Ung th đại tràng. I- Đại cơng: - ĐN: K đại tràng là khối u xuất hiện ở đại tràng từ Manh tràng tới đại tràng sigma. - Trong các K đờng tiêu hoá, K đại tràng đứng thứ 2 sau K dạ dày. - 95% K đại tràng là K biểu mô tuyến (adenocarcinoma) - Chế độ dinh dỡng có ảnh hởng đến nguyên nhân sinh bệnh: ăn nhiều mỡ, nhiều Calo, ít Calci, thức ăn có ít chất sợi. + Ăn nhiều mỡ ->gan phảI tổng hợp nhiều cholesterol và acid mật, các cholesterol này sẽ tăng lên trong đại tràng. Vi khuẩn kỵ khí sẽ chuyển các chất này thành Acid mật thứ cấp ->khởi phát quá trình sinh ung th. II- Đờng lan của K: 1- Đ ờng trực tiếp: tại chỗ, K phát triển theo các hớng sau: - Hình vòng cung: dần dần ôm lấy chu vi lòng đại tràng. PhảI mất 1 năm để khối U ôm lấy 3/4 lòng đại tràng. + Hay gặp ở ĐT trái. - Theo chiều dọc: Lên trên và xuống dới. Hiện tợng phát triển này chủ yếu xảy ra ở lớp dới niêm mạc. - Theo chiều ngợc hớng tâm = chiều nan hoa bánh xe: khối u lan toả đI dần từ niêm mạc ra lớp thanh mạc thành đại tràng, rồi xâm lấn tiếp tới các tạng lân cận: Gan, bờ cong nhỏ, dạ dày, tá tràng, ruột non, tuỵ lách, thận, niệu quản, bàng quang, âm đạo, tử cung 2- Đ ờng máu: - U xâm lấn các TM đại tràng rồi theo đờng TM cửa về gan ->K gan thứ phát. - U theo TM đốt sống về phổi và các nơI khác. - U trực tràng lan tràn qua ngã ba của các TM hạ vị. - Lời khuyên: không nên nắn bóp khối U vì dễ gây khối U di căn xa theo đờng TM. 3- Đ ờng Bạch huyết: - Là hình tháI lan tràn thờng gặp nhất - Trong phẫu thuật triệt căn, phảI lấy bỏ hết tổ chức hạch ung th - Mức độ xâm lấn hạch ít liên quan đến khối U nhng lại phụ thuộc nhiều vào mức độ biệt hoá của ung th. 4- Đ ờng màng bụng: (phúc mạc): - Hiện tợng reo hạt: khi U xâm lấn tới thành đại tràng và văng ra kháp bụng theo nhịp đập của khoang bụng. - Tb K cắm vào lá thành và lá tạng FM U to nhỏ nh hạt kê: di căn FM. 5- Di căn theo lòng đại tràng: Các TB K rụng khỏi bề mặt khối u và di chuyển theo dòng phân. III- GiảI phẫu bệnh học: 1- Đại thể: - Vị trí: + Bên (P): gặp nhiều nhất ở manh tràng (là vị trí xấu nhất do đây là đoạn có đờng kính lớn nhất, nên phảI sau 1 thời gian lâu mới có biểu hiện triệu chứng) và ĐT góc gan. + Bên (T): gặp nhiều nhất là ĐT Sigma (may mắn vì nó xảy ra nhiều ở đoạng này vì:đoạn ĐT sigma là đoạn hẹp nhất bởi vậy khối u sẽ làm cản trở lu thông sớm nhất, nh vậy có thể chẩn đoán sớm đợc, khi mà còn có thể chữa đợc. Hỗu nh đều cắt bỏ đợc) và ranh giới giữa ĐT Sigma và trực tràng. - Số lợng và kích thớc: + Thờng chỉ có 1 vị trí