acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease

Chơng Hô hấp Acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease James K Stoller Ca lâm sàng: BN nam 68 tuổi trớc đây là ngời nghiện thuốc lá nặng và có tiền sử bị bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, đến phòng khám cấp cứu với bệnh cảnh là từ 2 ngày nay bệnh nhân có tình trạng khó thở tăng lên và khạc đờm với khối lợng tăng và đờm nhày mủ. Chụp X quang tim phổi cho thấy tình trạng thũng phổi (hyperinflation) và không thấy có thêm xâm nhiễm mới ở phổi XN khí máu động mạch khi bệnh nhân đang tự thở bằng khí trời cho thấy: Tình trạng toan hô hấp cấp. Thái độ xử trí đối với bệnh nhân này ? Vấn đề lâm sàng 1. Định nghĩa: Các rối loạn hô hấp đợc gọi là COPD đặc trng bằng tình trạng ho, khạc đờm , khó thở và tắc nghẽn liên tục và tiến triển của đờng dẫn khí gây nên bởi tình trạng emphysema, viêm phế quản mãn tính hay cả hai 2. Sự thờng gặp: COPD tác động tới 16,4 triệu ngời ở Mỹ và ít nhất là 52 triệu ngời trên toàn thế giới và gây khoảng 2,74 triệu tử vong trong năm 2000. ở Mỹ COPD là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 4 3. Yếu tố nguy cơ Hút thuốc lá là nguyên nhân số 1 Các nguyên nhân khác gồm: Tiếp xúc với môi trờng ô nhiễm và do nghề nghiệp Yếu tố di truyền (thiếu hụt alpha1-antitrypsin) 4. SLB: Nguyên nhân gây tắc nghẽn dòng khí ở BN COPD là: - Viêm và phù niêm mạc Nguyễn Đạt Anh 1 Chơng Hô hấp - Co thắt phế quản - Tăng tiết trên đờng dẫn khí - Mất độ chun giãn (elastic recoil ) 3 yếu tố trên có thể điều trị đợc song yếu tố thứ 4 biểu hiện tổn thơng vĩnh viễn xẩy ra khi bệnh ở giai đoạn cuối Đợt cấp của COPD: A. Cha có định nghĩa chuẩn hoá cho đợt cấp của COPD hay VPQ phổi mãn. Hầu hết các tác giả sử dụng tiêu chuẩn: Tình trạng khó thở tăng nặng thêm Tăng thể tích đờm và / hoặc đờm nhày mủ Tình trạng này thờng đi kèm: giảm oxy máu và tình trạng xấu đi của tăng CO2 máu B. Anthonisen và cs phân chia độ nặng của đợt cấp COPD Dựa trên cơ sở các triệu chứng biểu hiện thành 3 mức độ (Typ 1 đến 3 ) tơng ứng độ nhẹ, vừa và nặng. Đợt mất bù mức độ nhẹ (độ 1) có thể đợc điều trị ngoại trú Đợt mất bù từ vừa (type 2) đến nặng (type 3) có thể cần cho BN nhập viện và thậm chí cần chuyển BN tới khoa ICU Bảng 2. Phân loại đợt mất bù cấp của COPD Type I. Khi có 1 trong 3 triệu chứng chính - Tình trạng khó thở xấu đi - Tăng đờm mủ - Tăng thể tích đờm Và: Một trong các triệu chứng sau: + NK đờng hô hấp trên trong vòng 5 ngày trớc + Sốt không thấy bất kỳ nguyên nhân rõ rệt nào khác + Tăng tiếng thở rít (wheezing) + Tăng tình trạng ho + Tăng TS thở hay nhịp tim > 20% so với giá trị cơ sở Nguyễn Đạt Anh 2 Chơng Hô hấp Type II. Có 2 trong số 3 triệu chứng chính Type II I. Có cả 3 triệu chứng chính Diến biến: Các tài liệu nghiên cứu gần đây cho thấy: - BN thờng có các đợt cấp (tỷ lệ trung bình là 2,4-3 đợt/ năm) - BN COPD là ngời đang tiếp tục hút thuốc lá