Viêm tụy cấp là bệnh lý cấp cứu thương gặp trong cả nội khoa và ngoại khoa. Bài giảng này cung cấp cho sinh viên y khoa kiến thức để có thể tiếp cận chẩn đoán và xử trí bệnh nhân viêm tụy cấp, phục vụ hữu ích trong quá trình học và thực hành lâm sàng.
VIÊM TỤY CẤP BSNT. Vũ Công Định I/ ĐẠI CƯƠNG 1. Định nghĩa Viêm tụy cấp là một tổn thương tụy cấp tính, chức năng có thể phục hồi trở lại bình thường. Viêm tụy cấp có thể tái phát nhiều lần mà không thành viêm tuỵ mạn. 2. Giải phẫu bệnh Tổn thương cơ bản là phù nề xung huyết, hoại tử và xuất huyết, có hai loại: - Viêm tụy cấp không hoại tử: Hay gặp nhất, tổn thương chủ yếu là phù nề, nhìn tụy bóng láng, sưng to, cương tụ. - Viêm tụy cấp hoại tử: ( loại này rất nặng ), tụy sưng nề, có nhiều đốm xuất huyết, có khi hoại tử. Các tổn thương sau vài giờ lan sang phúc mạc. Sự hoại tử nến tạo ra những vết màu trắng vàng nhạt như vảy nến ở phúc mạc, thận, mạc treo ruột, dạ dày… 3. Nguyên nhân thường gặp - Tổn thương cơ giới, Viêm nhiễm ở ống mật: Sỏi mật, sỏi tụy, u gây chèn ép đường tụy, viêm bóng Vater, bệnh xơ tụy - Các bệnh nhiễm khuẩn ổ bụng: Viêm túi mật, viêm ruột thừa, thương hàn, leptospirose, virus ( quai bị, viêm gan virus ), giun đũa. - Viêm tụy cấp sau một bữa ăn thịnh soạn - Do rượu. - Các chạm thương bụng, phẫu thuật nội soi mật, tụy. - Loét dạ dày tá tràng ăn sâu vào tụy. - Một số thuốc: Cocticoit, lợi tiểu, ức chế miễn dịch ( 6MP ), thuốc chống thụ thai, các thuốc tiêm chủng. - Chuyển hoá và nội tiết: Cường tuyến cận giáp, tăng can xi huyết, tăng mỡ máu béo phì, đái đường, xơ vữa động mạch, là yếu tố thuận lợi - Viêm tụy cấp tự phát chưa có nguyên nhân. 4. Cơ chế bệnh sinh: - Thuyết được thừa nhận nhiều là: "Tụy tự tiêu huỷ". Tụy là tạng chứa nhiều enzym tiêu protein ở dạng chưa hoạt động như: Prophospholipaza-trysinogene, kalicreinogene,…Bình thường khi dịch tụy vào tới tá tràng trysinogene được men Enterokinaza của ruột hoạt hoá thành trysin và nó hoạt hoá các tiền enzym khác. Nếu do các yếu tố khác nhau, dịch ruột và men enterokinaza hồi lưu trong ống tụy hoặc trực tiếp vào tụy thì các tiền men được kích hoạt ngay trong mô tụy sẽ xảy ra "tụy tạng tự tiêu hoá" (autodigestion) gây viêm tụy cấp. Hậu quả gây tiêu các màng tế bào, tổn thương mạch máu, phù nề chảy máu, hoại tử tế bào nhu mô tụy và hoại tử mỡ. Các chất bradykinin, histamin được giải phóng ra làm tăng tính thấm, phù nề. Các tổn thương sẽ gây viêm tụy cáp hoại tử. Ngoài cơ chế trên, người ta còn nêu thêm các yếu tố: - Giải phẫu ống tụy đổ vào tá tràng qua bóng vater, trào ngược dịch mật gây viêm tụy cấp. - Rối loạn thần kinh thể dịch tụy- Rối loạn vận mạch - Rối loạn chuyển hoá: Tăng mô máu gây tăng men tụy (lipaza) gây tổn thương tụy, hoại tử mỡ. - Dị ứng, nhiễm khuẩn. II. Triệu chứng để chẩn đoán xác định 1. Triệu chứng lâm sàng: 1.1. Cơ năng: Đau