tổn thơng. + Kích thớc U trung bình >50mm. - Hình tháI đại thể: có 3 hình tháI : + Thể loét: Loét sùi, bờ cao gồ ghề, đáy sâu sùi cứng dễ chảy máu. ổ loét phát triển theo chiều vòng cung, 2 bờ ổ loét chạm nhau dẫn đến chít hẹp lòng ĐT. ĐT (P) rộng hơn ĐT (T) nên xảy ra chậm hơn bên ĐT (T). + Thể sùi: Sùi hình súp lơ lồi vào tro.ng lòng ĐT. Hay găp ở ĐT (P). + Thể thâm nhiễm cứng (dạng mo cau): Thâm nhiễm chủ yếu lớp duới niêm mạc. Thâm nhiễm kiểu vòng nhẫn dễ gây chít hẹp or tắc ruột thấp. Hay gặp ở DT (T). 2- VI thể: - > 96% là AdenoCarcinoma: Dựa vào độ biệt hoá chia thành: + Ung th liên bào trụ rất biệt hoá: 80% + Ung th liên bào trụ biệt hóa vừa và ít biệt hóa: 5-10% + Ung th liên bào chế nhày:10-15% ( -> Sarcom: 3%, gồm ung th cơ trơn, tổ chức bạch huyết IV- Phân loại: Mục đích để tiên lợng. Dựa vào mức độ xâm lấn thành đại tràng và di căn hạch là cơ sở cho nhiều loại phân chia. - Theo Dukes: Phân loại trong mổ, nhanh, đơn giản, thờng đợc áp dụng + Giai đoạn A: Ung th xâm lấn tới thanh mạc, cha di căn hạch. + Giai đoạn B: Thanh mạc bị xâm lấn, cha di căn hạch. + Giai đoạn C: Đã di căn hạch. - Theo phân loại cải tiến: Astler-Coller: áp dụng rộng rãi gồm A, B1, B2, C1, C2, D (đã di căn xa). - Theo OMS: gồm các yếu tố TMN + T: Xâm lấn tại chỗ của u (T1-T4) + N: Xâm lấn hạch (No-N1) + M: Di căn xa (Mo-M1) Theo giai đoạn: - GĐ 0: gđ sớm nhất của UTĐT, khối u ko phát triển vợt quá lớp niêm mạc. call Carcinoma in situ - GĐ 1: khối u phát triển vợt qua niêm mạc nhng cha xâm lấn tới thanh mạc - GĐ 2: Khối u vợt thanh mạc nhng cha có di căn hạch. - GĐ 3: Đã có di căn hạch, nhng cha có di căn tạng. - GĐ 4: Đã có di căn xa: tạng. V- Chẩn đoán: 1- Lâm sàng: Trong GĐ không có triệu chứng: chẩn đoán dựa vào XN thờng quy: Chẩn đoán sớm K đại trực tràng là phát hiện K khi không có biểu hiện LS -> nếu đc điều trị ở Gđ này sẽ giúp khả năng sống của Bn tăng lên rất nhiều, tiên lợng tốt 95% Tuy nhiên để thực hiện điều này là rất khó khăn, cần tập trung vào nhóm ngời có nguy cơ cao: a) > 40 tuổi. b) Bn có bệnh lý tiền ung th: políp đại trực tràng, đặc biệt là polip dạng tuyến và dạng nhung mao (lành tính trong khoảng 10 năm, nhng sau đó có thể ác tính hoá), bệnh viêm loét đại tràng chảy máu (ulcerative colitis, sau 15 năm nguy cơ ung th hoá rất cao) c) Có yếu tố di truyền: trong gia đình có ngời mắc bệnh K ĐT, polip ĐT. HC Turcot, Lynch, gardner (kén da, kén xơng) d) Những ngời sống ở nớc phát triển mạnh, ngồi 1 chỗ nhiều, có chế độ dinh dỡng: nhiều đạm, mỡ, ít