BỘ Y TẾ (6 điểm) TRƯƠNG Y DƯỢC DÂN TỘC BỆNH ÁN BỆNH VIỆN Y HỌC DÂN TỘC I- Họ Và Tên Bệnh Nhân: Trần Thị M… Tuổi: 54 Giới: Nữ. - Địa chỉ: Ninh Xuân – Ninh Hòa – Khánh Hòa. Nghề Nghiệp:……… - Ngày vào viện 18/08/1996 . Thời gian điều trị: II- Chẩn Đoán Lúc Vào: - Tây y: Cao Huyết Áp. - Đông y: Chứng Huyết Vựng Thể Đàm Thấp. III- Hỏi Bệnh: 1. Lý Do Đến Khám: Bệnh nhân thấy hay đầy tức bụng, ăn uống kém, mệt mỏi, chống mặt, hoa mắt, xây xẩm 2. Quá Trình Bệnh Lý: - Bệnh khởi phát cách đây 19 ngày. - Lúc mới phát bệnh nhân thấy ngực bụng đầy tức, ăn uống không biết ngon, hay muốn buồn nôn, sau đó thì người nặng nề uể oải, choáng váng, thấy đồ ăn thì ớn, bụng đầy tức. bệnh nhân có dùng thuốc dân gian(gừng, sả…) mà bệnh vẫn cầm chừng, ngày càng mệt mỏi, và có triệu chứng nặng thêm, nên mới dến phòng khám để điều trị. 3. Hiện Tại: Xây xẩm, chống mặt, hoa mắt, ngực bụng đầy tức, không muốn ăn, hay buồn nôn, lượm giọng. Mập bệu, nặng nề, kém ăn, mất ngủ, đại tiện nhão, tiểu tiện vàng ít, chất lưỡi bệu, rêu lưỡi trắng nhầy. Mạch Huyền Sát Hữu Lực. 4. Tiền Căn Cá Nhân: Có thói quen ít vận động, lo nghĩ. - Không có bệnh di truyền, truyền nhiễm. 5. Tiền Căn Gia Đình: Không có bệnh truyền nhiễm. Triệu Chứng Cần Theo Dõi Lúc Nhập Viện 1- Vọng Chẩn: - Ánh mắt: Tinh, Không tinh. - Người gầy, trung bình, béo. - Cử động nhanh, linh hoạt, chậm chạp. - Sắc mặt: Hồng, trắng tái xanh. - Trạch : Tươi hay nhuận - Nệm mạc mắt: Hồng, nhạt - Lưỡi: - Chắc , bệu. - Khô nhuận, nhớt. - Teo, nhỏ, dầy, bình thường. - Run, cứng, cử động linh hoạt. - