nghề như mệt mỏi, ốm đau, tâm lý…; (5) Dokiến thức, kinh nghiệm của người hành nghề Tuy nhiên, trong một số trường hợp sự cố

4

Lỗi hoạt động (active errors)

Nguycơ

y khoa không mong muốn xảy ra ngay đối với các thầy thuốc có kinh nghiệm nhất vàđang trong lúc thực hiện công việc chuyên môn có trách nhiệm với người bệnh.

Sai sót do cố ý: (1) Người hành nghề cắt xén hoặc làm tắt các quy trình chuyênmôn (chưa tuân thủ vệ sinh tay, mang găng tay ); (2) Vi phạm đạo đức nghề nghiệp, lợiích của người bệnh không được đặt lên hàng đầu dẫn đến lạm dụng thuốc, lạm dụng kỹthuật cao và các thiết bị y tế can thiệp trên người bệnh không bảo đảm chất lượng

b Yếu tố chuyên môn

Cho đến nay, bên cạnh những thành tựu y của y, học hạn chế của y học trong việcchẩn đoán và điều trị cho người bệnh, y học còn mang tính xác xuất và bất định Bêncạnh đó người bệnh trong các cơ sở y tế phải trải qua nhiều can thiệp thủ thuật, phẫuthuật, đưa thuốc, hóa chất vào cơ thể dễ gây phản ứng dẫn đến rủi ro bất khả kháng

c Yếu tố môi trường chăm sóc y tế

Hiện nay, môi trường chăm sóc y tế có rất nhiều áp lực do chế độ làm việc ca kíptrái với sinh lý bình thường (trong khi mọi người ngủ thì cán bộ y tế phải trực) Nơi làmviệc, phòng khám, buồng bệnh chật chội trong khi có quá nhiều người đi lại và quánhiều tiếng ồn trong các khoa phòng và bệnh viện (1 người bệnh vào viện có 2-3 người

đi theo chăm sóc) Hầu hết các bệnh viện quá tải bệnh nhân trong khi nhân lực vàphương tiện thiếu, cán bộ y tế nhiều khoa/bệnh viện phải làm việc với cường độ rất cao

và áp lực tâm lý luôn căng thẳng

d Yếu tố chính sách, quản lý và điều hành

- Một số chính sách, những quy định cần nghiên cứu điều chỉnh để khắc phụcnhững mặt trái tác động tới sự an toàn người bệnh như: Quy định cho thuốc 2-3 ngày;quy định đăng ký nơi khám chữa bệnh ban đầu dẫn đến giữ người bệnh ở tuyến dưới;thu viện phí theo dịch vụ dẫn đến lạm dụng xét nghiệm, thuốc, kỹ thuật cao, nhân bảnxét nghiệm v.v

- Cơ chế vận hành bệnh viện tự chủ cũng mang theo những tiềm ẩn có thể gây rủi

ro cần kiểm soát như: Bệnh viện chủ động giảm chi phí đầu vào đặc biệt là giảm nhânlực điều dưỡng chăm sóc người bệnh, giảm sử dụng vật tư, hàng tiêu hao y tế, thầythuốc trước khi chỉ định thuốc, xét nghiệm cho người bệnh phải xem xét khả năng chitrả của người bệnh, v.v…

- Mô hình và cách thức cung cấp dịch vụ chưa thực sự hợp lý như: Hoạt độngbệnh viện tập trung nhiều vào buổi sáng; ca-kíp kéo dài (24 giờ/ngày); bố trí nhân lựctrực đêm và ngày nghỉ, ngày lễ còn nhiều bất cập chưa thực hiện được nguyên tắc

“Bệnh viện hoạt động 24 giờ/ngày và 7 ngày/tuần" Nhiều bệnh viện tuyến huyện, bố trí

1 bác sĩ trực theo khối (nội - ngoại) dẫn đến nhiều trường hợp bác sĩ không đáp ứng tốtđược yêu cầu chuyên môn mang tính chất chuyên khoa (bác sĩ chuyên khoa mắt trựckhối ngoại phải khám, chẩn đoán, giải quyết sản phụ vào bệnh viện sinh con!)

- Dây chuyền khám chữa bệnh khá phức tạp, ngắt quãng, nhiều đầu mối, nhiều cánhân tham gia trong khi hợp tác chưa tốt, thông tin chưa đầy đủ và chưa kịp thời

- Ít quan tâm giải rquyết lỗi hệ thống: Các nhà nghiên cứu đã đưa ra Hội chứng hệthống suy yếu của tổ chức (Vulnerable System Syndrome) Hội chứng này có ba nhómtriệu chứng chính là: (1) Đổ lỗi cho cá nhân trực tiếp (bác sĩ, điều dưỡng, hộ sinh ); (2)Phủ nhận sự tồn tại các điểm yếu của lỗi hệ thống; (3) Theo đuổi các chỉ số tài chính,

lợi nhuận dẫn đến lạm dụng các chỉ định chuyên môn, xa rời mục tiêu lấy người bệnhlàm trung tâm (xem sơ đồ 1)

Sơ đồ phân tích các yếu tố liên quan tới sự cố y khoa

YẾU TỐ QUẢN LÝ ĐIỀU HÀNH

Chính sách, cơ chế vận hành, tổ chức cung cấp dịch vụ, bố trí nguồn lực,đào tạo nhân viên và kiểm tra, giám sát

YẾU TỐ MÔI TRƯỜNG NƠI LÀM VIỆC

Môi trường vật lý (ánh sáng, nhiệt độ, tiếng ồn, nơi làm việc chật hẹp),

quá tải công việc, áp lực tâm lý

YẾU TỐ CHUYÊN MÔN

Bệnh bất định, rủi ro do thuốc, phẫu thuật, thủ thuật dễ gây phản ứng

YẾU TỐ NGƯỜI HÀNH NGHỀ

Thói quen, kiến thức, kinh nghiệm, đạo đức nghề nghiệp, sức khỏe, tâm lý

Sơ đồ 1 Các yếu tố liên quan tới sự cố y khoa

2.2.4 Phân loại sự cố y khoa theo mức độ nghiêm trọng đối với người bệnh

Chưa sai sót A Hoàn cảnh hoặc tình huống có khả năng gây sai sót

Sai sót không

gây tổn hại

B Sai sót đã xảy ra nhưng không ảnh hưởng tới người bệnh

C Sai sót đã xảy ra ảnh hưởng tới người bệnh nhưng không gâytổn hại

D Sai sót đã xảy ra ảnh hưởng tới người bệnh, yêu cầu giám sát vàbáo cáo kết quả có tổn hại đến người bệnh không hoặc có biệnpháp can thiệp làm giảm tổn hại

Sai sót, gây

tổn hại

E Sai sót đã xảy ra gây tổn hại tạm thời đến người bệnh, yêu cầu cócan thiệp

F Sai sót đã xảy ra gây tổn hại tạm thời đến người bệnh, yêu cầunằm viện hoặc kéo dài thời gian nằm viện.

G Sai sót đã xảy ra gây tổn hại vĩnh viễn đến người bệnh,

H Sai sót đã xảy ra, yêu cầu tiến hành các can thiệp cần thiết đểduy trì cuộc sống của người bệnh

6

SỰ CỐ XẢY RA

Sai sót dẫn

đến tử vong I Sai sót xảy ra gây tử vong

Nguồn: NCC MERP Index, Medication Errors Council Revises and Expended Index for categorizing

Errors, June 12,2001.

2.2.5 Phân loại danh mục các sự cố y khoa nghiêm trọng phải báo cáo bắt buộc 1) Sự cố do phẫu thuật, thủ thuật

- Phẫu thuật nhầm vị trí trên người bệnh

- Phẫu thuật nhầm người bệnh

- Phẫu thuật sai phương pháp trên người bệnh

- Sót gạc dụng cụ

- Tử vong trong hoặc ngay sau khi phẫu thuật thường quy

2) Sự cố do môi trường

- Bị shock do điện giật

- Bị bỏng trong khi điều trị tại bệnh viện

- Cháy nổ ôxy, bình ga, hóa chất độc hại

3) Sự cố liên quan tới chăm sóc

- Dùng nhầm thuốc ( sự cố liên quan 5 đúng)

- Nhầm nhóm máu hoặc sản phẩm của máu

- Sản phụ chuyển dạ hoặc chấn thương đối với sản phụ có nguy cơ thấp

- Bệnh nhân bị ngã trong thời gian nằm viện

- Loét do tỳ đè giai đoạn 3-4 và xuất hiện trong khi nằm viện

- Thụ tinh nhân tạo nhầm tinh trùng hoặc nhầm trứng

- Không chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh dẫn đến xử lý không kịp thời

- Hạ đường huyết

- Vàng da ở trẻ trong 28 ngày đầu

- Tai biến do tiêm/chọc dò tủy sống

4) Sự cố liên quan tới quản lý người bệnh

- Giao nhầm trẻ sơ sinh lúc xuất viện

- Người bệnh gặp sự cố y khoa ở ngoài cơ sở y tế

- Người bệnh chết do tự tử, tự sát hoặc tự gây hại

5) Sự cố liên quan tới thuốc và thiết bị

- Sử dụng thuốc bị nhiễm khuẩn, thiết bị và chất sinh học

- Sử dụng các thiết bị hỏng/thiếu chính xác trong điều trị và chăm sóc

- Đặt thiết bị gây tắc mạch do không khí

6) Sự cố liên quan tới tội phạm

- Do thầy thuốc, NVYT chủ định gây sai phạm

- Bắt cóc người bệnh

- Lạm dụng tình dục đối với người bệnh trong cơ sở y tế

Nguồn: NQF, Serious Reportable Event in Health Care 2006 update.

2.3 Kinh nghiệm quốc tế và các quốc gia tiên phong

Thành lập Hiệp hội an toàn người bệnh Thế giới “ Patient Safety Alliance-WPSA” từ

2004 WPSA đã đưa ra các hướng dẫn toàn cầu về an toàn người bệnh như: Bảng kiểm

an tòan phẫu thuật “surgical check list”, phát động chiến dịch toàn cầu vệ sinh bàn tay(ngày 5/5 hàng năm) với thông điệp “ Vì cuộc sống hãy vệ sinh tay - Clean your hands -save lives” và phát động ngày thế giới phòng chống vi khuẩn kháng thuốc với Thôngđiệp: “ Nếu không hành động ngay từ bây giờ sẽ không còn cách cứu chữa trong tươnglai- No action today-no cure tomorrow” Các tổ chức thẩm định chất lượng dịch vụ y tế(JCI, HAS) đã xây dựng tiêu chí an toàn người bệnh và đưa vào Bộ tiêu chuẩn đánh giácông nhận chất lượng bệnh viện

2 Nghiên cứu thiết lập bằng chứng sự cố y khoa

Mặc dù bệnh do thầy thuốc gây nên “Iatrogenics”, nhiễm khuẩn mắc phải trong bệnhviện, sai sót y khoa “ medical errors”, sự cố y khoa “ medical adverse Events” là nhữngvấn đề không mới, tuy nhiên bức tranh dịch tễ về sự cố y khoa chưa được nghiên cứuđầy đủ, thiếu thông tin khoa học Các quốc gia Châu Âu từ những năm cuối của Thế kỷ

XX và thập niên đầu của Thế kỷ XXI đã cảnh giác và đầu tư hàng nhiều triệu Đô la đểtiến hành các nghiên cứu quốc gia và đa quốc gia về vấn đề trên Các bằng chứng về sự

cố y khoa đã giúp các quốc gia đưa ra các chính sách ưu tiên và thiết lập các tổ chức antoàn người bệnh trên phạm vi mỗi quốc gia và toàn cầu

3 Thành lập các tổ chức quốc gia về an toàn người bệnh

Lĩnh vực an toàn người bệnh không phải là vấn đề riêng lẻ của mỗi quốc gia mà là vấn

đề y tế toàn cầu, các quốc gia tiên phong như Mỹ, Úc, Anh, Canada, New Zealand từthập kỷ đầu của thế kỷ XXI đã thành lập các tổ chức chuyên trách để tư vấn, giám sát,thực hiện các can thiệp nhằm giảm rủi ro cho người bệnh như: Ủy ban quốc gia về chấtlượng y tế và an toàn người bệnh (Mỹ, Úc, Malaysia ); Viện nghiên cứu quốc gia antoàn người bệnh ( Mỹ, Canada, ); Hiệp hội an toàn người bệnh (Úc, ); Cơ quan an toànngười bệnh quốc gia (Anh quốc, Mỹ); Liên minh an toàn người bệnh Đức (GermanCoalition for Patient Safety) v,v Các tổ chức trên đóng vai trò rất quan trọng trong việctham mưu, tư vấn, điều phối các nỗ lực để giảm thiểu nguy cơ cho người bệnh

