Ung th dạ dày I- Đại cơng: ĐN: Ung th DD là những tổn thơng ác tính nằm ở DD trong phạm vi từ tâm vị cho đến lỗ môn vị. - Đứng đầu trong số UT đờng tiêu hoá. - Đa số đợc phát hiện ở GĐ muộn tức là UT DD tiến triển, khối u đã xâm lấn hết bề dày thành DD, các hạch vùng lân cận hoặc các tạng xung quanh. Tiên lợng rất kém dù có mổ cắt đợc khối u. - Nhờ có NS DD ống mềm và sinh thiết ->đã có khả năng phát hiện khối u ở GĐ sớm, khi khối u cha xâm lấn qua lớp cơ niêm, mới chỉ khu trú ở lớp niêm mạc và dới niêm mạc. Tiên lợng tốt hơn sau khi cắt bỏ khối u. A- Ung th dạ dày sớm: I- ĐN: UT DD sớm hay còn gọi là ung th nông: khi khối u mới chỉ khu trú ở lớp niêm mạc và dới niêm mạc, cha xâm lấn qua lớp cơ niêm. II- Chẩn đoán: - Cần xác định những đối tợng có nguy cơ cao để phát hiện sớm - Phơng tiện chẩn đoán là nội soi và sinh thiết. 1- Đối tợng có nguy cơ cao: - Ngời > 40 tuổi có những biểu hiện sau: + ậm ạch khó tiêu, chán ăn không rõ nguyên nhân. + Thiếu máu, gầy sút + Đau bụng trên rốn, đau nóng rát. - Ngời có tiền sử viêm niêm mạc DD mạn tính - Ngời có ổ loét DD đợc chẩn đoán là lành tính phảI đI khám lại thờng xuyên. - Ngời có tiền sử cắt 2/3 DD do loét lành tính đã quá 5 năm. 2- Lâm sàng: Cơ năng: - Chỉ có cảm giac chán ăn không rõ nguyên nhân. - ậm ạch ,đầy bụng, khó tiêu. - Đau bụng vùng trên rốn, đau nóng rát. Toàn thân: - H/c thiếu máu không rõ. - Gỗy sút cân nếu chú ý. Thực thể: - GĐ này khám thờng không thấy gì đặc biệt. 3- Cận lâm sàng: XQ: - Thờng khó phát hiện tổn thơng, ngay cả khi chụp đối quang kép. - Các dh mà Guttman miêu tả nh: hình tấm ván bập bềnh, hình cao nguyên trên thực tế ít thấy. Nội soi: Là phơng tịên duy nhất có hiệu quả để phát hiện tổn thơng UT DD nông. Quan sát từ tâm vị cho đến môn vị Các hình ảnh quan sát đợc chia 3 loại: - Loại I: U thể lồi đội niêm mạc lên cao (Polip) + Tổn thg chỉ nổi gồ trên bề mặt, vài nốt nhỏ, sần sùi, ranh giới tơng đối rõ. + Có thể soi nhìn trực tiếp hoặc bơm xanh Metylen or đỏ Cônggo để thấy rõ hơn. - Loại II: U bề mặt, ranh giới không rõ. Phát hiện qua sự thay đổi màu sắc của tổn thơng. Chia làm 3 loại: + IIa: U đội niêm mạc, chỉ hơI nhô lên. + IIb: U phẳng dẹt + IIc: U kéo niêm mạc hơI lõm xuống. - Loại III: U loét nông, loét điển hình. Sinh thiết theo nguyên tắc: + nhiều vị trí + Nhiều mảnh + Nhiều lần. + Nếu nghi ngờ thì làm sinh thiết mảng: triple Biopsy Những trờng hợp nghi ngờ -> Hẹn soi lại sau 3-6 tháng. Một số phơng pháp chẩn đoán sớm khác: - ChảI niêm mạc DD rồi lấy chất chảI đợc soi tim Tb ung th. - Rửa DD bằng nớc