sợi, ít calci. e) BN HIV/AIDS: tỷ lệ mắc bệnh bowel cancer cao. Hội Ung Th Mỹ khuyến cáo: đối với tất cả các Bn: - Thăm HM-TT bằng ngón tay ở Bn 40 tuổi. - XN tìm máu trong phân nếu tuổi 50 - Soi ĐT Sigma ở tuổi 51-52, sau đó cứ 3-5 năm/1 lần lại soi lại nếu 2 lần đầu (-). - Thành viên gia đình có tiền sử bệnh đa polip -> tiến hành khám và XN sàng lọc sớm khi bớc vào tuổi dậy thì. Khi đã nghi ngờ -> soi ĐT ống mềm, chụp khung ĐT đối quang kép, sinh thiết để chẩn đoán xác định. Giai đoạn có triệu chứng: Biểu hiện LS phụ thuộc vào vị trí giảI phẫu của tổn thơng, mức độ xâm lấn, có hay ko có biến chứng (thủng, tắc, chảy máu). - ĐT (P): + Lòng rộng (manh tràng) -> kích thớc khối u phảI lớn mới có TC + Mệt mỏi, suy nhợc: nếu thấy thiếu máu nhợc sắc HC nhỏ bao giờ cũng phảI nghĩ đến K ĐT lên. + Cảm giác đau bụng mơ hồ bên (P), thay đổi thói quen đại tiện: là những TC ít gặp. - ĐT (T): + Cơn đau bụng: Lúc đầu cảm giác chớng bụng nh đầy hơI, sau đó đau nh co thắt. Cơn đau thơng kết thúc or giảm đI khi trung tiện đợc (dh Koenig) + Lòng hẹp hơn: khối u lớn ->từng bớc gây tắc ruột, thay đổi thói quen đI đồng (táo bón or ỉa lỏng) + Tắc ruột hoàn toàn or không hòan toàn: theo các mức độ khác nhau: . nhẹ: Cg đau âm ỉ, nặng bụng, chớng bụng. . Vừa: Dh Koenig: Đột ngột lên cơn đau bụng, bụng chớng, nôn, bí trung đại tiện, nhng cơn đau mất hẳn khi Bn trung tiện đợc. . Nặng: tắc ruột hoàn toàn: cơn đau điển hình của 1 tắc ruột thấp, đau bụng từng cơn, nôn, bí trung đại tiện, bụng chớng dần lên + Chảy máu: thờng gặp: Phân có các xọc máu bao quanh or trộn lẫn với máu đỏ tơI or máu đen thẫm. cần soi tìm máu trong phân trong các trờng hợp nghi ngờ. Toàn thân: - Mệt mỏi, kém ăn. - Gầy sút nhiều cân trong thời gian ngắn: 4-5kg/1tháng. - Sốt nhẹ kéo dài không rõ nguyên nhân. Chỉ sốt cao khi có biến chứng: VFM toàn thể do khối u hoại tử chảy máu vào khoang ổ bụng. - Biểu hiện thiếu máu: Da xanh niêm mạc nhợt Khám thực thể: - GĐ đầu: thờng khó phát hiện đợc các triệu chứng LS. - Giai đoạn muộn: + Nhìn: các DH của tắc ruột. + Sờ thấy u ở hố chậu phải, hạ sờn phải, cạnh rốn phải: . Chắc, ít đau, đi động hoặc ít di động. . Ranh giới rõ ở bờ ngoài và bờ dới, bờ khối u không đều. + TR: . Không thấy u ở trực tràng. Có thể sờ thấy u buồng trứng cạnh tử cung ở nữ giới. . Nếu có tắc ruột: Bóng trực tràng rỗng Nếu có ỉa máu: Thấy phân đen theo tay. + Bụng chớng nhẹ, manh tràng giãn hơi. + Các dấu hiệu di căn: . Gan to: Di căn gan. . Cổ trớng: Di căn ra màng bụng . Hạch Troisier. . Di