4 Thiết lập hệ thống báo cáo sự cố y khoa bắt buộc và báo cáo tự nguyện

Theo kinh nghiệm của các nước, hệ thống báo cáo sự cố y khoa bao gồm các thành tốsau: (1) Cơ sở pháp lý cần có thông tư quy định pháp lý về báo cáo và sử dụng thôngtin về sự cố y khoa; (2) Xây dựng và ban hành danh mục các sự cố y khoa phải báo cáobắt buộc bất cứ khi nào về Bộ Y tế; (3) Chuẩn hóa khung Báo cáo định kỳ của từng cơ

sở cung cấp dịch vụ y tế và báo cáo quốc gia về các sự cố y khoa, phân tích nguyênnhân gốc và các giải pháp khắc phục

8

2.4 Kiến nghị

Sự cố y khoa mang tính toàn cầu là mối quan tâm của mọi hệ thống y tế Sự cố ykhoa có đặc điểm : (1) Có thể xảy ra mọi lúc, mọi nơi, mọi cơ sở y tế và mọi ngườibệnh; (2) Có quy mô rộng, vượt ra tầm điều chỉnh các sai sót mang tính cá nhân ngườihành nghề và trở thành một vấn đề y tế công cộng (public health issue); (3) Liên quantrực tiếp tới sự an toàn tính mạng người bệnh; uy tín, an toàn và an ninh của cả cơ sở y

tế và người cung cấp dịch vụ và là tiêu chí hàng đầu của chất lượng; (4) Mọi nỗ lực của

hệ thống y tế chỉ có thể làm giảm nhẹ sự cố y khoa mà không có thể phòng ngừa đượcmọi sự cố y khoa Qui mô của sự cố y khoa vượt ra tầm điều chỉnh các sai sót mang tính

cá nhân người hành nghề và trở thành một vấn đề y tế công cộng (public health issue).Tác giả khuyến nghị:

1 Lĩnh vực an toàn người bệnh cần phát triển thành một chuyên ngành chuyên môn

và cần có sự phối hợp giữa các ngành nghề trong lĩnh vực y tế và ngoài y tế, đặc biệt làcác cơ quan báo chí, truyền thông trong việc cung cấp thông tin để tăng cường nhậnthức của cộng đồng và người hành nghề về an toàn người bệnh

2 Ngành y tế xem xét thành lập các tổ chức có qui mô quốc gia như Ủy ban chấtlượng và an toàn người bệnh, viện nghiên cứu an toàn người bệnh, các hiệp hội an tòanngười bệnh, các tổ chức đánh giá độc lập và thiết lập các hệ thống theo dõi, đánh giáhiệu quả của các can thiệp để kiểm soát hiệu quả sự cố y khoa trong các cơ sở y tế

3 Thiết lập hệ thống báo cáo sự cố y khoa bắt buộc: Những sự cố y khoa đã biếtchỉ là phần nổi của tảng băng chưa rõ kích thước Bộ y tế nghiên cứu ban hành danhmục các sự cố y khoa nghiêm trọng yêu cầu các cơ sở y tế phải chủ động báo cáo bất

cứ khi nào về cơ quan có trách nhiệm của Bộ Y tế Việc xác định nguyên nhân gốc cầncoi trọng các yếu tố liên quan tới các cá nhân và các yếu tố hệ thống, khi cả yếu tố cánhân (lỗi hoạt động) và các yếu tố nguy cơ gián tiếp (lỗi hệ thống) được loại bỏ thì sẽgiảm được sự cố y khoa Minh bạch thông tin về sự cố y khoa thể hiện sự tôn trọngcủa các hệ thống y tế đối với người bệnh và thể hiện trách nhiệm của các cấp của hệthống y tế khi sự cố xảy ra Kinh nghiệm một số nước tiên phong, việc công khai minhbạch thông tin về sự cố y khoa làm giảm áp lực của cộng đồng cho ngành y tế và ngành

y tế nhận được sự thông cảm, chia sẻ của người bệnh và cộng đồng về tính chất phứctạp và đa dạng của sự cố y khoa

4 Triển khai bảo hiểm nghề nghiệp Các quốc gia đều đã có hệ thống bảo hiểmnghề nghiệp và việc giải quyết sự cố y khoa thường được đưa ra tòa án để quyết Nhữngtrải nghiệm đối với các cá nhân và cơ sở hành nghề ở nước ta trong thời gian qua rấtphức tạp: (1) Cán bộ y tế bị hành hung, thậm trí bị bắn chết, bị đâm chết ngay trong khilàm nhiệm vụ Nhiều trường hợp phải trốn, phải rời bỏ vị trí làm việc trong khi đangphải thường trực cấp cứu người bệnh; (2) Gây rối loạn trật tự xã hội như đưa quan tàivào bệnh viện, vào nhà lãnh đạo bệnh viện, vào nhà bác sĩ trực, đưa quan tài diễu phố;(3) Đập phá tài sản, máy móc trong bệnh viện và lực lượng bảo vệ hầu như rơi vào tìnhtrạng mất kiểm soát; (4) Gây áp lực bồi thường tài chính theo mức tăng dần, trong khibệnh viện chỉ thu một phần viện phí./

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Bộ Y tế Thông tư Số 19 /2013/TT-BYT Hướng dẫn thực hiện quản lý chất lượng dịch vụ khám bệnh, chữa

bệnh tại bệnh viện.

2 Nguyễn Thanh Hà (2005), “Giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện tại 6 tỉnh phía Nam”.

3 Nguyễn Việt Hùng (2005) “Tình hình nhiễm khuẩn bệnh viện tại các bệnh viện khu vực phía Bắc”.

4 Trần Hữu Luyện “Nhiễm khuẩn bệnh viện trên NB có phẫu thuật”.

5 Phạm Đức Mục và cộng sự (2005) “Nhiễm khuẩn bệnh viện tại các bệnh viện trực thuộc Bộ Y tế năm 2005”.

6 Lê Anh Thư “Nhiễm khuẩn bệnh viện trên các bệnh nhân có thở máy”.

7 Nguyễn Văn Xáng Nhiễm khuẩn bệnh viện tại bệnh viện đa khoa tỉnh Khánh hòa, 2013 Tạp Chí y học thực

10 Results of Harvard Medical Practice Study II New England Journal of Medicine, 1991,323:377.384.

11 Wilson, R.M., Runciman W.B., Gibberd R.w., Newby,L., & Hamilton, J.D (1995) The quality in Austrailia

health care Study The medical Journal of Australia,163 (9), 458-471.

12 Vincent, C., Neale, G., & Woloshynowych,M (2001) An adverse events in British hyospitals: Preliminary

retrospective record review British Medical Journal, 322 (7285), 517-519.

13 Baker, G.R., Norton P.G., Flintoft, W., Blais, R., Cox,J., et al (2004) The Canadian adverse event study: The

incident of adverse events among hospital patient in Canada, CMẠ,170 (11), 1678-1686

14 Mette Lundgaard, Louise Raboel, Elizabeth Broegger Jensen Danish Society for patient Safety The Danish

patient experience: the Act on patient safety in the Danish health care system.

15 M Zegers, M C de Bruijne, C Wagner Adverse events and potentially preventable deaths in Dutch hospitals.

Results of retrospective patient record review study.

16. Davis P , Lay-Yee R , Briant R , Ali W , Scott A , Schug S Adverse events in New Zealand public hospitals II: preventability and clinical context.

17 Adverse Health Event- Minnesota Ninth annual public report, January 2013

18 Committee on quality of health care in America, Institute of Medicine, Korn LT, Corrigan JM, Donaldson

MS (2000) “To errors is human: Building a safer health system” This report can be viewed on line at http:// books,nap,edu/boooks/0309068371/inde4x.html

19 Committee on quality of health care in America, Institute of Medicine (2001) “Crossing a quality chasm, a new health system for 21 century” This report can be viewed on line at http://books,nap,edu/boooks/0309072808/html/index.html

20 Department of health and Human Services-USA “Adverse Event in hospitals: national Incidents among Medicare the beneficiaries” Daniel R levinson, Inspector Genral.

21 Department of Health (2000) “An organization with memory Report of an expert group on learning from adverses events in the NHS”

22 Linda T Kohn, Janet M Corrigan, and Molla S Donaldson, Editors; Committee on Quality of Health Care in

America, Institute of Medicine.

23 WHO (2011) Patient Safety curriculum guide Multi-professional Edition,2011, 96-97

24 WHO (2002) Fifty fifth World health Assembly WHA55.

25 Vincent C et al “Systems approaches to surgical quality and safety: from concept to measurement” Annals

of Surgery , 2004, 239:475–482.

26 R Monina Klevens, Jonathan R Edwards, Chesley L Richards (2002) “Estimating Health Care-Associated Infections and Deaths in U.S Hospitals”

27 Shimizu “Report of Japan’s courts of medical adverse Events leading to courts”

28 National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention (2013), NCC MERP Index for Categorizing Medication Errors.

10

CHĂM SÓC VÀ THEO DÕI BỆNH NHÂN

CÓ ĐẶT CATHETER TĨNH MẠCH TRUNG TÂM

Nguyễn Việt Trường, Nguyễn Minh Tiến

TÓM TẮT

Mục tiêu: Khảo sát kỹ thuật chăm sóc và theo dõi catheter tĩnh mạch trung tâm ở bệnh nhân nặng tại khoa hồi sức tích cực - chống độc, Bệnh viện Nhi đồng 1.

Thiết kế: mô tả tiến cứu loạt ca

Kết quả chính: 48 trẻ bệnh nặng với tuổi trung bình là 2,9 tuổi, nhỏ nhất là 2 tháng tuổi, được đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, với lý do để đo áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) 27,5%, lọc máu liên tục hoặc chạy thận nhân tạo (41,9%), không thiết lập được đường truyền tĩnh mạch ngoại biên 30,6% Các qui trình kỹ thuật chăm sóc quyết định hiệu quả tối ưu, tuổi thọ catheter như thay băng catheter, lấy máu xét nghiệm, tiêm heparine giữ thông catheter, truyền dịch/truyền, giảm thiểu các biến chứng và nhiễm trùng liên quan đến catheter

Kết luận: Cùng với tiến bộ điều trị bệnh nhân nặng, người điều dưỡng phải nắm vững qui trình kỹ thuật chăm sóc và theo dõi catheter tĩnh mạch trung tâm để đảm bảo cung cấp cho bệnh nhân nặng can thiệp điều trị hiệu quả tối ưu nhất đó là cửa ngõ nhằm cứu sống nhiều hơn nữa bệnh nhân nặng

CARE AND MONITOR OF PATIENTS WITH CENTRAL VENOUS CATHETER ABSTRACT

Objective: To explore techniques of care and monitor of critically ill patients with central venous catheter (CVC) admitted at PICU, PH1.

Design: Prospective case series study

Main results: 48 critically ill patients with mean age of 2.9 years old, youngest age of 2 months old have been inserted central venous catheters for CVP monitor, 27.5%, CRRT 41.9%, unable peripheral venous access 30.6% Key technical protocol for care and monitor of central venous catheters determining optimal effectiveness and catheter life such as CVC dressing, blood drawing from CVC, CVC heparin flush, drugs/IV fluid administration via CVC would minimize CVC related complications and risk of blood stream infection associated CVC

Conclusion: With advance in treatment of critically ill patients, nurses should master technical protocol for caring CVC to make sure to provide critically ill patients effective and optimal therapeutic interventions for saving more critically ill patients Key words: CVC central venous catheter, CVP central venous pressure.

I ĐẶT VẤN ĐỀ:

Khoa hồi sức bệnh viện Nhi đồng 1 hàng năm nhận điều trị từ 700 - 900 cáctrường hợp bệnh nặng, trong đó hơn 1/3 số trường hợp biểu hiện sốc, mà việc đặtcatheter đo áp lực tĩnh mạch trung tâm giúp ích rất nhiều cho công tác hồi sức tích cực

để cứu sống bệnh nhân bệnh nặng như sốc, sốt xuất huyết, sốc nhiễm trùng, bệnh taychân miệng độ 3,4, Ngoài ra một số trường hợp bệnh nặng cần cho nhiều loại thuốc,hay biểu hiện suy đa cơ quan cần lọc máu liên tục hay cần cung cấp dinh dưỡng quađường tĩnh mạch nhưng lại xảy ra ở trẻ nhỏ khó thiết lập đường truyền ngoại biên, nênbác sĩ phải đặt một catheter tĩnh mạch trung tâm như ở tĩnh mạch đùi, tĩnh mạch cảnh

trong hay tĩnh mạch dưới đòn, nhằm đảm bảo bệnh nhân nhận được đầy đủ các điều trịthích hợp nhất hay để lọc máu liên tục hoặc chạy thận nhân tạo, để cải thiện khả năngsống còn Để sử dụng được hiệu quả và lâu dài catheter tĩnh mạch trung tâm, giữ chocatheter luôn thông, không bị tắc, nhiễm trùng, người điều dưỡng phải thành thạo cáchchăm sóc và theo dõi chúng, thông qua huấn luyện và kinh nghiệm thực tế lâm sàng.Chính vì thế chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu “Chăm sóc và theo dõi catheter tĩnhmạch trung ương” nhằm rút ra một số nhận xét, kinh nghiệm góp phần nâng cao chấtlượng điều trị và chăm sóc bệnh nhân sốc hay bệnh nặng nói chung ngày càng hiệu quả

và an toàn

II MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU:

1 Mục tiêu tổng quát: khảo sát kỹ thuật chăm sóc và theo dõi catheter tĩnh mạch

trung tâm ở bệnh nhân nặng tại khoa hồi sức tích cực - chống độc, bệnh viện Nhiđồng 1

2 Mục tiêu chuyên biệt:

a Xác định đặc điểm dịch tễ, lâm sàng bệnh nhân có đặt catheter tĩnh mạch trungtâm

b Xác định tỉ lệ các đặc điểm trong kỹ thuật chăm sóc catheter tĩnh mạch trungtâm: kỹ thuật thay băng, lấy máu, tiêm thuốc, tiêm heparine qua catheter tĩnh mạchtrung tâm

c Xác định tỉ lệ biến chứng liên quan đến catheter tĩnh mạch trung tâm, thời gianlưu catheter

III PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:

1 Thiết kế nghiên cứu: mô tả tiến cứu loạt ca

2 Đối tượng nghiên cứu: tất cả bệnh nhân được bác sĩ đặt catheter tĩnh mạch trungtâm

3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu: từ 01/05 – 30/06/2013, tại khoa hồi sức tíchcực – chống độc, bệnh viện nhi đồng 1

4 Phương pháp tiến hành: bệnh nhân có catheter tĩnh mạch trung tâm, được quansát cách chăm sóc và theo dõi về:

 qui trình thay băng đúng kỹ thuật: phần in đậm là điểm quan trọng trong qui trình

• Báo và giải thích thân nhân

• Chuẩn bị dụng cụ thay băng

• Rửa tay và mang găng sạch

• Gỡ bỏ băng cũ từ ngoài đến vị trí đầu của catheter, tránh kéo ngược catheter ra Quan sát băng cũ xem có dính máu mũ, dịch rỉ viêm vàng hay xanh, mùi

Quan sát vị trí catheter bị tụt vặn xoắn, rỉ dịch, vết khâu, viêm đỏ xung quanh

• Sát trùng vị trí catheter từ trung tâm bằng povidine, ra ngoại vi, lặp lại ít nhất

3 lần

• Mở băng mới và thay găng vô trùng

• Áp băng mới lên vị trí đường ra catheter

• Cố định băng và catheter

• Ghi ngày giờ và tên trên băng thay

• Ghi chép hồ sơ: các ghi nhận trong lúc thay băng

Thay băng ngay khi:

12

• Băng ướt, dơ hay lỏng lẻo hoặc

• khi trẻ sốt – cấy dịch, mủ vết thương nếu có

• Ít nhất mỗi 3 ngày dù băng sạch

Nên thay băng trong để nhìn thấy thay đổi bên dưới

 qui trình lấy máu từ catheter đúng kỹ thuật: phần in đậm là điểm quan trọng trong qui trình

Trường hợp không truyền dịch qua catheter

• Báo và giải thích thân nhân

• Chuẩn bị dụng cụ

• Rửa tay

• Rút 5-10ml NS vào ống tiêm 5-10ml

• Mang găng:

• Sát trùng vị trí đầu catheter (heparine lock) bằng alcool hoặc povidine

• Đợi 30” – 1 phút cho khô

• Dùng ống tiêm 3ml rút bỏ 1-2ml tùy thể tích mồi trong mỗi catheter

• Dùng ống tiêm 5-10ml để rút lượng máu cần cho xét nghiệm

• Dùng ống tiêm có rút sẵn 5-10ml NS, tiêm vào catheter để đuổi máu đọng trong catheter

• Tiêm lượng heparine giữ thông catheter theo qui trình

• Sát trùng lại đầu catheter

• Ghi chép hồ sơ: giờ lấy máu, số ml máu lấy

Trường hợp có truyền dịch qua catheter

• Báo và giải thích thân nhân

• Sát trùng chỗ nối dây dịch truyền với catheter bằng alcool hoặc povidine

• Đợi 30” – 1 phút cho khô

• Kẹp khoá catheter, kẹp khoá dây dịch truyền

• Tháo rời dây dịch truyền ra khỏi catheter, gắn với nắp đậy (kim tiêm có nắp)

• Dùng ống tiêm 3ml gắn với catheter, mở khoá catheter và rút bỏ 1-2ml tùy thể tích mồi trong mỗi nòng của catheter

• Khoá catheter, dùng ống tiêm 5-10ml gắn catheter và mở khoá để rút lượng máucần cho xét nghiệm, sau đó khoá catheter

• Dùng ống tiêm có rút sẵn 5-10ml NS, gắn vào catheter, mở khoá và tiêm NS vào catheter để đuổi máu đọng trong catheter, sau đó khoá catheter.

• Nối đầu catheter với dây dịch truyền, mở các khóa để tiếp tục truyền dịch

• Sát trùng lại chỗ nối dây dịch truyền với catheter và dán băng trong

• Ghi chép hồ sơ: giờ lấy máu, số ml máu lấy

 qui trình tiêm heparine giữ thông catheter đúng kỹ thuật

• Báo và giải thích thân nhân

• Chuẩn bị dụng cụ: Ống tiêm 3ml

• Rửa tay

• Rút 0,5-1ml dung dịch heparin 10-100 đv/1ml NS vào ống tiêm 3ml

10đv/ml cho catheter nuôi ăn tĩnh mạch

100đv/ml cho catheter lọc máu

• Mang găng:

• Sát trùng vị trí đầu catheter (heparine lock) bằng alcool hoặc povidine

• Đợi 30” – 1 phút cho khô

• Đâm kim ống tiêm 3ml chứa dung dịch heparine vào catheter qua heparin lock

• Bơm dung dịch heparine vào catheter: 1ml cho catheter ≥ 6F, 0,5ml cho catheter < 6F cho mỗi nòng Bơm dung dịch heparin đến còn lại 0,1ml cuối

• Vừa bơm vừa rút kim khỏi catheter 0,1ml dung dịch heparin còn lại

• Sát trùng lại vị trí đầu catheter

• Báo BS khi thấy bơm nặng tay

• Ghi chép hồ sơ: giờ tiêm, số ml dung dịch heparin bơm, các bất thường khác

 qui trình truyền thuốc/truyền dịch qua catheter đúng kỹ thuật

• Báo và giải thích thân nhân

• Chuẩn bị dụng cụ, thuốc, dịch truyền

• Rửa tay

• Rút 2 lần 5ml NS vào 2 ống tiêm 10ml

• Mang găng

• Mở nắp đậy đầu catheter

• Sát trùng đầu catheter bằng alcool 70 hoặc povidine

• Đợi 30” – 1 phút cho khô

• Dùng ống tiêm 10ml chứa NS để rút thể tích mồi và máu trong catheter ra xem nếu có cục máu đông, lấy bỏ cục máu đông và dùng ống tiêm 10ml có chứa NS khác, bơm thông catheter

• Nối dây bơm thuốc hoặc dây dịch truyền với catheter và bắt đầu bơm thuốc hoặc truyền dịch theo y lệnh

• Sát trùng lại chỗ nối với đầu catheter, băng kín chỗ nối

• Ghi chép hồ sơ: giờ bắt đầu bơm thuốc hoặc truyền dịch, liều, tốc độ

5 Thu thập dữ liệu: thu thập dữ liệu đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, chỉ định, vị trí đặtcatheter trung tâm, kích cỡ, loại catheter tĩnh mạch trung tâm, quan sát điều dưỡngthực hiện kỹ thuật chăm sóc và theo dõi catheter tĩnh mạch trung tâm, biến chứngliên quan đến catheter, thời gian lưu catheter, theo biểu mẫu soạn sẵn

6 Xử lý dữ liệu bằng phần mềm thống kê SPSS 18.0 for window, với số thông kêtrung bình, độ lệch chuẩn, tỉ lệ

IV KẾT QUẢ:

Trong thời gian 2 tháng từ 01/05 – 30/06/2013 có 48 trường hợp trẻ bệnh nặng tạikhoa hồi sức tích cực - chống độc, bệnh viện Nhi đồng 1, được đặt catheter tĩnh mạchtrung tâm, với đặc điểm dịch tễ, lâm sàng như sau:

Khác (viêm cơ tim, hội chứng thận hư, ) 8 (16,6%)

2.Đặc điểm liên quan đến catheter trung tâm:

Bảng 2: Đặc điểm liên quan đến catheter trung tâm

Chỉ định đặt catheter trung tâm

Đo áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) 17 (27,5%)Lọc máu liên tục hoặc chạy thận nhân tạo 26 (41,9%)Không thiết lập được đường truyền tĩnh mạch ngoại

Vị trí đặt catheter tĩnh mạch trung tâm

CVP: central venous pressure

3 Đặc điểm kỹ thuật chăm sóc và theo dõi catheter tĩnh mạch trung tâm:

Bảng 3: Đặc điểm kỹ thuật chăm sóc và theo dõi catheter tĩnh mạch trung tâm

Thay băng đúng qui trình kỹ thuật/không đúng 42 (87,5%) / 6 (12,5%)

• Không sát trùng vị trí catheter từ trung tâm

bằng povidine, ra ngoại vi, lặp lại ít nhất 3 lần

• Không thay găng vô trùng trước khi băng

• Không vừa bơm vừa rút kim khỏi catheter 0,1ml

dung dịch heparin còn lại

• Không sát trùng lại vị trí đầu catheter

8 (16,7%)

3 (6,3%)Truyền thuốc/truyền dịch qua catheter đúng kỹ

4 Biến chứng liên quan đến catheter tĩnh mạch trung tâm:

Bảng 4: Biến chứng liên quan đến catheter tĩnh mạch trung tâm

Biến chứng

Nghẹt catheter một phần/toàn phần 3 (4,8%) / 1 (1,6%) Tụt catheter một phần/toàn phần 2 (3,2%) / 0 (0%)

Nhiễm trùng tại chỗ/nhiễm trùng huyết liên quan

16

không có sự khác biệt về giới tính Đa số trẻ (83,3%) ở tỉnh, là những trường hợp nặngquá khả năng điều trị tuyến trước, phải chuyển viện lên bệnh viện nhi đồng 1 Bệnh lýthường gặp cần tiếp cận tĩnh mạch trung tâm (bảng 1) là nhiễm trùng huyết/sốc nhiễmtrùng (25%), sốc sốt xuất huyết (4,2%), bệnh tay chân miệng độ 3, độ 4 (8,3%), hoặckhó thiết lập đường truyền ở trẻ nhỏ để truyền thuốc và dinh dưỡng đường tĩnh mạchnhư viêm phổi (20,8%), viêm ruột (12,5%), viêm cơ tim, Các trường hợp biểu hiệnsuy thận cấp hay suy đa cơ quan, hay ngộ độc nặng được chỉ định chạy thận nhân tạohay lọc máu liên tục hay thay huyết tương như hội chứng thận hư, ong đốt (4,2%),nhiễm trùng huyết, ngộ độc nặng, cần phải đặt catheter tĩnh mạch trung tâm để chạytuần hoàn ngoài cơ thể

Lý do đặt catheter trung tâm (bảng 2) bao gồm: để đo áp lực tĩnh mạch trung tâm(CVP) 27,5% (1), lọc máu liên tục hoặc chạy thận nhân tạo (41,9%), không thiết lậpđược đường truyền tĩnh mạch ngoại biên 30,6%(4)

Kích cỡ catheter thường dùng là số 3F (12,9%), 4F (32,2%) để đo CVP hay truyềnthuốc hay dinh dưỡng tĩnh mạch ở trẻ nhỏ Các catheter có kích cỡ lớn hơn như 6.5F(16,1%), 11F (12,9%), 11.5F (12,9%) dùng cho chạy thận nhân tạo, lọc máu liên tục,thay huyết tương Có 8 trường hợp dùng catheter 32, 45 để chích tĩnh mạch nền luồnvào tĩnh mạch trung tâm trong lồng ngực để đo CVP (1)

Đa số catheter được đặt ở vị trí tĩnh mạch đùi phải 51,6%, kế đến là tĩnh mạchcảnh trong phải 29,1%, tĩnh mạch nền phải 12,9% Các vị trí ít đặt hơn gồm tĩnh mạchđùi trái 3,2%, tĩnh mạch cảnh trong trái 1,6%, tĩnh mạch dưới đòn phải 1,6% Có 34bệnh nhân được đặt một catheter, 14 bệnh nhân còn lại được đặt 2 catheter Đây lànhững bệnh nhân biểu hiện sốc, kèm suy thận cấp hoặc suy đa cơ quan cần theo dõiCVP và được chạy thận nhân tạo hay lọc máu liên tục

Về đặc điểm kỹ thuật chăm sóc và theo dõi catheter tĩnh mạch trung tâm, chúng tôighi nhận thay băng đúng qui trình kỹ thuật 87,5%(2), 6 trường hợp (12,5%) không đúngqui trình kỹ thuật, bao gồm không sát trùng vị trí catheter từ trung tâm ra ngoại vi(8,3%) và không thay găng vô trùng trước khi băng cố định catheter (12,5%) Đây làđộng tác quan trọng trong thay băng catheter tĩnh mạch trung tâm, tránh lây nhiễmcatheter, cần được huấn luyện và giám sát chặt chẽ để trở thành thói quen tốt cho điềudưỡng, an toàn cho bệnh nhân Lấy máu từ catheter đúng qui trình kỹ thuật 91,7%, 4trường hợp (8,3%) không đúng qui trình kỹ thuật như không đợi 30 giây – 1 phút đểdung dịch sát trùng khô (8,3%), không tiêm lượng heparine giữ thông catheter (6,3%)

Về kỹ thuật tiêm heparine lưu giữ catheter có 83,3% thực hiện đúng qui trình kỹ thuật,

8 trường hợp không đúng qui trình kỹ thuật, trong đó không làm động tác vừa bơm vừarút kim ra khỏi catheter trung tâm 0,1ml heparine còn lại (16,7%)(2), không sát trùng lạiđầu catheter (6,3%) Động tác vừa bơm vừa rút kim ra khỏi catheter trung tâm 0,1mlheparine còn lại, giúp không để máu phụt ngược vào catheter, gây tăng nguy cơ làm cụcmáu đông hay nghẹt tắc catheter một phần hay toàn phần Đây là điểm mốc kỹ thuậtquan trọng mà người điều dưỡng phải nắm vững trong thực hành để gìn giữ catheterthông thoáng lâu dài, tăng hiệu quả hoạt động cho các điều trị liên quan đến catheternhư truyền thuốc, truyền dịch, lọc máu, Về truyền thuốc/truyền dịch qua cathetertrung tâm, chúng tôi ghi nhận thực hiện đúng qui trình kỹ thuật trong 89,6% các trườnghợp, không đúng qui trình kỹ thuật 5 trường hợp (10,4%) gồm không đợi 30 giây – 1phút để dung dịch sát trùng khô (10,4%), không kiểm tra xem có cục máu đông trongcatheter hay không (4,2%) Đây là động tác bắt buộc vì nếu thực sự có cục máu đôngtrong catheter mà không được kiểm tra lấy ra thì khi truyền dịch hay thuốc sẽ đẩy cục

máu đông vào hệ tuần hoàn gây thuyên tắc mạch, nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân.Như vậy, người điều dưỡng cần phải nắm vững kỹ thuật chăm sóc và theo dõi cathetertĩnh mạch trung tâm từ việc thay băng, lấy máu xét nghiệm, tiêm heparine giữ thôngcatheter cho đến truyền dịch hay truyền thuốc qua catheter để đảm bảo sử dụng cathetertĩnh mạch trung tâm hiệu quả, lâu dài và an toàn cho bệnh nhân.

Biến chứng liên quan đến catheter tĩnh mạch trung tâm bao gồm chảy máu tạichỗ chích catheter 6,5%, thoát mạch – sưng bầm tại chỗ 4,8%, nghẹt catheter một phần4,8%, nghẹt tắc hoàn toàn 1,6%, tụt catheter một phần 3,2%, huyết khối tĩnh mạch đùi1,6%(2),(3),(5) Không ghi nhận đứt catheter hay nhiễm tại chỗ hoặc nhiễm trùng huyết liênquan đến catheter Thời gian lưu catheter tĩnh mạch trung tâm trung bình 7,4 ngày

VI KẾT LUẬN:

Qua nghiên cứu 48 trường hợp bệnh nhân nặng có đặt catheter tĩnh mạch trungtâm, chúng tôi nhận thấy kỹ thuật chăm sóc và theo dõi catheter tĩnh mạch trung tâm rấtcần thiết cho người điều dưỡng công tác tại khoa cấp cứu, hồi sức nhi, cũng như tạiphòng bệnh nặng của mỗi chuyên khoa Chính người điều dưỡng hỗ trợ tích cực chobác sĩ thiết lập và duy trì đường truyền tĩnh mạch – con đường trọng yếu để cung cấpnhững điều trị đặc hiệu, thích hợp và tối ưu nhất đó là cửa ngõ nhằm cứu sống bệnhnhân nặng Đây là kỹ thuật tương đối mới đối với điều dưỡng nhi khoa, nên cần phảihuấn luyện kỹ lưỡng, để công tác thực hành lâm sàng áp dụng trên bệnh nhân có hiệuquả và an toàn, giúp cứu sống nhiều bệnh nhân nặng

VII TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Đặt catheter tĩnh mạch trung ương Kỹ thuật điều dưỡng nhi khoa BV Nhi Đồng

I – NXB Y học 2001-2007 trang 121-124

2 Carol Hatler, RN, PhD, Linda Buckwald, RN, BS, MPH, Zoraida Salas-Allison,

catheter care in a pediatric intensive care unit ajcc AMERICAN JOURNAL OF CRITICAL CARE, November 2009, Volume 18, No.6

4 Chathas M, Paton J & Fisher D (1990) Percutaneous central venouscatheterisation PCVC Three years' experience in a neonatal intensive care unit

Am J Dis Child 144: 1246 – 50

5 Ainsworth SB.Clerihew L,McGuire W (2007)Percutaneous central venouscatheters versus peripheral cannulae for delivery of parenteral nutrition inneonates (Cochrane Review) CDSR Issue 3

6 Chathas M & Paton J (1997) Meeting the special nutritional needs of sick infantswith percutaneous central venous catheter: Quality assurance program JPerinatal Neonatal Nursing 10: 72 – 87

7 Guideline for Percutaneous Central Venous Catheters Centre for Healthcare Related Infection Surveillance and Prevention & Tuberculosis Control, Version

2 – March 2013

18

SO SÁNH HIỆU QUẢ KINH TẾ CỦA PHƯƠNG PHÁP HÚT NKQ KÍN VỚI HÚT NKQ HỞ

TẠI KHOA HSCC SƠ SINH

Vũ Thị Mai Hương, Nguyễn Thuý Hà, Nguyễn Mai Hương, Bùi Thị Linh, Hoàng Nguyễn Thuỳ Linh, Hoàng Thị Thuỷ,

Đỗ Thị Hiền, Vũ Thanh Hà, Đào Thị Vân, Nguyễn Thị Huy, Nguyễn Thị Thư, Khu Thị Ngọc Hà

Người hướng dẫn: Khu Thị Khánh Dung, Lê Thị Hà, Phạm Thu Hà

Bệnh viện Nhi Trung ương

Kết luận: Sử dụng phương pháp hút NKQ kín giảm VPTTM, giảm số ngày thở máy, giảm chi phí găng tay hút NKQ, số catheter hút thải ra môi trường, tiết kiệm thời gian của điều dưỡng chăm sóc và giảm tổng chi phí điều trị.

Từ khóa: catheter kín hút nội khí quản

ABSTRACT

Evaluating usage and cost effectiveness

of endotracheal closed suction catheter

Objective: To compare cost effectiveness of endotracheal closed suction catheters and endotracheal opened suction catheters in the Neonatal Intensive care Unit ( NICU)

Methodology: An controlled trial of 247 ventilated infants in the NICU of the National Hospital of Paediatrics was performed (130 infants treated in NICU from the

1 st July 2013 to the 31 st July 2013 were in the using traditional opened suction catheter (OSC) group and other 117 from the 1 st Aug 2013 to the 31 st Aug 2013were in the using closed suction catheter (CSC) group)

Results: The rate of ventilator associated pneumonia ( VAP) of the CSC group (11.1%) is less than OSC group (26.2%) (p <0.01); the CSC group has shorter duration of ventilation ( 5.2 days vs 9.1days) In comparision between the 2 group, the cost for gloves used in the CSC group is less ( 39 840 VND vs 309 120 VND), the number of wasted suction catheters in the CSC group is smaller ( 2.1 vs 54.6 catheters) The duration for each endotracheal tube suction in the CSC group is also shorter

(120.1 sec vs 164.2sec) The CSC group has lower total cost of treatment( 36,4 million

vs 47,7 million VND) (p< 0.01)

Conclusion: Using endotracheal closed suction catheter is effective in reducing the rate of VAP, the duration of ventilation, the cost of used gloves and the number of wasted catheters Especially using endotracheal closed suction catheter can reduce total cost of treatment

Key word: closed endotracheal suction catheter

I ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm phổi do thở máy(VPTM) là một trong những thách thức lớn trongcông tác chăm sóc và điều trị bệnh nhân tại các đơn vị hồi sức Ở Châu ÂuVPTM chiếm khoảng 46,9% các nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) tại các khoahồi sức VPTM làm tăng thời gian nằm viện từ 5 – 7 ngày, tăng chi phí điều trịlên từ 5,800 đến 40.000 USD cho một trường hợp[7] Việt Nam VPTM chiếm tỷ

lệ 55,4% các NKBV (BYT,2005), kéo dài thời gian nằm viện thêm từ 6 – 13ngày, tăng chi phí điều trị lên từ 15 – 23 triệu VNĐ / trường hợp[8]

Một trong những nguyên nhân chính gây VPTM là hút nội khí quản(NKQ) Hiện tại, có hai phương pháp hút NKQ: hút kín và hút hở Phương pháphút NKQ hở là sử dụng catheter vô trùng, dùng một lần Với phương pháp này,khi hút phải dừng thở máy trong ít phút Chính vì vậy rất có thể ảnh hưởng tớitoàn trạng bệnh nhân, đặc biệt khi thời gian hút kéo dài, bệnh nặng có thể ảnhhưởng đến tính mạng bệnh nhân Mức độ phơi nhiễm của catheter với môitrường xung quanh là rất lớn nên dễ có nguy cơ nhiễm khuẩn Một phương phápkhác là hút NKQ kín, hút bằng catheter kín, vô trùng, dùng lại nhiều lần cho mỗibệnh nhân Catheter hút kín được đựng trong một túi kín vô trùng, gắn trực tiếpmột đầu với hệ thống dây máy thở và ống NKQ nên khi hút dịch NKQ bệnhnhân vẫn đảm bảo 100% thời gian thở máy và không bị phơi nhiễm với môitrường bên ngoài Vì là một chu trình hút kín, dùng riêng cho từng bệnh nhânnên có thể giảm khả năng nhiễm khuẩn phổi tại bệnh viện do thở máy Tuy nhiênphương pháp này chưa được áp dụng rộng rãi vì giá thành cao hơn rất nhiều sovới catheter hút hở Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm mục tiêu:

So sánh hiệu quả kinh tế của phương pháp hút NKQ kín với phương pháp hút NKQ hở tại khoa HSCC Sơ Sinh.

II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

1 Đối tượng nghiên cứu: gồm tất cả bệnh nhân vào khoa sơ sinh phải can

thiệp thở máy từ 1/7/2013 đến 31/8/2013

Tiêu chuẩn loại trừ: trẻ có cấy NKQ dương tính trước khi thở máy

2 Phương pháp nghiên cứu:

Thử nghiệm lâm sàng có đối chứng

Cỡ mẫu: Thuận tiện.

- Cả hai nhóm được hút cùng loại máy hút và áp lực hút như nhau.