muối: rồi lấy dịch đó nhuộm soi tìm tb ung th. III- Điều trị: 1- Nguyên tắc: Phẫu thuật là chỉ định bắt buộc, tỷ lệ sống > 5 năm sau mổ là rất cao 95%. Phẫu thuật triệt để: - Cắt bỏ rộng rãi khối u, trên u 6-10 cm. Lấy mạc nối lớn. - Sinh thiết tức thời trong phẫu thuật, kiểm tra ko để lại tổ chức ung th: + áp tế bào or cắt lạnh tổ chức nghi lành: phết lên tiêu bản soi xem còn tổ chức ung th hay không. - Nạo vét hạch rộng rãi (Chặng 3) - Lập lại lu thông tiêu hóa. 2. Kỹ thuật cắt dạ dày: - Cắt đoạn dạ dày: + Cắt đoạn dạ dày cực dới: áp dụng cho các thơng tổn ở vùng thấp của dạ dày nh hang và môn vị. + Cắt đoạn dạ dày cực trên (phẫu thuật Sweet): Hiện nay ít dùng, áp dụng cho các thơng tổn ở vùng cao của dạ dày nh tâm vị trong đó thực quản bị xâm lấn không thể cắt toàn bộ đợc, miệng nối thực quản dạ dày có thể qua đờng ngực hoặc đờng bụng. > Lập lại lu thông tiêu hóa: Kiểu Billroth I,áp dụng cho cắt DD cực dới - Cắt toàn bộ dạ dày: Thờng hay làm: là phẫu thuật triệt để. + Ung th tâm vị. + Ung th thân vị. + Ung th ở hang vị lan lên thân vị. > Lập lại lu thông tiêu hóa: Kiểu Roux en Y (Nối thực quản tận tận với 1 đầu ruột đa lên, sau đó nối tận bên đoạn hỗng tràng vào đoạn ruột đa lên), Omega. 3. Nạo vét hạch: Theo nghiên cứu của hội ung th Nhật Bản thì sự di căn theo hệ bạch huyết của dạ dày gồm 3 chặng với 16 nhóm hạch. Trong ung th dạ dày giai đoạn sớm cần nạo vét hạch rộng rãi đến chặng 3 (R3): Nhóm Vị trí Chặng 1.2 Cạnh tâm vị 1 (R1) 3 Bờ cong nhỏ 4 Bờ cong lớn 5.6 Trên dới môn vị 7 Động mạch vị trái 2 (R2) 8 Động mạch gan chung 9 Động mạch thân tạng 10 Rốn lách 11 Động mạch lách 12 Cuống gan 3 (R3) 13 Sau tụy 14 Mạc treo ruột non 15 Mạc treo đại tràng ngang 16 Trớc động mạch chủ 4. Không cần dùng hóa chất sau mổ: Tiên lợng rất tốt B- Ung th dạ dày tiến triển: I- ĐN: là khối u đã xâm lấn hết thành DD, các hạch vùng lân cận và các tạng xung quanh. Tiên lợng kém dù mổ cắt bỏ khối u. II- Chẩn đoán xác định: 1- Lâm sàng: Cơ năng: - Đau bụng vùng trên rốn không có chu kỳ - Đầy bụng, ậm ạch khó tiêu. - Có máu trong phân. - Chán ăn, buồn nôn, nôn. Toàn thân: - Gầy sút cân nhiều. - H/c Thiếu máu (+) or vàng da nhẹ kiểu vàng rơm. Thực thể: tuỳ theo sự tiến triển có thể thấy: - Sờ thấy khối U ranh giới rõ, di động, ấn đau tức. - Mảng cứng không di động, ranh giới không rõ. - Dờu hiệu muộn: Hẹp môn vị: bụng lõm hình thuyền, nôn nhiều, ra thức ăn cách mấy ngày. - DH di căn: + Hạch Trousier: Là 1 đám hạch thợng đòn bên trái. Sờ có thể thấy 1 hạch to nhất trong đám hạch. + Khối U buồng trứng ở