bụng: Đau thượng vị, đau dữ dội, đột ngột, sau bữa ăn thịnh soạn ( 20- 25% ),đau kéo dài, có khi đau như sỏi mật, nôn không hết đau, lan ra sau lưng, kèm theo đau vật vã, lăn lộn,vã mồ hôi,…Cơ chế đau do viêm phù nề tụy, do tăng áp lực ống tụy, do dịch tụy gây tổn thương mạc nối, màng bụng. Nôn mửa: + Xảy ra sau đau, nôn dai dẳng, khó cầm, nôn ra dịch vị, dịch mật, nôn ra máu(nặng). Nôn nhiều gây ra mất nước, mất điện giải.\ + Không bao giờ nôn ra phân và nôn không đỡ đau ( phân biệt với tắc ruột ). + Chướng bụng, bí trung đại tiện, có khi ỉa lỏng ( Mayer & Brawn ). 1.2. Toàn thân: - Hoảng hốt, lo sợ, có khi ngất do đau, có khi mê sảng( rối loạn não tụy) - tiên lượng xấu. - Sốc: Mức độ vừa, nặng, mặt tái, chân tay lạnh, toát mồ hôi, mạch yếu, nhanh, huyết áp tụt. - Sốt 38- 40ºC hoặc cao hơn - Một số có biểu hiện tổn thương thận do sốc, máu qua thận ít, do trysin làm tổn thương cầu thận: + Huyết áp cao tạm thời + Đái ít hoặc vô niệu, xét nghiệm nước tiểu có HC, BC, trụ hạt,protein niệu, ure máu cao. 1.3. Thực thể : - Nhìn : Bụng chướng nhẹ, có thể gây co cứng thành bụng, các cơ thẳng bụng nổi rõ. - Khi viêm tụy hoại tử nặng có thẻ thấy dấu hiệu da đặc biệt: + Vết da màu xanh nhạt quanh rốn ( dấu hiệu Cullen ) + Vết da xanh tím nẫu quanh hai mạn sýờn ( dấu hiệu Grey Turner ) + Da mặt màu đỏ hoặc nâu do kallicrein tăng + Có khi vàng da do hoại tử gan, hay chèn ép ống mật - Sờ : Thượng vị ấn đau nhưng mềm, 40 - 50% có phản ứng thành bụng nhẹ, ít co cứng thành bụng ( 10-20%), nếu có co cứng thì mức độ co cứng thành bụng trên bệnh nhân viễm tụy cấp ít hơn trên bệnh nhân thủng dạ dày. Điểm Mayorobson đau, hoặc hạ sườn trái đau ( dấu hiệu Maller Guy ). - Gõ vang vùng giữa bụng, đục vùng thấp do có dịch ( hiếm gặp ). - Nhu động ruột thường giảm hoặc mất do liệt ruột. 2. Cận lâm sàng 2.1 Xét nghiệm: Các xét nghiệm máu thông thường ít có giá trị. Một số trường hợp có thể thấy sự thay đổi của một số chỉ số huyết thanh như tăng đường huyết tạm thời. Trong những trường hợp có liên quan tới sỏi mật có thể có các dấu hiệu: tăng bilirubin, phosphatase kiềm. Canxi máu thường hạ thấp trong khoảng 25% các trường hợp. - Amylase máu và amylase niệu Aamylase máu tăng nhanh trong 24 giờ đầu của VTC và trở về bình thường khoảng 2-3 ngày sau đó, có khi sau 1 tuần. Nghiên cứu trên 304 BN bị VTC tại BV Việt Đức cho thấy có 94,1% BN có amylase máu tăng gấp 3 lần và tăng gấp 10 lần là 68,8%. Amylase niệu thường tăng song song với amylase máu và tồn tại lâu hơn, thường trở về bình thường sau 7 đến 10 ngày. Tuy nhiên, amylase máu dương tính giả chiếm 1/3 các trường hợp. Amylase máu còn tăng trong các bệnh : viêm túi mật cấp, sỏi túi mật có hay không có kèm theo nhiễm trùng đường mật, xoắn ruột non, tắc ruột, ngộ độc rượu, thai ngoài tử cung vỡ, thủng ổ loét dạ dày tá tràng, suy thận, ung thư đầu tụy, quai bị. Ngoài ra, có 10% VTC nhưng amylase không tăng cao (âm tính giả). Nguyên nhân là do xét nghiệm amylase máu trễ sau ngày thứ 3 amylase máu đã giảm dần, ngoài ra nếu trong VTC hoại tử hoặc suy chức năng tụy trong bệnh lý mãn tính thì amylase cũng không tăng. Amylase niệu dù tồn tại lâu hơn nhưng tăng amylase niệu đơn thuần không thể dùng chẩn đoán VTC. - Tỷ số thanh thải amylase creatinin (amylase creatinine clearance ratio) Đây là một tỷ số có giá trị trong chẩn đoán VTC. Tỷ số thanh thải amylase creatinin = (amylase niệu / amylase máu )x(creatinin máu/ creatinin niệu) Bình thường tỷ số này là 1-4% Khi VTC tỷ số là > 6%. Nếu tăng gấp 3 lần là VTC nặng. - Lipase máu Hiện nay, theo nhiều tài liệu cho thấy giá trị của lipase máu tăng cao trong VTC và có độ đặc hiệu khoảng 90% các trường hợp, mức độ tăng cao giữ được lâu hơn amylase. Tuy nhiên, xét nghiệm amylase máu dễ dàng hơn và được sử dụng nhiều hơn. Một số xét nghiệm khác rất có ý nghĩa trong đánh giá tình trạng nặng của VTC như : C – reactive protein, trypsin, cytokines. Tuy nhiên, những chỉ số này chỉ chính xác trong 48 đến 72 giờ sau khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên nên không đáp ứng yêu cầu chẩn đoán trong tình trạng cấp cứu. 2.2. Chẩn đoán hình ảnh - Chụp X quang bụng không chuẩn bị/ Thường có giá trị chẩn đoán phân biệt với thủng tạng rỗng, tắc ruột hơn là chẩn đoán xác định viêm tụy 2/3 số trường hợp viêm tụy cấp có hình ảnh bất thường: + Quai ruột đơn độc (quai gác cổng) là đoạn hỗng tràng đầu tiên căng giãn ở phần trên bụng. + Đại tràng ngang chướng và có hơi. + Có thể thấy lắng đọng canxi trong tuyến tụy hay sỏi tụy, sỏi túi mật cản quang. + Thấy rõ bóng cơ thắt lưng do phù nề sau phúc mạc. -X-quang phổi: có thể thấy tràn dịch màng phổi trái, cơ hoành trái bị đẩy cao lên. - Siêu âm bụng Thường được áp dụng trong chẩn đoán VTC và tiến hành sớm ngay từ đầu, có thể thực hiện nhiều lần để theo dõi diễn biến bệnh. Ở giai đoạn sớm khi các quai ruột chưa dãn, siêu âm có thể thấy hình ảnh tụy tăng kích thước, phù nề, ranh giới của tụy mờ, ống tụy dãn, sỏi tụy, dịch quanh tụy và trong ổ bụng. Siêu âm còn giúp đánh giá tình trạng đường mật, túi mật, sỏi mật. Nhưng ở giai đoạn trễ, khi VTC tiến triển nặng và các quai ruột dãn, siêu âm khó phát hiện được hình ảnh tụy. - Chụp cắt lớp vi tính - CT Scanner Trong chẩn đoán và tiên lượng VTC thì chụp CT Scanner (nhất là CT Scanner có tiêm thuốc cản quang) tỏ ra có nhiều ưu thế, cho phép đánh giá tiên lượng dựa vào hình ảnh tổn thương tại nhu mô tụy và tổn thương ngoài tụy, trên cơ sở đó giúp quyết định phương thức điều trị. Viêm tụy cấp hoại tử trên hình ảnh chụp CTscanner tiêm thuốc cản quang - Chụp qua nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP): ERCP cũng giúp ích trong chẩn đoán VTC mà chưa tìm được nguyên nhân. Có 