- Cả hai nhóm cùng hút NKQ theo tình trạng của trẻ với các tiêu chẩn như

nhau

- Cả hai nhóm cùng được cấy NKQ khi vào thở máy và khi kết thúc thở máy

20

Bảng 3.1 Đặc điểm của 2 nhóm khi bắt đầu vào nghiên cứu

Cân nặng khi vào viện(gram) 2232 ± 826 2102 ± 872

Tuổi thai (tuần ) 34,2 ± 3,7 33,3 ± 4,3

Tuổi vào viện (ngày) 3,7 ± 6,1 4,7 ± 6,9

Hỗ trợ hô hấp

trước khi thở máy Thở oxyBóp bóng 85 (72,6%)29(24,8%) 98 (75,4%)28(21,5%)

Thở cpap 3 (2,6%) 4 (3,1%)

Nhận xét: Không thấy sự khác biệt về giới tính, cân nặng, tuổi vào viện, tuổi

thai, hỗ trợ hô hấp trước khi thở máy giữa 2 nhóm với p>0,05

Bảng 3.2 Tỷ lệ trẻ cần can thiệp điều trị surfactan

Nhóm hút kín n=117

Nhận xét: Số trẻ cần can thiệp điều trị surfactan ở 2 nhóm là như nhau

Bảng 3.3 So sánh kết quả cấy NKQ sau thở máy

Nhóm hút kín n=117 Nhóm hút hở n= 130 p

Nhận xét: nhóm hút kín có số ra viện nhiều hơn nhóm hút hở và ngược lại tr lệ

tử vong nhóm hút kín ít hơn nhóm hút hở

Bảng 3.6 So sánh số lần hút NKQ.

Nhóm hút kín n= 117

Nhận xét: Số lần hút NKQ của nhóm hút kín ít hơn nhiều so với nhóm hút hở

kèm theo chi phí găng tay hút NKQ của nhóm hút kín cũng ít hơn (vì nhóm hútkín sử dụng găng tay chăm sóc, còn nhóm hút hở sử dụng găng tay vô khuẩn)

Nhận xét: Thời gian 1 lần hút NKQ của nhóm hút kín ngắn hơn đáng kể nhóm

hút hở, đồng thời ĐD mất ít thời gian vào việc hút NKQ hơn

Chi phí điều trị ( triệu đồng) 36,4 ± 30,2 47,7 ± 39,9 < 0,05

Nhận xét: Tổng chi phí điều trị của nhóm hút kín thấp hơn nhóm hút hở

IV BÀN LUẬN

Qua 2 tháng nghiên cứu có 117 trẻ thở máy dùng catheter hút NKQ kín và

130 trẻ thở máy dùng catheter hút NKQ hở Cả 2 nhóm không có sự khác biệt vềgiới tính, tuổi thai, tuổi vào viện, cân nặng lúc vào viện, hỗ trợ hô hấp trước khithở máy Tỷ lệ trẻ cần điều trị surfactant ở cả hai nhóm là như nhau (ảnh hưởngnhiều đến tổng chi phí điều trị)

Kết quả cấy NKQ: dương tính sau thở máy ở nhóm hút kín 13 trường hợp(11,1%) thấp hơn đáng kể so với nhóm hút hở 34 trường hợp (26,2%) có ý nghĩathống kê ( p< 0,01) Kết quả này phù hợp với kết quả nghiên cứu Bệnh viện ChợRẫy TPHCM, tỷ lệ VPTM nhóm hút kín là 13,3%, nhóm hút hở là 26,7% [5] vàkết quả nghiên cứu tại khoa HSCCSS-BV Nhi TƯ năm 2012 là cấy NKQ dươngtính nhóm hút kín 4 ca(7,8%), nhóm hút hở là 11 ca (21,6%)[6]

22

Số ngày thở máy của nhóm hút kín (5,2± 4,7 ngày) ngắn hơn nhóm hút hở(9,2±12,7 ngày) với p<0,01phù hợp với kết quả nghiên cứu tại khoa HSCCSSnăm 2012 số ngày thở máy (4,5 ngày so với 6,7 ngày)[6]

Số trẻ ra viện ở nhóm dùng catheter hút kín: 72(61,5%) nhiều hơn nhómhút hở 67(51,5%) và ngược lại số trẻ tử vong xin về ở nhóm hút kín 45(38,5%)

ít hơn nhóm hút hở 63 (48,5%) nhưng không có ý nghĩa thống kê với p>0,05 cóthể do trẻ vào viện phải thở máy có bệnh cảnh và tình trạng bệnh nặng như timbẩm sinh phức tạp, sock nặng không hồi phục, ngạt nặng, đẻ non cân nặng thấp,nhiễm trùng nặng…

Vì là hút NKQ kín nên chỉ sử dụng găng tay chăm sóc giá thành rẻ, còn ởquy trình hút hở cần phải sử dụng găng tay vô trùng giá thành đắt hơn (1.600VND so với 5.900 VND) và số lần hút trung bình nhóm hút kín ít hơn nhóm húthở(24,9 so với 55,2) với p< 0,001 nên chi phí giá thành găng tay ở nhóm hút kínnhiều hơn nhóm hút hở (39.840 VND so với 309.120 VND), cùng với nó là sốcatheter hút nhóm hút kín (2,1±1,4) ít hơn nhóm hút hở (55,6± 85,2) với p<0,001, đồng nghĩa với nó là chất thải y tế ra môi trường bên ngoài ít hơn, giảm ônhiễm môi trường hơn [3,4]

Thời gian 1 lần hút NKQ nhóm hút kín 120,1± 17,5(s) ngắn hơn nhóm hút

hở 164,2±18,5(s) và ở quy trình hút kín chỉ cần 1 điều dưỡng thực hiện còn hút

hở thực hiện bởi 2 ĐD, nên ở nhóm hút kín mất ít thời gian của Điều Dưỡngtham gia vào việc hút NKQ hơn nhiều so với hút NKQ hở (120,1s so với328,4s)

Tổng chi phí điều trị trung bình cho mỗi bệnh nhân ở nhóm hút kin thấphơn nhóm hút hở ( 36,4 triệu so với 47,7 triệuVND) với p<0,05 mặc dù giá tiềncatheter hút kín đắt hơn catheter hút hở ( 277.200 VND so với 9.100VND)[6]

V KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu chúng tôi rút ra kết luận sau:

1 Sử dụng phương pháp hút NKQ kín giảm tỷ lệ viêm phổi do thở máy cùngvới nó giảm số ngày thở máy

2 Thời gian hút NKQ ngắn hơn, thời gian điều dưỡng tham gia vào việc hútNKQ ít hơn và thuận tiện hơn, giảm chất thải y tế ra môi trường

3 Tổng chi phí trung bình cho mỗi bệnh nhân ở nhóm hút kín là ít hơn nhómhút hở

VI KIẾN NGHỊ

1 Nên sử dụng phương pháp hút NKQ kín trong chăm sóc bệnh nhân thở máy

để giảm VPTM, tiết kiệm thời gian điều dưỡng chăm sóc, giảm chi phí điềutrị

2 Tập huấn cho điều dưỡng làm việc ở hồi sức thành thạo phương pháp hútNKQ kín

VII TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Choong k et al Comparison of loss in lung volume with open versus in-linecatheter endotracheal suctioning Pediatr Crit Care Med 2003 Jan;4(1):69-73

2 Cordero L , Sananes M, Ayers LW Comparison of a closed (Trach CareMAC) with an open endotracheal suction system in small premature infants JPerinatol 2000 Apr-May;20(3):151-6

3 Irene P et al Open and Closed Endotracheal Suction Systems inMechanically Ventilated Intensive Care Patients: A Meta-Analysis Crit CareMed 2007;35(1):260-270

4 Jae Woo Jung et al Comparison of a Closed with an Open EndotrachealSuction: Costs and the Incidence of Ventilator-associated Pneumonia.ChungAng University Hospital, Seoul, Korea

5 Lê Thị Anh Thư So sánh ngẫu nhiên giữa ống hút đờm hở và ống hút đờmkín trên bệnh nhân thở máy Bệnh viện Chợ Rẫy

6 Vũ Thị Mai Hương.’’ So sánh hiệu quả sử dụng và hiệu quả kinh tế củaphương pháp hút NKQ kín sử dụng catheter hút kín’’ Tạp trí Điều DưỡngViệt Nam- chuyên đề Nhi Khoa số 3- 2013

7 Lê Thị Anh Thư, Vũ Thị Thoa, Nguyễn Phước Tiến, Đặng Thanh Vân( 2005)

‘ đánh giá tình hình viêm phổitại Bệnh viện Chợ Rẫy’ Tạp trí Y học thựchành số 518,p47

8 Fagon JY, Chastre J, Hance AJ, Montravers P, Novara A, Gibert C (1993), “Nosocomial pneumonia in ventilated patiens: a cohort study evaluatingattributable mortality and hospital stay” Am J Med, 94:281-288

TÌNH HÌNH SƠ CỨU VÀ XỬ TRÍ BAN ĐẦU TRẺ BỊ RẮN CẮN ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2

TỪ 7/2010 ĐẾN 7/2012

Trần Thị Ngọc Liên

TÓM TẮT

Mục tiêu: Khảo sát tình hình sơ cứu của thân nhân bệnh nhân và xử trí ban đầu của cơ

sở y tế tuyến trước đối với các trẻ bị rắn cắn nhập viện tại Bệnh Viện Nhi Đồng 2 từ tháng 7/2010 đến tháng 7/2012.

Phương pháp nghiên cứu: hồi cứu, cắt ngang, mô tả 30 hồ sơ bệnh án các trẻ bị rắn

cắn nhập viện tại bệnh viện Nhi Đồng 2 từ tháng 7/2010 đến tháng 7/2012 Các số liệu được thu thập và xử lý bằng Microsoft Office Excel 2007.

Kết quả: Tỉ lệ thực hiện các biện pháp sơ cứu đúng (bất động, nẹp chi bị rắn cắn, rửa

sạch vết thương, băng ép vùng chi bị rắn cắn) của thân nhân các trẻ bị rắn cắn là 0%

và không đúng (garrot vùng bị rắn cắn, nặn máu, hút nọc, đắp nọc rắn, tự mua thuốc

24

uống) là 0 –13,3% Chỉ định huyết thanh kháng nọc rắn tại các cơ sở y tế tuyến trước chỉ có 6,7%, các biện pháp khác (sử dụng kháng sinh, huyết thanh kháng uốn ván, truyền plasma) chỉ thực hiện với tỉ lệ 0–20%

Kết luận: Tỉ lệ thực hiện các biện pháp sơ cứu đúng của thân nhân các trẻ bị rắn cắn

và xử trí ban đầu đúng của cơ sở y tế tuyến trước còn thấp Cần tuyên truyền, huấn luyện các biện pháp sơ cứu rắn cắn thường xuyên cho cộng đồng Các cơ sở y tế cần trang bị huyết thanh kháng nọc rắn để việc cấp cứu được kịp thời, hiệu quả và cần có

sự phối hợp chặt chẽ giữa cơ sở y tế địa phương với các chuyên gia của tuyến trung ương.

Từ khóa: Rắn cắn, huyết thanh kháng nọc rắn, sơ cứu.

ABSTRACT

STUDY OF FIRST AID AND TREATMENT FOR CHILDREN WITH SNAKE BITES HOSPITALIZED IN CHILDREN’S HOSPITAL 2 FROM JULY 2010 TO JULY 2012

Tran Thi Ngoc Lien

Objectives: To study first aid and treatment for children with snake bites hospitalized

in Children’s Hospital 2 from July 2010 to July 2012.

Methods: A retrospective, cross-sectional and descriptive study was conducted on 30

medical records of children with snake bites hospitalized in Children Hospital 2 from July 2010 to July 2012 Statistical data was collected and processed by Microsoft Office Excel 2007.

Results: Ratio of right first aid (immobilization, clean the wound, negative pressure) of

patients family was unfortunately 0% and inapproriate first aid (tourniquet, suction, incision, take the drug without opinion of doctor) was 0 – 13.3% Indication of suitable antivenom in the province hospitals was only 6.7%, the oher measures (antibio therapy, serum antitetanos, plasma) was 0 – 20%

Conclusion: Ratio of right first aid of patient family and treatment of province

hospitals were limited There should be specific antivenom at province hospitals for an opportune and effective emergency treatment and an association between local hospitals’ health care workers and central hospitals‘ experts

Key words: Snake bite, antivenom, first aid.

Triệu chứng thường xuất hiện sớm sau khi bị rắn cắn khoảng 30 phút đến 4 giờ, nọc độccủa rắn có thể gây tử vong hoặc gây tàn phế cho nạn nhân nếu không được sơ cứu và xửtrí đúng cách, kịp thời.

Trên thực tế, những sai lầm trong sơ cứu cũng như những xử trí chưa đúng mức của các

cơ sở y tế tuyến trước đã góp phần làm diễn tiến bệnh nặng và tiên lượng xấu hơn đốivới các trẻ bị rắn cắn nhập viện tại BVNĐ2 Đó là lý do để chúng tôi làm nghiên cứunày

II MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Mục tiêu tổng quát

Khảo sát tình hình sơ cứu của thân nhân bệnh nhân và xử trí ban đầu của cơ sở y tếtuyến trước đối với các trẻ bị rắn cắn nhập viện tại BVNĐ2 từ tháng 7/2010 đến tháng7/2012

III PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

1 Thiết kế nghiên cứu: Cắt ngang, mô tả.

2 Đối tượng nghiên cứu

Q9Bình ThạnhCần GiờThủ Đức

712112

23,33,36,73.33,36,7Tỉnh

Bắc GiangBình DươngBình PhướcCần ThơĐak LakĐak NôngĐồng NaiQuảng NgãiVũng Tàu

23183112511

76,73,326,7103,33,36,816,73,33,3Hoàn cảnh xảy ra

Bàn tay 4 13,3

Bệnh cảnh lâm sàng

Các phương pháp

điều trị

Huyết thanh kháng nọc rắn

15

13 ca truyền 1 lần

2 ca truyền 2 lần(4 – 12 đơnvị/BN)

2 Kết quả nghiên cứu

Bảng 3 Tình hình sơ cứu của thân nhân bệnh nhi.

Các biện pháp sơ cứu

nên thực hiện Bất động, nẹp cố địnhBăng ép 00 00

28

Bảng 4. Tình hình xử trí ban đầu của y tế tuyến trước

Các phương pháp xử trí ban đầu

Bảng 5. Thời gian tính từ lúc bị rắn cắn đến khi nhập BVNĐ2

Thời gian (giờ)/

Kết quả điều trị

Từ khi bị rắn cắnđến khi đến cơ sở y

tế địa phương

Điều trị tại cơ sở

y tế địa phương

Từ khi bị rắn cắnđến BVNĐ2

(0 – 26)

4,2 (0 – 48)

11,75 (1 – 57)Diễn tiến tốt (0 – 2)0,15 (0 – 48)3,95 (1 – 57)9

4000 -7000 trường hợp rắn cắn, trong đó xấp xỉ 2.000 trường hợp là do rắn độc, vàkhoảng 0,2% trong số đó bị tử vong Ở Texas, 1 – 2 người dân chết mỗi năm do rắnđộc cắn Tỉ lệ rắn cắn của Mỹ khoảng 4/100.000 dân; North Carolina là bang có tỉ lệ bịrắn cắn nhiều nhất (19 trường hợp trong 100.000 dân); Tuy nhiên, tổng kết 20 nămcủa Hệ thống thống kê tử vong quốc gia Hoa kỳ cho thấy trong 97 trường hợp bị chết

do rắn cắn thì Texas có tử vong cao nhất, kế đó là Florida và Giorgia

Rắn cắn là một bệnh nghề nghiệp quan trọng ở Đông Nam Á: đa số nạn nhân bị rắn cắn

là nông dân đang làm việc trên đồng hoặc công nhân đồn điền cao su hoặc người nuôithú (1) 95% trường hợp bị rắn cắn ở chi, nhất là ở tay và thường gặp từ tháng 4 – tháng

10 trong năm Ở trẻ em, tai nạn rắn cắn thường xảy ra quanh nhà vào mùa hè và vết rắncắn thường ở chi dưới

Không phải lúc nào rắn cắn cũng là rắn độc và mức độ nhiễm độc nặng tùy thuộc loạirắn và lượng chất độc vào cơ thể Cân nặng của trẻ thấp hơn so với người lớn nên trẻ

em bị rắn độc cắn thường nặng hơn Khi bị rắn độc cắn, nếu không xử trí thích hợp, kịpthời sẽ dễ đưa đến tử vong (2)

Việt Nam là một quốc gia đang phát triển và cũng là nước nông nghiệp nên tai nạn rắncắn không hiếm, tuy nhiên chưa có nhiều công bố chính thức về số liệu tai nạn và tửvong do rắn cắn Theo Hội thảo chuyên đề “Cấp cứu và điều trị bệnh nhân rắn cắn” tổchức tại Bệnh viện Chợ Rẫy từ 18 – 19/4/2000, tại Việt Nam, ước tính 30.000 trườnghợp rắn cắn mỗi năm và tử vong lên đến 22% trong 430 trường hợp do rắn chàm quạpcắn từ 1993 – 1998

Sơ cứu khi bị rắn cắn gồm trấn an nạn nhân, bất động và nẹp chi bị rắn cắn, để chi bịrắn cắn vị trí thấp hơn tim, cởi bỏ các nữ trang ở vùng bị rắn cắn, rửa sạch vết thương,băng ép vùng bị rắn cắn (càng lên cao càng tốt) và nhanh chóng đưa nạn nhân đến cơ sở

y tế có đủ điều kiện điều trị Các biện pháp: Rạch da, hút nọc độc bằng miệng hay giáchút, garrot, đều không hiệu quả, thậm chí còn gây nhiễm khuẩn, tăng sự hấp thu nọcđộc vào cơ thể và chảy máu tại chỗ Thân nhân nạn nhân nên mang xác rắn đến cơ sở y

tế, nếu có thể, để nhân viên y tế nhận dạng loại rắn mà chỉ định huyết thanh kháng nọcrắn phù hợp Tại cơ sở y tế, nạn nhân cần được theo dõi ít nhất trong 24 giờ, ngay cảkhi rắn cắn là rắn lành; tùy theo bệnh cảnh lâm sàng và kết quả xét nghiệm mà nạn nhân

sẽ được hỗ trợ hô hấp, điều trị rối loạn đông máu, sử dụng kháng sinh, phòng ngừa uốnván, chăm sóc vết thương và giải áp chèn ép khoang hay cắt lọc phù hợp (2,3,4)

Mẫu nghiên cứu của chúng tôi gồm hồ sơ bệnh án của 30 trẻ bị rắn cắn nhập viện từtháng 7/2010 đến hết tháng 7/2012, trong đó trẻ nam và nữ đều có khả năng bị tai nạnnhư nhau Mọi lứa tuổi đều có thể bị, nhỏ nhất là 11 tháng tuổi, nhưng tập trung vào lứatuổi 2 – 11 tuổi (73,4%); bệnh nhi được chuyển đến BVNĐ2 từ các quận, huyện ngoạithành TpHCM và các tỉnh, có nơi rất xa như Đak Lak, Đak Nông, Quảng Ngãi Tai nạnxảy ra quanh năm nhưng có vẻ tăng trong mùa mưa, từ tháng 4 – tháng 8 và rắn lục làtác nhân chủ yếu gây tai nạn Tai nạn vẫn có thể xảy ra cho trẻ trong khuôn viên nhà(10 trường hợp, chiếm tỉ lệ 33,3%); do đó, các bậc cha mẹ ở vùng nông thôn cần chú ýthu xếp vật dụng, đồ đạc trong nhà gọn gàng, ngăn nắp, tránh những hốc tối, nhữngthùng, hộc tủ lỉnh kỉnh dễ làm nơi trú ẩn của rắn Một vấn đề hết sức thương tâm là có 2trẻ (đều là nam và 11 tuổi) bị tai nạn trong khi lao động ngoài đồng và 1 trong 2 trẻ đóhầu như đã không cứu được Vị trí bị rắn cắn của 30 trẻ đều ở chi: 15 trẻ bị cắn ở tay,

15 trẻ bị cắn ở chân và đầu chi (ngón, bàn) là vị trí bị cắn nhiều nhất (86,7%) Do đa số

là do rắn lục cắn nên bệnh cảnh rối loạn đông máu chiếm chủ yếu (14 trường hợp chiếm

tỉ lệ 46,7%); có 1 bệnh nhân bị rối loạn thần kinh do rắn hổ mèo cắn

Tại BVNĐ2, 15 trẻ đã được truyền huyết thanh kháng nọc rắn (4 – 12 lọ) bên cạnh việcđiều trị chống shock, hỗ trợ hô hấp, sử dụng kháng sinh, huyết thanh kháng uốn ván,chăm sóc và cắt lọc vết thương, giải áp phù nề, 26 trẻ (86,7% trường hợp) diễn tiến tốt

và xuất viện với ngày điều trị trung bình là 6 ngày (2 – 18 ngày) và chi phí điều trị trungbình là 486.971 đồng/ngày 1 trẻ bị rắn chàm quạp cắn xuất viện sau 21 ngày điều trị

30

với di chứng nặng nề ở tay bị cắn với tổng chi phí điều trị lên đến 50.782.790 đồng ( 2.418.228 đồng/ngày) 3 trẻ (10% trường hợp) ra về trong bệnh cảnh hấp hối sau 2 – 5ngày điều trị với chi phí nằm viện trung bình 1.061.249 đồng/ngày

Tình hình sơ cứu bệnh nhân rắn cắn của thân nhân bệnh nhân trong 30 trường hợp trên

đã chưa thật tốt: không ghi nhận được trường hợp nào (0%) được bất động, nẹp chi bịrắn cắn, rửa sạch vết thương, băng ép trước khi đưa bệnh nhân đến cơ sở y tế Trái lại,

có 7 trường hợp đã được sơ cứu bằng những biện pháp không thích hợp: 4 trường hợpthực hiện garrot chi bị rắn cắn (13,3%), 1 trường hợp bị đắp mật rắn lên vết cắn (?!)(3,3%), 1 trường hợp người nhà tự mua thuốc cho bệnh nhân uống (3,3%) và 2 trườnghợp bị đưa đến thầy lang để nặn máu và điều trị không rõ (6,7%); Tất cả những xử tríkhông phù hợp đó đã ảnh hưởng xấu đến tính mạng của bệnh nhân sau này, làm chậmthời gian mang bệnh nhân đến cơ sở y tế đủ điều kiện điều trị và kết quả là 4 trong 7 trẻ

đó đã ra viện trong bệnh cảnh gần như tử vong hoặc mang di chứng nặng Có 6 trườnghợp mang xác rắn tới (20% trường hợp), điều này giúp cho nhân viên tại cơ sở y tế xácđịnh được loại huyết thanh kháng nọc rắn phù hợp để giải độc Thời gian tính từ lúc bịrắn cắn đến lúc đến cơ sở y tế càng dài thì tiên lượng càng xấu: đối với nhóm diễn tiếntốt, thời gian này là 0,15 giờ (0 – 2 giờ), trong khi đối với nhóm bệnh nặng xin về thìthời gian đó là 16,67 giờ (2 – 26 giờ)

Đối với các cơ sở y tế tuyến trước, các biện pháp làm chậm hấp thu độc tố như nẹp, bấtđộng chi, rửa vết thương, băng ép (nếu chưa thực hiện trước đó khi sơ cứu tại nơi xảy ratai nạn), sử dụng kháng sinh, huyết thanh kháng uốn ván, truyền plasma (nếu có rốiloạn đông máu), cũng chưa được thực hiện thường xuyên Băng ép chỉ thực hiện trong16,7% trường hợp, rửa vết thương chỉ thực hiện trong 10% trường hợp và chỉ có 20%bệnh nhân được sử dụng kháng sinh trước khi đến BVNĐ2 Chỉ có 2 trường hợp đượctruyền huyết thanh kháng nọc rắn tại tuyến trước (6,7%) nhưng 1 trường hợp trong đótruyền chưa đủ liều, còn 1 trường hợp thì không ghi rõ số lượng Các bệnh nhân nặngkhi đến cơ sở y tế tuyến trước đều được chuyển ngay đến BVNĐ2 nhưng vì khoảngcách địa lý giữa cơ sở y tế tuyến trước và BVNĐ2 quá lớn và cũng vì các bệnh nhânđược mang đến các cơ sở y tế này quá trễ nên thời gian từ khi bị tai nạn đến khi đếnđược BVNĐ2 quá dài: 26,7 giờ (5 – 41 giờ) nên việc cứu chữa không đạt hiệu quả!Huyết thanh kháng nọc rắn chuyên biệt rất hiệu quả nhưng cần được chỉ định kịp thời,tốt nhất là trong 4 – 6 giờ đầu tiên sau tai nạn; Vì vậy, việc chuyển bệnh nhân đến cơ

sở y tế đủ điếu kiện cần phải được thực hiện hết sức nhanh chóng và an toàn (1,2,3,4,5,6)

cơ sở y tế cỏ đủ điều kiện chưa được thực hiện khẩn trương và chính vì vậy làm ảnhhưởng xấu đến kết quả cứu chữa bệnh nhân

Rắn cắn là một tai nạn nghề nghiệp đối với một số đối tượng có ngành nghề đặc biệt,tuy nhiên, đó cũng là một tai nạn có thể xảy ra cho bất kỳ cá nhân nào, nhất là đối với

xứ sở có khí hậu nhiệt đới ẩm như nước ta Xử trí ban đầu không đúng sẽ để lại những

hậu quả rất đáng tiếc, ảnh hưởng đến sức khỏe lâu dài và thậm chí, đe dọa tính mạngnạn nhân Việc tuyên truyền, huấn luyện các biện pháp sơ cứu rắn cắn là việc làm cầnthiết, thường xuyên cho cộng đồng Các cơ sở y tế cần trang bị huyết thanh kháng nọcrắn để việc cấp cứu được kịp thời, hiệu quả và cần có sự phối hợp chặt chẽ giữa cơ sở y

tế địa phương với các chuyên gia của tuyến trung ương

Giới hạn của nghiên cứu là cỡ mẫu còn thấp nên các số liệu trên có tính cách tham khảocho việc hướng dẫn của ngành y tế về những biện pháp sơ cứu của thân nhân bệnh nhân

và xử trí ban đầu của tuyến y tế cơ sở đối với các trường hợp bị rắn cắn để phòng tránhnhững biến chứng nặng do xử trí không đúng ban đầu

VII TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Bộ Y Tế (2000) Trường Đại hoc Y Dược Tp.HCM University of Oxford, Hội thảochuyên đề “Cấp cứu và điều trị bệnh nhân rắn cắn”

2 Phác đồ điều trị nhi khoa Bệnh Viện Nhi Đồng 1 (2009) Nhà xuất bản y học, chi

nhánh Tp.HCM, tr 122-126.