căn buồng trứng ở nữ giới. 2- CLS: CTM: - Đánh giá tình trạng thiếu máu của Bn: Thờng thiếu máu nhợc sắc HC nhỏ. - Đánh giá tình trạng nhiễm trùng: BC tăng cao, chủ yếu là BCĐNTT. XQ bụng không chuẩn bị: - Đợc chỉ định trong trờng hợp Bn bị tắc ruột nằm trong bệnh cảnh của K ĐT. - Tuỳ theo vị trí tắc mà có hình mức nớc hơI khác nhau: mức nớc hơI có ở cả ruột non hình bậc thang từ HCF ( chân rộng vòm thấp) -> bóng hơI dạ dày và ruột già. (chân hẹp vòm cao,dọc theo khung đại tràng) Soi tìm máu trong phân (Fecal occur blood test). - Mục đích: tìm máu trong phân, tiến tới đề ra chẩn đoán khác. - Ưu: xác định có chảy máu trong lòng ruột hay ko. Nhợc: khó xác định là máu chảy ra từ đâu: polip, khối u, or trĩ. Chụp khung ĐT có Barit: - Là phơng tiện chẩn đoán quan trọng. - CĐ: Các trờng hợp nghi có tổn thơng K ở Đại tràng mà không có thủng ĐT. - CCĐ: Thủng tạng rỗng; Đã chẩn đoán rõ là K ĐT (T). - Kết quả: + K ĐT (T): Hình khuyết dài, 2-6cm, nham nhở lõi táo. + K ĐT (P): Hình chít hẹp or khối lồi vào lòng ĐT. + Thành ruột tại nơI tổn thơng mất vẻ mềm mại, cứng. - Đối với K trực tràng: thăm khám bằng tay và soi trực tràng chính xác hơn là chụp XQ - Nhợc: bỏ sót nhiều tổn thơng quan trọng - http://www.mayoclinic.com/health/ barium-enema/MM00366 Các hình ảnh trên đây chỉ thấy khi khối u đã xâm lấn tại chỗ nhiều. ở Gđ sớm khó phát hiện đợc các tổn thơng, lúc đó phảI soi ĐT bằng ống mềm. Soi ĐT: flexible sigmoidoscopy colonoscopy: quan trong nhất - Chuẩn bị: + T thế: nằm nghiêng sang (T). + 24h trớc soi: Không sử dụng thuốc có chứa sắt. Không ăn bất cứ thứ gì, chỉ uống nớc, ko cồn Không uống nớc có màu đỏ. Dùng thuốc nhuận tràng. + Sử dụng ống soi đại tràng, - Ưu: Phát hiện tổn thơng ở giai đoạn sớm. Thấy rõ tổn thơng, phân biệt các nguyên nhân tắc ruột khác. Sinh thiết làm rõ chẩn đoán. - CĐ: mọi BN nghi ngờ or đã chắc chắn có K Đại trực tràng (nhất là khi muốn mổ triệt căn) + Xu hớng hiện nay: soi ĐT cho tất cả Bn có TC ỉa máu tơI, ngay cả khi đã chẩn đoán chắc chắn là bệnh lý tại trực tràng. - KQ: + Chẩn đoán phân biệt các nguyên nhân gây tắc ĐT. + Nếu có khối u đg kính > 5mm, cần khám thờng xuyên 3-6 tháng để sang lọc CLVT: - Cho cáI nhìn toàn thể tổn thơng trong ổ bụng. - Ưu: - Xđ đợc polyp kích thớc lớn. CLVT khung đại tràng theo quy - ớc cho phép đánh giá đợc khôI u có kích thớc > 1cm + Xđ đợc những polyp nằm dới nếp gấp của ĐT. XN kiểm tra Gen: - Nhằm đánh giá nguy cơ bị UTĐT của những ngời có tiền sử gia đình. Nếu phát hiện những yếu tố