có nhiều đợt mất bù hơn là ngời COPD không hút hay đã bỏ thuốc lá - Bỏ thuốc lá giúp làm giảm tần suất các đợt mất bù xuống khoảng 30% Dữ liệu báo cáo vào năm 1996 trên 1016 bệnh nhân nhập viện vì đợt mất bù cấp COPD cho thấy một nửa số BN này cần chăm sóc tích cực (ICU): - Tỷ lệ tử vong trong bệnh viện là 11% - Tỷ lệ tử vong sau 6 tháng và 1 năm là 33% và 43% - Ngời thoát chết khỏi lần nhập viện đầu tiên có tỷ lệ phải tái nhập viện là 50% trong vòng 6 tháng đầu sau khi xuất viện Chẩn đoán và phân biệt các bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính Trớc đây, nhiều rối loạn phổi khác biệt đợc gộp lại dới tiêu mục COPD, nếu có triệu chứng tiến triển. Sở dĩ nh vậy là các rối loạn tắc nghẽn thờng gặp nhất có nhiều điểm tơng tự nhau về đặc điểm lâm sàng và sinh lý bệnh (Bảng 3) và các điểm chồng chéo giữa các rối loạn này thờng gặp Bảng 3. Các đặc điểm LS, sinh lý và bệnh lý điển hình của các rối loạn phổi tắc nghẽn thờng đợc gặp nhất Rối loạn đặc điểm LS nổi bật đặc điểm sinh lý điểm hình đặc điểm bệnh lý kinh điển Hen PQ Khó thở thành cơn, ho Tắc nghẽn đ- ờng dẫn khí Viêm đờng dẫn khí, xơ hoá Nguyễn Đạt Anh 3 Chơng Hô hấp thay đổi. Tăng phản ứng đờng dẫn khí điển hình màng đáy dới biểu mô Emphysema Khó thở khi gắng sức Tắc nghẽn đ- ờng dẫn khí. Có thể thấy tăng phản ứng đờng dẫn khí Phì đại bất th- ờng và liên tục khoảng khí và phá huỷ vách phế nang VPQ mãn Ho khác đờm mãn tính, khó thở Tắc nghẽn đ- ờng dẫn khí. Có thể thấy tăng phản ứng đờng dẫn khí Phì đại tuyến nhày. Phì đại cơ trơn đờng dẫn khí Chẩn đoán COPD đợc khẳng định: - Giảm Forced Expiratory Volume trong 1sec đầu (FVE1) - Giảm tỷ lệ FEV1/ Forced vital Capacity (FVC) khi so sánh với giá trị chuẩn dự kiến - Cải thiện < 12% sau test điều trị chuẩn bằng một thuốc dãn PQ hít Các chiến lợc chẩn đoán và đIều trị 1. Phác đồ đIều trị chung Điều trị tối u một BN ngoại trú bị đợt cấp COPD: - Đánh giá lại chẩn đoán - Dùng : + Thuốc dãn phế quản + Corticoid toàn thân + Kháng sinh Đối với bệnh nhân bị nặng cần nhập viện: Cần dùng thêm : Oxy TKNT( nhất là loại không xâm nhập NIPPV) 2. Protocol cụ thể A. Đánh giá chẩn đoán Tại Khoa CC: Nguyễn Đạt Anh 4 Chơng Hô hấp - Chụp X quang ngực: Giúp thay đổi phác đồ chung trong 16 -> 21% các ca ( Phát hiện thấy một dấu hiệu bất thờng làm thay đổi điều trị cấp cứu) - Spirometry: ít đợc tiến hành mặc dù các nghiên cứu cho thấy: Một thể tích thở ra cố gắng trong giây đầu tiên (FEV1) < 40% giá trị dự kiến có độ nhậy 96% trong tiên l- ợng nguy cơ tái phát và cần cho bệnh nhân nhập viện B. Oxy liệu pháp Đợc chỉ định trong điều trị ban đầu đối với đợt cấp COPD (nhất là khi có giảm oxy máu) Oxy thờng đợc dùng qua canun mũi (1->2 l/min) hay qua mặt nạ với bộ ventury để kiểm soát FiO2 (24->28%) Giá trị cần đạt của độ bão hoà oxy là 90 ->92% ( PaO2 là 60 đến 65 mmHg) Tăng thêm CO2 máu đi kèm với dùng oxy liệu pháp có thể do nhiều yếu tố tham gia: - Tăng tình trạng không đồng nhất thông khí và tới máu đi kèm với tăng thông khí khoảng chết - Giảm thông khí phế nang do ức chế trung tâm hô hấp C. Thuốc dãn phế quản Các bằng chứng cho thấy cả thuốc chủ vận bêta-adrenergic loại hít (albuterol, fenoterol và terbutalin) và thuốc kháng cholinergic (ipratropium bromide) giúp cải thiện dòng khí trong đợt cấp COPD Thuốc chủ vận bêta-adrenergic không tỏ ra là u việt hơn thuốc kháng cholinergic Một số yếu tố nh thời gian đạt tới tác dụng đỉnh (thờng nhanh hơn khi dùng thuốc chủ vận beta adrenergic) và tần suất bị các tác dụng phụ (thờng ít hơn và nhẹ hơn khi dùng ipratropium bromid ) có thể có ảnh hởng tới việc chọn thuốc đối với một bệnh nhân cụ thể Nguyễn Đạt Anh 5 Chơng Hô hấp Các dữ liệu từ các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên không chứng minh đợc lợi ích của dùng kết hợp thuốc chủ vận beta-adrenergic và thuốc kháng cholinergic so với điều trị bằng các thuốc nói trên đơn độc Một meta- analysis gần đây ủng hộ cho phác đồ điều trị: bắt đầu dùng một thuốc kháng cholin hít, sau đó thêm thuốc chủ vận bêta adrenergic nếu đã dùng liều tối đa thuốc kháng cholin không đạt hiệu quả mong muốn. Tuy nhiên, phác đồ điều trị này vẫn còn gây nhiều tranh luận Lợi ích của việc dùng thuốc nhóm methylxanthine nh aminophylline không rõ ràng Trong 3 thử nghiệm có kiểm soát, ngẫu nhiên, dùng thêm aminophylin tĩnh mạch không giúp cải thiện test chức năng phổi, không tạo đợc các lợi ích lâm sàng rõ ràng hay giúp làm giảm khả năng phải tái nhập khoa cấp cứu trong các tuần kế tiếp. Dùng aminophylin đi kèm với tăng tỷ lệ các tác dụng phụ nh nôn và buồn nôn Tuy vậy trong 1 nghiên cứu, các BN đợc điều trị bằng aminophylin tại khoa cấp cứu có tỷ lệ phải nhập viện thấp hơn 70% so với nhóm chứng Tác dụng dãn phế quản tơng đơng cũng có thể đạt đợc bằng cách dùng metered-dose inhaler hay khí dung. Metered dose inhaler có giá rẻ hơn so với khí dung song lại thờng mất hiệu quả trong khi bệnh nhân đang khó thở. Hợp lý là bắt đầu điều trị bằng khí dung sau đó chuyển sang metered dose inhaler khi lâm sàng cho phép D. kháng sinh Nhiễm khuẩn có thể tham gia gây đợt mất bù cấp của COPD - 2 meta-analyses gần đây trên 11 thử nghiệm kiểm soát- giả dợc ngẫu nhiên sử dụng kháng sinh trong đợt cấp của COPD ủng hộ sử dụng thuốc khi có tình trạng đờm nhày mủ Nguyễn Đạt Anh 6 Chơng Hô hấp - Tập hợp dữ liệu từ 6 thử nghiệm đánh giá tốc độ dòng khí đỉnh thở ra cho thấy có tăng trung bình trong tốc độ dòng khí đỉnh, trái lại giá trị này giảm trong đợt cấp COPD - Trong một thử nghiệm lớn, kết quả cho thấy các triệu chứng cải thiện trong vòng 21 ngày ở 68% các bệnh nhân dùng kháng sinh, so sánh với 55% ở đối tợng dùng giả d- ợc KS tỏ ra là hữu ích đối với các BN bị đợt mất bù nặng. Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên trên 173 bệnh nhân đợc chỉ định dùng liệu trình 10 ngày doxycyclin, Bactrim hay amoxicillin cho thấy : Các BN bị đợt mất bù nặng hơn tỏ ra có lơị ích hơn khi điều trị KS so với các BN có đợt mất bị nhẹ hơn khi xem xét tới chủng vi khuẩn kháng thuốc khiến một số thày thuốc cổ vũ dùng từ đầu KS phổ rộng. Song không có bất kỳ một nghiên cứu xác định nào khuyến khích việc dùng từ đầu các thuốc KS loại mới và đắt tiền Nhuộm Gram đờm không mang lại hiệu quả Cấy đờm thờng chỉ dành cho các BN không đáp ứng với điều trị ban đầu theo kinh nghiệm VK gây bệnh thờng gặp là: Phế cầu (streptoccocus pneumoniae) Moraxella catarrhalis (Branhamella) Haemophilus Influenza Cha có tài liệu về thời gian điều trị tối u. hầu hết thày thuốc áp dụng liệu trình trong 5 đến 10 ngày Bảng 4. Choice of empirical therapy for COPD exacerbation Điều trị đầu tay Liều khuyên dùng Amoxicillin 500 mg x 3 lần/ngày Trimethoprim-sulfamethoxazole (Bactrim, Septra, Cotrim) 1viên (80/ 400 mg) x 2 lần /ngày Doxycyclin 100 mg x 2 lần/ngày Erythromycin 250 -500 mg x 4 lần/ngày Điều trị thứ hai Amoxicillin và clavulanate kali 500 -875 mg x 2 lần/ngày Nguyễn Đạt Anh 7 Chơng Hô hấp (Augmentin) Cephalosporin thế hệ 2 hay 3 (nh cefuroxime) 250 -500 mg x 2 lần/ngày Macrolide Clarithromycin 250 - 500 mg x 2lần/ngày Azithromycin (Zithromax) 500 mg ngày đầu, sau đó 250 mg/ngày x 4 ngày tiếp Quinolones Ciprofloxacin (Cipro) 500 -750 mg x 2 lần/ngày Levofloxacin (Levaquin) 500 mg/ngày E. corticosteroid Một số thử nghiệm kiểm soát-giả dợc ngẫu nhiên đã chứng minh dùng corticoid toàn thân làm tăng nhanh cải thiện dòng khí, trao đổi khí cũng nh triệu chứng và làm giảm tỷ lệ thất bại điều trị Trong một thử nghiệm lớn nhất trong số này, 271 BN COPD nhập viện đợc chỉ định ngẫu nhiên dùng 1 liệu trình trong 3 ngày methylprednisolon TM 125 mg x 6h/lần hay giả dợc và BN sau đó đợc chỉ định thêm dùng liều prednisolon uống giảm liều trong một liệu trình kéo dài 15 ngày hay 8 tuần. BN đợc dùng corticossteroid có một FEV1 cao hơn nhẹ song có ý nghĩa so với nhóm dùng giả dợc vào ngày điều trị thứ 1 Các lợi ích khác đi kèm với điều trị bằng corticoid là: + Tỷ lệ thất bại điều trị vào ngày 30 và 90 thấp hơn + Thời gian nằm viện ngắn hơn Khác biệt trong FEV1 giữa nhóm dùng corticoid và nhóm giả d- ợc không còn khác biệt có ý nghĩa vào tuần 2 Tiên lợng của nhóm đợc điều trị corticoid trong 8 tuần không tốt hơn so với nhóm điều trị trong 15 ngày Thời gian tối u của điều trị corticoid đối với đợt cấp của COPD còn cha chắc chắn, song các dữ liệu gần đây ủng hộ cho liệu trình 5- >10 ngày - Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh prednisolon uống (phác đồ 2 tuần liều 30 mg/ngày) với giả dợc: FEV1 Nguyễn Đạt Anh 8 Chơng Hô hấp cải thiện qua ngày thứ 5 tốt hơn ở nhóm corticoid so với nhóm giả dợc - Trong một nghiên cứu gần đây hơn so sánh phác đồ 3 ngày với phác đồ 10 ngày methylprednisolon TM ở các BN nằm viện; Cải thiện FEV1 và PaO2 đợc thấy rõ sau 3 ngày điều trị, song phác đồ 10 ngày kết hợp