3 Phác đồ điều trị nhi khoa Bệnh Viện Nhi Đồng 2 (2009) Nhà xuất bản y học, chi

nhánh Tp.HCM 2009, tr 130-131.

4 Sotelo N (2008) Review of treatment and complications in 79 childrens with

rattlesnake bite Clin Pediatr (Phila), 47 (5), pp 483-9

5 Warrell DA (2010) Snake bite Lancet, 375 (9708), pp 77-88

6 Whitley RE (1996) Conservative treatment of copperhead snakebites without

antivenin J Trauma, 41(2), pp 219-21

32

MÔ TẢ KIẾN THƯC

VỀ CHĂM SÓC CỦA CÁC BÀ MẸ CÓ TRẺ ĐẺ NON

TẠI KHOA SƠ SINH BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG NĂM 2013

Thực hiện: Nguyễn Thị Hạnh – Phòng Điều dưỡng Hướng dẫn: Khu Thị Khánh Dung – Phó Giám Đốc BV Trần Minh Điển – Phó Giám Đốc BV

Phạm Thu Hà - Trưởng phòng ĐD

TÓM TẮT

Tổng quan: Tỷ lệ đẻ non tại Việt Nam còn cao khoảng 10%, tử vong do đẻ non có tỷ lệ cao trong tử vong trẻ sơ sinh chiếm 27% Chăm sóc trẻ đẻ non là rất quan trọng nhằm giảm tử vong và các biến chứng Cung cấp kiến thức cho bà mẹ qua giáo dục sức khỏe giúp chăm sóc trẻ đẻ non tốt hơn.

Mục tiêu: Tìm hiểu kiến thức về chăm sóc trẻ đẻ non của các bà mẹ tại Khoa Sơ sinh Bệnh viện Nhi Trung ương năm 2013.

Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu mô tả 94 bà mẹ có con là trẻ đẻ non được điều trị tại Khoa Sơ sinh Bệnh viện Nhi Trung ương Phỏng vấn các bà mẹ qua bộ câu hỏi khi con được ra viện, đánh giá kiến thức các bà mẹ qua bảng điểm (đạt/không đạt) Kết quả: Kiến thức của bà mẹ có con đẻ non về theo dõi, chăm sóc trẻ đạt 66%, chủ yếu là kiến thức về thân nhiệt trẻ, nhiệt độ phòng, cho trẻ đi khám định kỳ sau khi được

về nhà hay tư thế cho trẻ bú Còn 34% trả lời chưa đạt, phần kiến thức chưa đạt là về

vệ sinh, dinh dưỡng và thời gian đưa trẻ đi khám mắt Kiến thức về theo dõi, chăm sóc trẻ các bà mẹ nhận được chủ yếu là từ điều dưỡng (>50%), sau đó mới đến bác sĩ, đến người thân, rồi mới đến các bà mẹ cùng phòng và sau đó mới đến vô tuyến, đài báo Mặc dù nhận được kiến thức từ điều dưỡng là chính nhưng các bà mẹ vẫn mong muốn được nhận thông tin kiến thức từ bác sĩ (86,2%).

Kết luận: Có 66% bà mẹ đạt đủ kiến thức về chăm sóc trẻ đẻ non Kiến thức chăm sóc trẻ thu được của bà mẹ được nhận từ điều dưỡng từ 44,7% đến 66% qua các buổi giáo dục sức khỏe

Từ khóa: Bệnh viện Nhi Trung ương, trẻ đẻ non, kiến thức chăm sóc của bà mẹ.

ABTRACT

Overview: The premature rate in Vietnam is high, about 10 %, and premature mortality with a high prevalence of neonatal deaths accounted for 27 % Taking care of premature babies are very important to reduce mortality and morbility Moreover, providing knowledge through health care education enable mothers to take care of premature babies better.

Objective:Assessing the knowledgeof the mothers about care of their premature babies

in the Neonatal Department ofNational Hospital of Pediatrics in 2013

Subjects and Methodology: The study describes 94 mothers of premature babies are being treated at the Neonatal Department of National Hospital ofPaediatrics Methodology are interviewing mothers by the question when their babies was discharged from the hospital and assessing the knowledge of mothers through transcripts ( pass / fail ).

Results: Knowledge of mothers about monitoring and caring forbabies was 66 %, mostly knowledge aboutbody temperature, room temperature, bringing babies to periodicalevaluation after being discharged or breastfeeding posture And 34 % ofrespondents had inadequate knowledge about hygiene, nutrition and when should

bring babies to eye examination The mothers achieved mainly knowledge of monitoring and caringfrom the nurses (> 50%), then from the doctors, the relative, other mothers,and finally from to the media and public comunications Despite receiving mainly knowledge from nurses, 86.2% of mothers still would like to learn fromphysicians.

Conclusion: There are 66 % of women achieving enough knowledge on caring for premature babies Knowledge mainly gainedmainly from nursing accounted from 44.7

% to 66 % through health care education sessions.

Keywords: National Hospital of Pediatrics, premature babies, knowledge of health care.

Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới, mỗi năm trên thế giới có 4 triệu trẻ sơsinh tử vong, chiếm 40% số trẻ tử vong dưới 5 tuổi, trong đó 75% tử vong sơ sinh sớm.Nguyên nhân gây tử vong chính là: đẻ non (27%), nhiễm khuẩn (36%), ngạt và chấnthương sản khoa (23%) Có 99,9% tử vong sơ sinh xảy ra ở các nước đang phát triểnnơi mà các bà mẹ không được chăm sóc đầy đủ trước, trong và sau khi sinh [11]

Theo nghiên cứu tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương của Trần Quang Hiệp tỉ lệ

đẻ non trong 3 năm từ 1998 - 2000 là 10,32% [2] Tăng Chí Thượng và cộng sự nghiêncứu thấy đẻ non và biến chứng của đẻ non chiếm 46,7% số tử vong sơ sinh tại 6 tỉnhphía Nam năm 2006 [5] Đinh Thị Phương Hòa nghiên cứu tại một số vùng miền Bắccho thấy 87% trẻ có cân nặng < 2000gr tử vong trong giai đoạn sơ sinh sớm [3]

Ở trẻ đẻ non, cấu trúc của các cơ quan chưa trưởng thành để thích nghi với cuộcsống bên ngoài nên trẻ đẻ non có nguy cơ cao về bệnh tật và gặp nhiều biến chứng Quátrình điều trị, chăm sóc trẻ đẻ non là một quá trình lâu dài và phức tạp, cần có sự phốihợp tốt giữa sản và nhi Nếu được hưởng một chế độ chăm sóc tốt, trẻ sẽ thích nghi vàphát triển gần như một trẻ sinh đủ tháng bình thường [1]

Vai trò của bà mẹ rất quan trọng trong những giai đoạn đầu đời của trẻ đẻ non,đặc biệt đối với những trẻ đẻ non phải nằm điều trị tại bệnh viện Các bà mẹ cần phải cóhiểu biết tốt về cơ thể non yếu của trẻ đẻ non, cần có kiến thức tốt về các thức chăm sóctrẻ Truyền thông giáo dục sức khỏe từ điều dưỡng viên sơ sinh là một trong các cáchthức tốt nhất cung cấp kiến thức cho người bệnh [6]

Xuất phát từ thực tế công tác hàng ngày, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này

nhằm mục tiêu:“Mô tả thực trạng kiến thức bà mẹ về chăm sóc trẻ đẻ non tại khoa sơ sinh, Bệnh viện Nhi Trung ương năm 2013”.

Đối tượng nghiên cứu: Các bà mẹ có con đẻ non nằm điều trị tại khoa Hồi sức sơsinh thông thường Trẻ đẻ non được định nghĩa là trẻ được sinh ra ở tuần thai < 37 tuần[10]

Thời gian: Từ tháng 2 đến tháng 6 năm 2013

Địa điểm: Khoa sơ sinh, Bệnh viện Nhi Trung ương

Bộ câu hỏi phỏng vấn:

- Các thông tin cá nhân bà mẹ

- Hiểu biết về trẻ đẻ non và các chăm sóc cần thiết: hô hấp, thân nhiệt, dinhdưỡng, vệ sinh thân thể, môi trường …

- Mong muốn hiểu biết các kiến thức trên qua: sách vở, báo đài, trực tiếp từ giáodục sức khỏe của điều dưỡng …

34

- Sự hài lòng của các bà mẹ về cung cấp kiến thức chăm sóc trẻ đẻ non qua giáodục sức khỏe của điều dưỡng viên.

Đánh giá kiến thức bà mẹ qua bảng điểm 15 câu hỏi (hiểu biết về trẻ đẻ non vàcách chăm sóc): Đạt (10/15 điểm); Không đạt (< 10 điểm)

Phương pháp thu thập số liệu: Phỏng vấn trực tiếp các bà mẹ theo bộ câu hỏi đãthiết kế sẵn vào thời điểm trước khi ra viện

Nhập và xử lý số liệu trên phần mềm SPSS 15.0

III KẾT QUẢ

Nghiên cứu xác định được 94 bà mẹ đủ tiêu chuẩn nghiên cứu Trong đó số bà

mẹ đạt kiến thức chăm sóc trẻ đẻ non là 62/94 (66%), số không đạt là 32/94 (33%)

Bảng 1: Thông tin chung về bà mẹ trong nghiên cứu

Bảng 2 Kiến thức về chăm sóc trẻ đẻ non của các bà mẹ trong nghiên cứu

Biết trẻ cần theo dõi nhiệt độ thường

Biết nhất thiết phải rửa tay khi chăm sóc trẻ 94 100.0 0 0

Biết cần đưa trẻ quay lại khám định kỳ sau

Nhận xét: Các bà mẹ còn chưa thực sự hiểu biết về các lĩnh vực sau (<70%): cơn ngừngthở; hạ thân nhiệt; sữa mẹ là tốt nhất; tắm cho trẻ hàng ngày; khám mắt cho trẻ

Biểu đồ 1 Nguồn cung cấp kiến thức cho các bà mẹ

Nhận xét: Các bà mẹ nhận được phần nhiều những kiến thức chăm sóc trẻ là từ điềudưỡng viên chiếm từ 44,7% đến 66%

Bảng 3 Nguồn thông tin giáo dục sức khỏe bà mẹ mong muốn nhận được

36

Nội dung n %

Nhận xét: Các bà mẹ mong muốn nhận được thông tin về kiến thức từ bác sĩ rấtcao (86,2%), trong khi đó mong muốn nhận được từ điều dưỡng viên lại rất ít (10,6%),sau đó mới đến bà mẹ có trẻ đẻ non khác và người thân trong gia đình

Nghiên cứu đánh giá kiến thức chăm sóc trẻ đẻ non của các bà mẹ trước khi raviện cho thấy tỉ lệ đạt khi trả lời bộ câu hỏi về kiến thức chăm sóc trẻ đẻ non là 66%.Kết quả này cũng tương tự trong nghiên cứu về kiến thức của bà mẹ cho trẻ bú sớm sausinh của Lê Thị Mai ở Bệnh viện Thái Nguyên là 70% [4], hay của Vũ Mạnh Tiến67,2% ở Bệnh viện Phụ sản Trung ương [7] Khi khảo sát về nguồn thông tin chăm sóctrẻ đẻ non mà các bà mẹ nhận được nhiều nhất thì có đến 50 – 60 % các bà mẹ trả lời là

từ hướng dẫn của điều dưỡng viên Điều này cho thấy việc giáo dục sức khỏe (GDSK)tại khoa mà hiện nay chủ yếu do các điều dưỡng thực hiện đã góp phần quan trọngtrong việc nâng cao kiến thức của các bà mẹ về chăm sóc đối tượng rất đặc biệt là trẻ đẻnon Tuy vậy, vẫn còn 1/3 các bà mẹ chưa có kiến thức đạt về chăm sóc trẻ Điều nàyrất đáng lo ngại vì việc thiếu kiến thức có thể sẽ dẫn tới thực hiện không đúng nhữngyêu cầu trong chăm sóc trẻ sau khi ra viện, dễ dẫn tới các biến chứng và ảnh hưởng tớisức khoẻ của trẻ Đây cũng là cơ sở để khoa Sơ sinh xem xét lại vì sao vẫn còn đến 1/3các bà mẹ trả lời chưa đạt, phải chăng thời gian dành cho buổi GDSK chưa đủ, điềudưỡng viên chưa có kỹ năng để truyền đạt lại cho người nghe, hay do cách thức tổ chứcchưa hợp lý