50% trường hợp ERCP giúp tìm thấy tụy phân chia, nghẹt bóng Vater và dị dạng khu trú ở ống tụy. Tuy nhiên hạn chế áp dụng trong VTC. Chỉ định chính của ERCP là trong trường hợp VTC nghi ngờ do nguyên nhân tắc mật do sỏi kẹt bóng Vater. ERCP có thể giúp mở cơ vòng lấy sỏi và dẫn lưu mật tụy. Nhưng những nguy hiểm của ERCP trong giai đoạn VTC có thể gặp như nhiễm trùng, chảy máu, thủng tá tràng, hoặc gây VTC nặng hơn. Theo một nghiên cứu được tiến hành năm 1997 thì trên những BN VTC có liên quan đến bệnh lý đường mật nhưng không có vàng da tắc mật thì việc tiến hành sớm ERCP và cắt cơ vòng tỏ ra không có ích lợi. III. Chẩn đoán phân biệt: - Thủng dạ dày: Dựa vào ngũ chứng Mondor + Bệnh nhân có tiền sử dạ dày + Đau bụng dữ dội, đột ngột, như dao đâm + Bụng co cứng như gỗ + Gõ mất diện đục trước gan + XQ có liềm hơi dưới vòm hoành (75%). - Tắc ruột: Đau bụng, nôn, bí trung đại tiện, XQ có mức nước, mức hơi. - Cơn đau bụng gan: + Có tam chứng Charcot. + Siêu âm thấy có sỏi, u. - Nhồi máu cõ tim: + Đau thắt ngực, điện tâm đồ có nhồi máu cơ tim. + Viêm TC khi Ca++ giảm, QT dài ,T thấp. IV. Chẩn đoán thể bệnh: 1. Viêm tụy cấp phù nề: Là thể nhẹ hay gặp - Đau bụng vừa phải, nằm yên tĩnh được, toàn trạng ít thay đổi, không bị choáng, không nôn, không có phản ứng thành bụng. - Chẩn đoán: Aminaza tăng gấp 5 lần. 2. Viêm tụy cấp thể hoại tử xuất huyết: Tình trạng nặng, đau bụng dữ dội, sốc, bụng chướng căng, có phản ứng thành bụng, cắt cõn đau khó khăn, tử vong 25- 30%. Chẩn đoán nhờ mổ hoặc giải phẫu thi thể. 3. Viêm tụy cấp nung mủ: Đau bụng, co cứng, liệt ruột, hội chứng nhiễm trùng muộn, sau vài ngày, đầu tụy có ổ mủ bằng đầu kim, có khi gây áp xe dưới cõ hoành. 4. Các thể theo tiến triển của bệnh: - Thể tối cấp: nặng, đau nhiều, nôn, sốc, trụy tim mạch, tử vong sau 1-2 ngày. - Thể cấp tính: các triệu chứng mô tả trên tiến trien tốt dần, sau 3-5 ngày khỏi hoàn toàn. - Thể tái diễn( hồi qui ) ( pancreatite aigua recurrent ): Tái phát nhiều lần điều trị khỏi, ít tử vong, sau lại tái phát, thường nhẹ. - Một số cấp cứu nội khoa: Suy thận cấp, đái ít, vô niệu, ure máu tăng, đau thắt ngực, rối loạn tiêu hoá, chýớng bụng. Một số cấp cứu ngoại khoa: Tắc ruột, viêm phúc mạc, viêm ruột thừa. IV. Biến chứng: 1. Biến chứng sớm: · Trụy tim mạch: do bệnh nhân bị mất nước và rối loạn điện giải. · Biến chứng ở phổi: có thể là xẹp phổi, tràn dịch màng phổi, viêm phổi và hội chứng nguy kịch hô hấp cấp (ARDS). · Biến chứng suy thận: mất nước nội mạch trầm trọng và hoại tử ống thận cấp có thể gây suy thận. · Xuất huyết tiêu hoá: có thể do viêm dạ dày do stress, vỡ túi phình giả động mạch, dãn vỡ tĩnh mạch tâm vị do huyết khối tĩnh mạch lách. 2. Biến chứng muộn: · Mô tụy hoại tử: Là thể nặng của viêm tụy cấp. Mô tụy hoại tử có thể nhiễm trùng với các biểu hiện như đau bụng tăng, sốt cao, tăng bạch cầu