di truyền nguy cơ, cần phảI screening th- ờng xuyên. VI- Điều trị. - Cắt đoạn đại tràng là PP quan trọng và hay dùng nhất. - Chiều dài đoạn ĐT bị cắt phụ thuộc vào mức độ di căn và xâm lấn hạch của khối 1- Phẫu thuật. Phụ thuộc vào từng giai đoạn của UT mà kiểu phẫu thuật khác nhau. GĐ 0 và I: là giai đoạn sớm của UT. - Phát hiện và đợc tiến hành khi nội soi./ - Sinh thiết và làm giai phẫu bệnh tại chỗ: + Nếu chỉ là Polyp lành tính: cắt bỏ polyp + Nếu là UT: cắt rộng rãI trên và dới khối U 6-8 cm, sau đó khám định kỳ. GĐ II III: - Phẫu thuật cắt nửa ĐT: nguyên tắc: cắt theo phân bố mạch máu của ĐM mạc treo. + Bên (P): cắt: 30cm ruột non, manh tràng, đại tràng lên, 1/3 ĐT ngang + Bên (T): Cắt 1/3 ĐT ngang, ĐT góc lách, ĐT xuống. + Nếu U ở gần ĐT góc gan: 2/3 ĐT ngang, ĐT lên, manh tràng, hồi tràng. - Dinh thiết tại chỗ: áp tế bào or cắt lạnh nhằm xác định còn tb UT nữa hay ko. cắt đến đoạn ĐT lành. - Nạo vét hạch xung quanh. - Phục hồi lu thông: + Bên (P): Nếu lòng ĐT sạch, nối tận- tận luôn. PT Quénue: Nối tận-bên, sau đó đa 1 ống thông từ đầu tận của ĐT ngang ra ngoài thành bụng. Mục đích: giảm áp lực trong lòng ruột tránh bục; + Bên (T): đa 2 đầu ĐT ngang bên (P) ra làm HM nhân tạo, đến khi sạch ( khoảng sau 10 ngày đến 2 tuần) thì đóng 2 đầu. 2- Hoá trị liệu. - Sử dụng thuốc để tiêu diệt khối u trớc or sau khi phẫu thuật, - Cần xem xét khi khối u đã xâm lấn thanh mạc ĐT (GĐ II) - T/d phụ: buồn nôn, nôn, loét miệng, mệt, rụng tóc, ỉa chảy. 3- Xạ trị. - Sử dụng tia X để tiêu diệt tế bào U còn sót sau khi phẫu thuật. - Có thể dùng trớc khi phẫu thuật nhằm làm giảm kích thớc khôí U , giảm các triệu chứng của K ĐT. - Có thể phối hợp với hoá trị liệu: nh trong trờng hợp K trực tràng đã xâm lấn hết thành. - T/d phụ: ỉa chảy, chảy máu trực tràng, mất cảm giác miệng, buồn nôn. 4- Kháng thể đơn dòng. - Có 2 loại đang đợc sử dụng, chủ yếu khi UT đã di căn. - Avastin và Erbitux. . gặp nhất - Trong phẫu thu t triệt căn, phảI lấy bỏ hết tổ chức hạch ung th - Mức độ xâm lấn hạch ít liên quan đến khối U nhng lại phụ thu c nhiều vào mức độ biệt hoá của ung th. 4- Đ ờng màng. Hay gặp ở DT (T). 2- VI thể: - > 96% là AdenoCarcinoma: Dựa vào độ biệt hoá chia thành: + Ung th liên bào trụ rất biệt hoá: 80% + Ung th liên bào trụ biệt hóa vừa và ít biệt hóa: 5-10% + Ung th. dùng nhất. - Chiều dài đoạn ĐT bị cắt phụ thu c vào mức độ di căn và xâm lấn hạch của khối 1- Phẫu thu t. Phụ thu c vào từng giai đoạn của UT mà kiểu phẫu thu t khác nhau. GĐ 0 và I: là giai đoạn