phụ nữ: Hc Krukenburg + Dh di căn gan, túi mật, tuỵ lach Trờng hợp nặng: Bn đến viện trong bệnh cảnh: - Suy kiệt, gầy sút nhiều - Thiếu máu rõ - hạch thợng đòn. - Có dh di căn gan: gan to, lổn nhổn nhiều nhân, tuần hoàn bàng hệ 2- Cận lâm sàng: XQ dạ dày có thuốc cản quang: Nghĩ đến u khi: - Hình dạng dạ dày bất thờng. - Hình bất thờng tồn tại ở nhiều phim. - Hình ảnh điển hình: + hình ổ đọng thuốc: tơng ứng với tổn thg loét, thờng loét hình thấu kính. + Hình khuyết: tơng ứng với tổn thơng sùi: Hình khuyết nham nhở, hình lõi táo,hình bánh đờng (tổn thg ở ống môn vị), hình cắt cụt. + Hình thâm nhiễm cứng: 1 đoạn or toàn bộ dạ dày . Hình ảnh co rút, thuôn nhỏ, kéo dài. . Mất tính mềm mại của nhu động. -Ưu điểm: + Chẩn đoán sơ bộ vị trí tổn thơng. + Nhìn vào phim có thể đa ra hớng xử trí -> tiên lợng. - Nhợc: + Khó phát hiện đợc ở Gđ sớm + Không xác định đợc u lành or u ác. - Các hình ảnh tổn thơng khác: + Hình DD giãn: hẹp môn vị, với hình ảnh 3 mức: chất cản quang, dịch và hơi. + K tâm vị: ứ đọng thuốc ở thực quản. - Vị trí tổn thơng: Hang môn vị (50-60%) -> BCN (25-30%) -> Tâm vị (10%) -> BCL và phình vị lớn (ít gặp). - T thế chụp Bn: + Phim toàn thể: Bn đứng thẳng. + Phim hàng loạt: . U đoạn DD thấp: Bn nằm ngửa . U đoạn DD cao (tâm vị): Bn nằm sấp, nghiêng trái. Nội soi chẩn đoán và sinh thiết: Là pp có giá trị nhất. Có các hình ảnh sau: - Thể loét: đáy cứng, bờ nham nhở, dễ chảy máu. + niêm mạc xung quanh mất nếp, có thể có đám trợt nông 1 phần DD, sinh thiết khó lấy đợc lớp dới niêm mạc. - Thể sùi: U sùi vào lòng DD, to nhỏ không đều. + Trên bề mặt khối U có thể có ổ hoại tử or ổ loét, lộ rõ đáy cứng, mạch máu tím đen. - Thể thâm nhiễm: + Thâm nhiễm một phần or toàn bộ DD. + Chủ yếu lớp dới niêm mạc thâm nhiễm cứng, lớp niêm mạc bị đội lên, không có u. + Có thể DD chít hẹp làm ống soi không xuống đợc. + Sinh thiết trong trờng hợp này khó lấy đợc tổ chức. * Sinh thiết: + PhảI lấy đợc ít nhất 6 mảnh. + Vị trí lấy là ranh giới giữa tổ chức niêm mạc DD lành với tổn thơng, không nên lấy ở trung tâm khối u vì chỉ thấy đợc tổ chức hoại tử. + Nếu sinh thiết lần 1 không thấy TB K, cần hẹn khám và sinh thiết lại sau 3-6 tháng. CTM: - H/c Thiếu máu mạn tính: HC nhỏ, nhợc sắc. Sinh hoá, định lợng CEA và CA 72-4: - Tăng cao nhng không đặc hiệu, - Chỉ có giá trị trong theo dõi điều trị. CLVT: - Đánh giá sự xâm lấn di căn của ung th: Gan ,tuỵ, lách, hạch 1 số XN khác: - XQ tim phổi tìm di căn. - Siêu âm buồng trứng, phần phụ để tìm di căn buồng trứng. Ngoài ra pgát hiện tổn thơng di căn gan. - Sinh thiết Hạch thợng đòn. - Định lợng nồng độ Acid trong DD, ngày nay ít dùng. III- Chẩn đoán phân biệt: 1- Tr ờng hợp không sờ thấy U: Chẩn đoán xác định qua nội soi và sinh thiết các bệnh sau: - Viêm DD - Loét DD-TT. - Polyp DD. - HC trào ngợc Mallories- Wiess. 