với cải thiện nhiều hơn trong FEV1, FVC và PaO2 cũng nh cải thiện triệu chứng nhanh hơn. Không thấy có khác biệt về tỷ lệ tái phát sau 6 tháng F. Các biện pháp tăng thảI đờm - Bảo đảm nớc (song không đợc overhydration) giúp làm lỏng đờm - Thuốc long đờm không giúp làm ngắn thời gian tiến triển của bệnh mặc dù có thể cải thiện triệu chứng chủ quan của bệnh nhân - Chest physiotherapy không có hiệu quả và thậm chí có thể gây nặng bệnh. Vỗ rung ngực (chest percussion) có thể hữu ích đối với BN có đờm đặc và dính và lợng đờm sản xuất > 25 ml/ngày hay Bn bị xẹp phổi - Một kỹ thuật cải biên bao gồm vỗ rung ngực và khuyến khích BN ho có thể đợc coi là hiệu quả nhất G. Noninvasive positive-pressure ventilation Tăng thông khí bằng các cơ hô hấp đang bị mệt song không làm tăng gánh công là một đích điều trị quan trọng đối với đợt cấp COPD có biến chứng suy hô hấp - 6/7 thử nghiệm có kiểm soát, ngẫu nhiên cho thở thông khí áp lực dơng song không đặt NKQ cho thấy bệnh nhân đợc áp dụng kiểu điều trị này có tiên lợng tốt hơn so với Bn không đợc điều trị - Các lợi ích có đợc là: Giảm tỷ lệ cần đặt NKQ Giảm tỷ lệ tử vong trong BV Nguyễn Đạt Anh 9 Chơng Hô hấp Tăng nhanh cải thiện sinh lý và triệu chứng Rút ngắn thời gian nhập viện Thông khí không xâm nhập áp lực dơng (NIPPV) cần đợc xem xét khi thấy BN cần hỗ trợ hô hấp nh: - Tình trạng khó thở xấu đi: Thở gắng sức + TS thở > 30/min - Toan hô hấp cấp ( pH < 7,25-7,30) - Tình trạng oxy hoá máu tồi đi (tỷ lệ PaO2/FiO2 < 200) Các BN không có chỉ định NIPPV khi: - Ngừng thở - Tình trạng nội khoa không ổn định (Tụt HA hay TMCB cơ tim không kiểm soát đợc) - Mất khả năng bảo vệ đờng thở - Đờm dãi quá nhiều - Vật vã hay không hợp tác - Tình trạng bệnh nhân không cho phép đặt mặt nạ hay không bảo đảm tình trạng kín khít của mặt nạ GUIDELINES 5 điểm của guidelines trong xử lý đợt cấp của COPD xuất phát từ kết quả các khuyến cáo của các hiệp hội và tổ chức y tế rất nổi tiếng trên thế giới từ năm 1994 1) European Respiratory Society 2) British Thoracic Society 3) American Thoracic Society 4) A Joint panel of the American College of Chest Physicians and the American College of Physicians 5) A Joint panel of the national Heart, Lung and Blood Institute and the World health Organization (đợc biết dới tên Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease hay GOLD) Nguyễn Đạt Anh 10 . Chơng Hô hấp Acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease James K Stoller Ca lâm sàng: BN nam 68 tuổi trớc đây là ngời. Society 3) American Thoracic Society 4) A Joint panel of the American College of Chest Physicians and the American College of Physicians 5) A Joint panel of the national Heart, Lung and Blood Institute and. Institute and the World health Organization (đợc biết dới tên Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease hay GOLD) Nguyễn Đạt Anh 10 Chơng Hô hấp Tóm tắt và phác đồ khuyến cáo bN đến