Phần lớn những nội dung các bà mẹ có kiến thức đúng là về chăm sóc thân nhiệt,

vệ sinh, chăm sóc da và tái khám cho trẻ sau khi ra viện Tuy nhiên, vẫn còn khoảng 1/4

- 1/3 bà mẹ chưa biết cách chăm sóc và theo dõi hô hấp cho trẻ, biết về cơn ngừng thở

và việc phải xử trí ngay khi có cơn ngừng thở Điều này đặc biệt nguy hiểm đến tínhmạng của trẻ nếu không biết cách xử trí kịp thời khi trẻ đã ra viện không có nhân viên y

tế hay phương tiện cấp cứu, mà ở trẻ sơ sinh đặc biệt là trẻ đẻ non diễn biến bệnh xẩy rarất nhanh, đó cũng là lý do mà tỉ lệ tử vong ở trẻ đẻ non chiếm cao nhất Lý do bà mẹchưa có kiến thức tốt về theo dõi và xử trí về hô hấp có thể do điều dưỡng viên khi xửtrí cho trẻ nhưng không giải thích cho bà mẹ hoặc những trẻ đó trong thời gian nằmviện chưa có biểu hiện về hô hấp để có những can thiệp nên người mẹ chưa có kiếnthức, đây cũng là cơ sở để khoa sơ sinh cũng như các điều dưỡng thực hiện trong buổiGDSK lưu ý để cải thiện trong các buổi GDSK tới

Có tới 2/3 bà mẹ còn chưa biết về dinh dưỡng tốt nhất cho trẻ, các bà mẹ vẫnquan niệm là chỉ cần sữa mẹ là đủ, trong khi đó ở trẻ đẻ non cần phải bổ sung thêm cảnhững năng lượng khác nữa để trẻ có thể bắt kịp đà tăng trưởng so với trẻ đủ tháng Các

bà mẹ đã biết về tầm quan trọng của sữa mẹ nhưng khi được hỏi về tư thế nào là hiệuquả khi cho con bú thì vẫn còn 30% các bà mẹ trả lời sai Có thể là do các bà mẹ mớichỉ được nghe mà không được thực hành trong buổi GDSK nên chưa áp dụng đượcngay trong chăm sóc trẻ Đây cũng là điểm yếu của khâu GDSK của Khoa do chưa cócho các bà mẹ thực hành ngay sau khi được hướng dẫn cũng như không có đánh giá saumỗi buổi GDSK nên nhân viên cũng không biết được các bà mẹ nhận được kiến thức làbao nhiêu phần trăm

Đặc biệt hơn 93% bà mẹ cho rằng trẻ đẻ non nào cũng cần được đi khám mắt(có thể do tâm lý lo lắng, thấy các cháu khác được gọi đi khám mắt thì họ nghĩ tất cảcác cháu là đẻ non cũng đều phải đi) Nhưng vào thời gian nào thì 60% trả lời sai trong

đó hơn một nửa trả lời là không biết vào thời gian nào, việc khám mắt phải được khámvào đúng thời điểm vì nếu để muộn thì tỉ lệ để cứu được mắt đứa trẻ giảm đi 1/3 Đâycũng là thông tin để Khoa xem lại nội dung trong buổi GDSK còn để sót nội dung nàyhay nói nhưng chưa rõ nên các bà mẹ trả lời chưa đúng còn cao

Bảng 3 cho ta thấy kiến thức bà mẹ có được chủ yếu là do điều dưỡng viênhướng dẫn Có 15 câu hỏi thì 12 câu là nhận được kiến thức từ điều dưỡng viên (chiếm

>60%), 3 câu còn lại chủ yếu các bà mẹ biết được do bác sĩ hướng dẫn khi làm giấy raviện (>90%) Mặc dù được điều dưỡng viên chăm sóc các cháu 24/24 h nhưng khi đượchỏi bà mẹ có học được gì qua quan sát điều dưỡng viên khi chăm sóc trẻ không thì lạirất ít (chiếm < 10%) Điều đó cho thấy nếu chỉ quan sát không thôi, bà mẹ vẫn chưadám làm theo mà phải có người hướng dẫn khi thực hành thì các bà mẹ mới thực hànhđược Kết quả nghiên cứu này thấp hơn nhiều sovới kết quả nghiên cứu của NguyễnVăn Hiến và các cộng sự có 85% người dân được hỏi ý kiến nói là nhận được thông tinsức khỏe từ nhân viên y tế[9], hay một nghiên cứu khác của Đỗ Thị Thu Trang có trên80% người bệnh nhận được kiến thức từ nhân viên y tế[8]

Mặc dù các bà mẹ nhận được kiến thức chăm sóc và theo dõi trẻ thông qua điềudưỡng hướng dẫn chiếm hơn 50%, tuy nhiên khi được hỏi là mong muốn nhận đượcthông tin theo dõi và chăm sóc trẻ từ nguồn nào nhất thì mong muốn của các bà mẹđược bác sĩ hướng dẫn chiếm rất cao chiếm tới 86,2%, sau đó mới đến điều dưỡng là10,6% Điều đó cho thấy người dân vẫn có sự tin tưởng hơn ở bác sỹ, mặc dù điềudưỡng là người thường xuyên tiếp xúc, chăm sóc và theo dõi chính của trẻ Điều nàycũng cần được đưa vào như một trong những nội dung truyền thông GDSK để gia đìnhtrẻ hiểu đúng hơn về vai trò, trách nhiệm của người điều dưỡng viên, xây dựng niềm tin

và sự hợp tác, từ đó hiệu quả truyền thông nói riêng và công việc nói chung của ngườiđiều dưỡng viên cũng như công tác điều trị bệnh sẽ cao hơn

Cho đến thời điểm ra viện, kiến thức của bà mẹ có con đẻ non về theo dõi, chămsóc trẻ đạt 66%, chủ yếu là kiến thức về thân nhiệt trẻ, nhiệt độ phòng, cho trẻ đi khámđịnh kỳ sau khi được về nhà hay tư thế cho trẻ bú Còn 34% trả lời chưa đạt, phần kiếnthức chưa đạt là về vệ sinh, dinh dưỡng và thời gian đưa trẻ đi khám mắt

Kiến thức về theo dõi, chăm sóc trẻ các bà mẹ nhận được chủ yếu là từ điềudưỡng viên(>50%), sau đó mới đến bác sĩ, đến người thân, rồi mới đến các bà mẹ cùngphòng và sau đó mới đến vô tuyến, đài báo

Mặc dù nhận được kiến thức từ điều dưỡng là nhiều nhưng khi được hỏi, các bà

mẹ vẫn mong muốn được nhận thông tin kiến thức từ bác sĩ (86,2%)

VI KIẾN NGHỊ

Duy trì đều đặn các buổi GDSK, đa dạng các hình thức GDSK như lồng ghépngay vào trong công việc chăm sóc hàng ngày của điều dưỡng viên, khi khám bệnh củabác sĩ hay phát tờ rơi, tranh ảnh,…

Nhấn mạnh hơn nội dung về vệ sinh, dinh dưỡng và thời gian đi khám mắt và vaitrò của điều dưỡng viên cho các bà mẹ trong buổi GDSK

Tạo cơ hội để các bà mẹ có thể được thực hành ngay trong buổi GDSK sẽ giúpcác bà mẹ nắm chắc hơn về kiến thức

38

Lời cảm ơn: Chúng tôi xin chân thành cảm ơn các bà mẹ đã tham gia nghiên cứu, các

đồng nghiệp khoa Sơ sinh Bệnh viện Nhi Trung ương đã giúp đỡ thực hiện nghiên cứu này.

VII TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Hoàng Công Chánh (2010), Chăm sóc trẻ sơ sinh non tháng, NXB Y học, Hà

nội, tr 109 - 124

2 Trần Quang Hiệp (2001), "Nhận xét về tình hình đẻ non và một số yếu tố liênquan đến đẻ non tại Viện Bảo vệ sức khỏe bà mẹ và trẻ sơ sinh trong 3 năm1998-2000" LV thạc sĩ y học

3 Đinh Thị Phương Hòa (2000), Nghiên cứu các yếu tố nguy cơ đối với trẻ đẻ non thấp cân và trẻ đẻ non chu sinh ở một số vùng miền Bắc, miền Nam, Trường Đại

học Y Hà Nội Luận văn tiến sĩ y học, tr 113

4 Lê Thị Mai (2008), Đánh giá kết quả tư vấn kiến thức, kỹ năng nuôi con bằng sữa mẹ tại khoa sản BV ĐKTW Thái Nguyên năm 2006 Kỷ yếu khoa học Điều

dưỡng toàn quốc lần thứ 4( tháng 3 năm 2008), tr52 – 158

5 Tăng Chi Thượng, Võ Đức Trí, Cam Ngọc Phượng, Lê Minh Thượng và Phạm

Thi Thanh Tâm, cùng nhóm nghiên cứu ở 6 tỉnh phía Nam (2006), Nguyên nhân

và các yếu tố ảnh hưởng tử vong trẻ sơ sinh tại một số tỉnh khu vực phía Nam,

2009

9 Nguyễn Văn Hiến và Nguyễn Thành Trung (2007), Thực trạng hoạt động truyền thông giáo dục sức khỏe tại một số xã huyện Thanh Miện tỉnh Hải Dương, Tạp chí Y học thực hành, Bộ Y tế, tập 56, số 4, tháng 8, tr 119 - 124.

10 WHO (2007), Bảng phân loại Quốc tế bệnh tật lần thứ 10 (ICD-10), NXB Y

học

11 Joy Lawn (2004), "4 milion neonetal deaths when? where? why?" Source:

Newborndeaths: et al,The Lancet, Maternal deaths World Health Organization, united Nations Childrens Fund and United Nations Population Fund, Marternal Mortality in 2000: Estimates Devaloped by WHO, UNICEF and UNIFPA.

BÁO CÁO CAN THIỆP ÂM NGỮ TRỊ LIỆU CHO MỘT TRƯỜNG HỢP KHÓ KHĂN VỀ PHÁT ÂM SAU PHẨU THUẬT

Các khó khăn thường gặp ở trẻ em có tật sứt môi – chẻ vòm hầu biểu hiện trên lâm sàng rất sớm ngay sau sinh Ngay sau khi sinh trẻ không thể nút bú như trẻ bình thường khác, mặc dù phản xạ nút rất mạnh nhưng không lấy được sữa từ bầu vú mẹ hoặc bình sữa do phần vòm bị chẻ đôi nên không tạo được áp lực âm trong khoang miệng Nuốt thì bị sặc liên tục và có nguy cơ tử vong rất cao do bị hít sặc Nếu sau sinh trẻ được can thiệp ngay về cách cho ăn uống đúng bằng bình sữa đặc biệt thì trẻ sẽ không gặp khó khăn này nữa Tuy nhiên sau phẩu thuật vá sửa vòm hầu trẻ sẽ gặp khó khăn về phát âm, lời nói, ngôn ngữ và giao tiếp trong quá trình phát triển.

Trường hợp bé Nguyễn Bảo Th., sinh ngày 13 tháng 05 năm 2007, nhà ở quận

Bình Tân Hiện tại bé Th., đang học lớp một, trường tiểu học A, tại thành phố Hồ Chí Minh Bé Th., có lời nói rất rõ ràng, rất tự tin trong giao tiếp và tính dễ hiểu của bé Th., đối với người lạ là 100 %, sau 16 tháng điều trị Âm ngữ trị liệu chỉnh âm.

AN SPEECH THERAPY REPORT FOR A CASE WITH ARTICULATION DIFFICULTIES FOLLOWING CLEFT LIP & PALATE SURGERY

Hoang Van Quyen, B.Sc.,P.T & Certificate in Speech Therapy Children’s Hospital 1, Ho Chi Minh City, Vietnam

40