2- Tr ờng hợp sờ thấy U: U gan trái: - U di động theo nhịp thở. - Chẩn đoán XĐ: SÂ, định lợng Alpha FP. U lành DD: - ít TC LS - Chẩn đoán XĐ: NS DD, CT-Scan. U tuỵ: - Khối u đẩy DD ra phía trớc. - Chẩn đoán XĐ: CT-Scan. U ĐT ngang: - DH bán tắc, ỉa máu, RL tiêu hoá. - Chẩn đoán XĐ: NS đại tràng + sinh thiết. 3- Chẩn đoán biến chứng: Hẹp Môn vị: - Nôn: ra thức ăn nhiều ngày trớc. - Bụng lõm hình thuyền. - Chẩn đóan XĐ: chụp DD có thuốc cản quang, NS DD. Chảy máu DD: - HC chảy máu đờng tiêu hoá trên. - NS để chẩn đoán và cấp cứu. Thủng DD: - Đau đột ngột dữ dội, bụng cứng nh gỗ. - XQ ốo hình ảnh liềm hơI dới vòm hoành (F) or cả 2 bên. Di căn gan: - Gan to. Sờ thấy nhiều nhân lổn nhổn. - CĐXĐ: SÂ + CT-Scan. IV- Điều trị: Phẫu thuật triệt để: 1- Nguyên tắc: - Cắt trên khối U >6 cm - Cắt đến tổ chức nghi lành rồi sinh thiết nhanh bằng pp áp tế bào or cắt lạnh: nếu vẫn còn tổ chức UT cần cắt tiếp. - Lờy sạch tổ chức hạch xung quanh đến chặng 3. - Lập lại lu thông tiêu hoá. 2- Cắt đoạn DD: Tuỳ theo vị trí khối U: Chỉ định: - Khối u khu trú ở phần trên or phần dới DD. - Tổn thơng cha lan rộng ra xung quanh. - Toàn trạng BN tốt, chịu đợc PT, PTV có kinh nghiệm. Cắt đoạn DD cực dới: - áp dụng cho khối u ở hang-môn vị, đoạn dới thân vị. - Phía trên khối U 6 cm, phía dới cắt tới Hành tá tràng. Cắt đoạn DD cực trên: Phẫu thuật SWEET: ngày nay ít dùng. - áp dụng cho những khối u cao nh tâm vị, đáy vi, trong đó thực quản bị xâm lấn, phẫu thuật nối thực quản DD có thể qua đờng bụng or ngực. Lập lại lu thông theo phơng pháp BILLROTH I và BILLRÔTH II - Nhợc điểm của pt Polya: Miệng nối DD nối với 1 quai hỗng tràng không thu hẹp mỏm DD: dễ gây ra h/c Dumping: do miệng nối lớn làm thức ắn qua DD nhanh xuống hỗng tràng. + Biểu hiện: Đau bụng + Vã mồ hôI + Nằm nghỉ thì thấy hết ngay. + Điều trị nội khoa. Ưu nhợc điểm: - Ưu điểm: + Phẫu thuật dễ dàng hơn cắt toàn bộ DD. + Giữ đợc DD cực trên. + Tỷ lệ tử vong thấp hơn. - Nhợc điểm: + Tỷ lệ táI phát tại ngay diện cắt cao. + Tính triệt để về mặt tổ chức ung th kém hơn. 3- Cắt toàn bộ DD: ngày càng đợc áp dụng. CĐ: - Ung th tâm vị - Ung th thân vị - Ung th từ hang vị lan lên thân vị. Cắt toàn bộ DD rồi lập lại lu thông theo pp ROUX EN Y or OMEGA. 