nhiều và vi khuẩn máu. Mô tụy hoại tử nhiễm trùng trong viêm tụy cấp thường xảy ra sau 3-4 tuần · Nang giả tụy: Có hình bầu dục hay hình tròn xuất hiện 4-6 tuần sau khi bị viêm tụy cấp. Nang tụy có thể ở trong tụy nhưng thường ở ngoài tụy và nằm ở hậu cung mạc nối. Nang giả tụy thường có biểu hiện là đau bụng dai dẳng và tăng cao amylase máu. Biến chứng của nang giả tụy: nhiễm trùng làm thành áp-xe nang giả tụy, xuất huyết, dịch tụy trong ổ bụng, và tắc nghẽn những cấu trúc kết cận. · Nhiễm trùng: Những nguyên nhân gây nên sốt cao trong viêm tụy cấp bao gồm: hoại tử mô tụy, áp-xe, nang giả tụy nhiễm trùng, viêm đường mật, viêm phổi hít. · Túi phình giả động mạch: Có thể thông vào hệ thống ống tụy gây nang máu tụy gây xuất huyết tiêu hoá qua nhú tá lớn hay vỡ vào ổ bụng gây xuất huyết trong ổ bụng. · Thuyên tắc tĩnh mạch lách. · Dò tụy vào ống tiêu hoá: · Nang giả tụy hoặc vùng tụy hoại tử có thể ăn mòn dò vào ruột non, tá tràng, dạ dày, đường mật, đại tràng góc lách. · Biến chứng chuyển hoá: hạ canxi máu, hạ magnesium máu, tăng đường huyết. V/ Hướng điều trị: Viêm tụy cấp có chỉ định can thiệp ngoại khoa trong 4 trường hợp sau: · Chưa loại được các bệnh ngoại khoa cấp cứu khác · Viêm tụy cấp đã có nhiễm trùng thứ phát · Viêm tụy cấp có nguyên nhân sỏi mật · Viêm tụy cấp có diễn tiến xấu dù điều trị nội khoa tích cực. - Nhiễm trùng thứ phát trong viêm tụy cấp thường gặp là áp xe tụy, nang giả tụy nhiễm trùng, hoại tử tụy nhiễm trùng. Điều trị bằng phương pháp kết hợp điều trị kháng sinh với phẫu thuật cắt lọc mô hoại tử và dẫn lưu. -Viêm tụy do sỏi mật: +Bệnh nhân đã có tiền căn viêm túi mật, có cơn đau quặn mật thì có chỉ định cắt túi mật. +Bệnh nhân không viêm túi mật, sỏi túi mật không triệu chứng, chỉ có sỏi trong đường mật gây nhiễm trùng đường mật và gây viêm tụy cấp thì không cần cắt túi mật, mà làm ERCP để lấy sỏi bằng kĩ thuật cắt mở rộng cơ vòng lấy sỏi. Tuy nhiên nếu viêm tụy cấp do sỏi túi mật tái diễn thì có chỉ định cắt bỏ túi mật Điều trị nội khoa: Điều trị tiêu chuẩn gồm: - Đặt thông mũi dạ dày: có tác dụng: · Giảm chướng bụng · Bớt nôn mửa · Làm giảm acid ở dạ dày→giảm tiết dịch tụy · Giải quyết tình trạng liệt ruột( dễ đưa đến ói và hít dịch vào đường hô hấp) - Bồi hoàn nước, điện giải: Viêm tụy cấp thiếu nước và rối loạn điện giải vì ói, mất nước qua tụ dịch trong bụng và bệnh nhân không ăn uống, hậu quả là huyết áp thấp do giảm thể tích, rối loạn điện giải đưa đến rối loạn kiềm toan, làm Hct tăng. Bồi hoàn nước điện giải qua đường truyền tĩnh mạch và theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm. - Điều trị giảm đau: Bệnh nhân đau bụng nhiều cần dùng thuốc giảm đau như Meperidine, hạn chế dùng Morphin vì có tác dung co thắt cơ vòng Oddi - Về dinh dưỡng: Nếu bệnh nhân không thể ăn trong thời kì viêm cấp cần nuôi ăn qua đường tĩnh mạch