4- Cắt dạ dày mở rộng: Ngoài cắt dạ dày toàn bộ hay cắt đoạn dạ dày còn cắt thêm một hay nhiều tạng khác lân cận do ung th xâm lấn tới + Hay gặp là cắt gan trái. + Cắt đại tràng ngang, cắt lách. + Cắt bỏ đuôi tụy và mạc nối tụy lách + Cắt lách và mạc nối vị lách. + Bóc phúc mạc thành sau. + Lấy bỏ mạc nối lớn, mạc nối nhỏ 5- Nạo vét hạch xung quanh: Theo nghiên cứu của hội ung th Nhật Bản thì sự di căn theo hệ bạch huyết của dạ dày gồm 3 chặng với 16 nhóm hạch. Trong ung th dạ dày giai đoạn sớm cần nạo vét hạch rộng rãi đến chặng 3 (R3): V- Điều trị tạm thời: CĐ: - Khối U di căn xa không có khả năng cắt bỏ. - Thể trạng Bn quá già hoặc quá yếu, suy kiệt. Các phơng pháp: - Mở thông DD: áp dụng cho khối u ở cực trên DD. + Sử dụng Sonde Petze. - Nối thông thực quản hỗng tràng: Nhóm Vị trí Chặng 1.2 Cạnh tâm vị 1 (R1) 3 Bờ cong nhỏ 4 Bờ cong lớn 5.6 Trên dới môn vị 7 Động mạch vị trái 2 (R2) 8 Động mạch gan chung 9 Động mạch thân tạng 10 Rốn lách 11 Động mạch lách 12 Cuống gan 3 (R3) 13 Sau tụy 14 Mạc treo ruột non 15 Mạc treo đại tràng ngang 16 Trớc động mạch chủ - Phẫu thuật mở thông hỗng tràng: Phẫu thuật MAIN: Khi khối u làm DD tham nhiễm toàn bộ. Là biện pháp bất đắc dĩ cuối cùng. - Thắt các ĐM. - Phẫu thuật Newman. VI-Điều trị phối hợp: 1- Hóa chất: - Tác dụng: Điều trị hỗ trợ: Giảm đau, làm chậm phát triển khối u. - Chỉ định: + Cho mọi giai đoạn: Điều trị theo nguyên tắc. + Khi ung th đã di căn. - Nên dùng đa hoá trị liệu phối hợp với phẫu thuật. - Phác đồ thờng dùng: + FAMTX: 5FU (5-Fluoro-Uracil) + Adriamycin+Methotrexat + EAP: Etoporit + Adriamycin + Cisplastin + 5FU + Acid Folic + Cisplastin 2- Miễn dịch: Thờng dùng kháng nguyên đơn, hiện nay đang nghiên cứu thêm. ASLEM hóa chất non-steroid kích thích miễn dịch. VII- Tiên lợng. Phụ thuộc: - Mức độ phát triển tại chỗ: tơng quan với các tạng lân cận. - Độ ăn sâu của U vào tạng lân cận. - Di căn hạch ko, nếu có thì di căn đến chặng thứ mấy. - Mức độ biệt hoá: khối U càng biệt hoá thì tiên lợng càng tốt. . ngày trớc. - Bụng lõm hình thuyền. - Chẩn đóan XĐ: chụp DD có thu c cản quang, NS DD. Chảy máu DD: - HC chảy máu đờng tiêu hoá trên. - NS để chẩn đoán và cấp cứu. Thủng DD: - Đau đột ngột dữ dội,. tiêu hóa: Kiểu Billroth I,áp dụng cho cắt DD cực dới - Cắt toàn bộ dạ dày: Thờng hay làm: là phẫu thu t triệt để. + Ung th tâm vị. + Ung th thân vị. + Ung th ở hang vị lan lên thân vị. > Lập. sớm khác: - ChảI niêm mạc DD rồi lấy chất chảI đợc soi tim Tb ung th. - Rửa DD bằng nớc muối: rồi lấy dịch đó nhuộm soi tìm tb ung th. III- Điều trị: 1- Nguyên tắc: Phẫu thu t là chỉ định bắt buộc,