các dung dịch đạm, lipid… để tăng cường năng lượng. - Dùng các thuốc ngăn chặn tiết ra các men ngoại tiết của tụy như: + Thuốc ức chế H2, thuốc kháng acid dạ dày + Atropin, Somatostatin, Octreotide + Glucagon, Calcitonin - Về kháng sinh phòng ngừa: Kháng sinh rất cần thiết trong viêm tụy nặng có nhiễm trùng nhưng không cần thiết dùng kháng sinh trong viêm tụy cấp thể nhẹ và vừa. - Về thẩm phân phúc mạc qua các nghiên cứu gần đây cho thấy là không cần thiết trong viêm tụy cấp thể vừa. Điều trị biến chứng: - Điều trị trụy tim mạch: Cần có đường truyền tĩnh mạch trung tâm hay Swan-Ganz monitoring catheter, theo dõi sát Hct, áp lực tĩnh mạch trung tâm, cung lượng tim qua mornitor, theo dõi sát mạch, huyết áp và lượng nước tiểu. - Biến chứng ở phổi: cần thông tốt đường hô hấp qua hút đàm dãi, hỗ trợ thở bằng oxy. Nếu nặng cần giúp thở bằng máy thở. - Biến chứng suy thận: nếu điều trị lợi tiểu không hiệu quả cần phải chạy thận nhân tạo. - Biến chứng xuất huyết tiêu hóa: dùng thuốc ức chế H2 hay thuốc ức chế bơm proton, xử trí bằng thủ thuật hay phẫu thuật như các bệnh lí này không phải nguyên nhân do tụy. - Điều trị tụ dịch quanh tụy: Tụ dịch quanh tụy không nhiễm trùng thường tự khỏi và không cần điều trị. Tụ dịch nhiễm trùng tạo dịch mủ có hay không có mô hoại tử cần được mổ mở hay nội soi để lấy hết mủ và mô hoại tử rồi dẫn lưu. Kháng sinh có chỉ định dùng phối hợp. - Điều trị mô tụy hoại tử: Mô tụy hoại tử không nhiễm trùng: có 2 ý kiến: không cần thiết phải mổ và mổ lấy mô hoại tử, dẫn lưu. Mô tụy hoại tử nhiễm trùng: thường xảy ra sau 3-4 tuần. Phẫu thuật lấy hết mô hoại tử nhiễm trùng và dẫn lưu kết hợp đưa hỗng tràng ra da để nuôi ăn, có thể mổ lại để lấy mô hoại tử tiếp sau vài ngày cho đến khi hết mô hoại tử. Kháng sinh có chỉ định điều trị phối hợp. Một số phương pháp khác được đề xuất như kết hợp kháng sinh với dẫn lưu bằng catheter qua da. Phẫu thuật lấy mô hoại tử qua nội soi. Dùng kháng sinh kết hợp lấy mô hoại tử tối thiểu, nhưng các phương pháp này ít hiệu quả. - Điều trị nang giả tụy: Đa số tự khỏi không cần điều trị. Điều trị khi nang có triệu chứng do lớn dần hay có biến chứng, tùy theo vị trí nang: +Nang ở đuôi tụy thì phẫu thuật cắt đuôi tụy chứa nang +Đa số các nang giả tụy lớn và có triệu chứng được điều trị bằng phương pháp phẫu thuật hay nội soi nối nang với ống tiêu hóa như: +Nối nang với dạ dày, tá tràng bằng nội soi xuyên nhú tá lớn hay mổ hở nối nang với dạ dày, nối với tá tràng hay với ruột non bằng phương pháp Roux-en-Y +Những bệnh nhân mổ mở có nguy cơ cao thì thủ thuật nối nang với ống tiêu hóa qua nội soi được chọn ưu tiên. +Nang giả tuy dính trực tiếp vào dạ dày, tá tràng có thể được chẩn đoán xác định bằng siêu âm qua nội soi, qua đó cũng xác định không có mạch máu lớn giữa nang và thành dạ dày hay tá tràng. Có thể dẫn lưu nang qua nội soi bằng đường rạch từ thành sau của dạ dày hay thành trong của tá tràng xuyên vào nang, có thể đặt 1 ống thông qua đường rạch thông nối này. +Dẫn lưu qua nhú tá lớn có thể áp dụng cho bệnh nhân với nang ở đầu tụy nhờ sự trợ giúp của CT Scan hay siêu âm qua nội soi, trong lúc làm ERCP có thể đặt 1 stent từ nang xuyên qua nhú tá lớn. Tuy nhiên dẫn lưu nang qua nhú tá lớn có thể gây nhiễm trùng ngược dòng từ đường tiêu hóa vào nang. +Nội soi đặt Stent giải áp gián tiếp giữa nang giả tụy với ống tụy kế cận nang. +Mổ mở nối nang với hỗng tràng kiểu Roux-en-Y, nối nang dạ dày bên- bên hay nối nang với tá tràng bên- bên. +Mổ nối nang với dạ dày, tá tràng có thể thực hiện qua nội soi ổ bụng. - Điều trị áp xe tụy: Điều trị áp xe tụy giống như điều trị tụ dịch nhiễm trùng trong viêm tụy cấp, mổ lấy hết mủ mô hoại tử và dẫn lưu. Điều trị dịch tụy ổ bụng: +Điều trị nội khoa: đặt thông mũi dạ dày kết hợp với thuốc làm giảm tiết dịch tụy như dùng hormon ức chế tiết dịch tụy Somatostatin, 50-60% điều trị nội khoa có hiệu quả trong 2-3 tuần. Dịch tụy trong ổ bụng vẫn tồn tại hay tái phát thì áp dụng phương pháp điều trị bằng nội soi hay phẫu thuật. +Điều trị bằng ERCP, qua nội soi cắt cơ vòng Oddi có thể đặt stent ống tụy chính xuyên cơ vòng để dẫn lưu dịch tụy vào tá tràng +Điều trị phẫu thuật: qua ERCP nếu xác định ống tụy ở phần thân, đuôi tụy vỡ vào ổ bụng thì cắt bỏ thân và đuôi tụy hoặc nối tụy ruột non kiểu Roux-en-Y nếu tổn thương vỡ ống tụy ở đầu và cổ tụy. - Điều trị dò dịch tụy lên phổi: tương tự như trên. - Điều trị viêm tụy cấp gây túi phình giả động mạch: bằng phương pháp làm thuyên tắc mạch, đặc biệt túi phình giả ở đầu tụy. Túi phình giả động mạch ở đuôi tụy thì mổ cắt bỏ đuôi tụy. - Điều trị dò tụy vào ống tiêu hóa: không cần điều trị. Nếu kèm theo chảy máu hay nhiễm trùng thì phải can thiệp phẫu thuật. Phương pháp điều trị dò tụy vào ống tiêu hóa tương tự như điều trị bệnh lí dò ống tiêu hóa. - Điều trị viêm tụy cấp gây thuyên tắc tĩnh mạch lách: - Thuyên tắc tĩnh mạch lách có tỉ lệ 10% gây xuất huyết vào ổ bụng do thuyên tắc gây trướng mạch vì tăng áp lực và vỡ. Điều trị chỉ phẫu thuật cắt lách cầm máu khi có biến chứng chảy máu. Cắt lách phòng ngừa trong thuyên tắc tĩnh mạch lách không thật sự cần thiết. . VIÊM TỤY CẤP BSNT. Vũ Công Định I/ ĐẠI CƯƠNG 1. Định nghĩa Viêm tụy cấp là một tổn thương tụy cấp tính, chức năng có thể phục hồi trở lại bình thường. Viêm tụy cấp có thể tái. trong viêm tụy cấp thường xảy ra sau 3-4 tuần · Nang giả tụy: Có hình bầu dục hay hình tròn xuất hiện 4-6 tuần sau khi bị viêm tụy cấp. Nang tụy có thể ở trong tụy nhưng thường ở ngoài tụy và. điều trị: Viêm tụy cấp có chỉ định can thiệp ngoại khoa trong 4 trường hợp sau: · Chưa loại được các bệnh ngoại khoa cấp cứu khác · Viêm tụy cấp đã có nhiễm trùng thứ phát · Viêm tụy cấp có nguyên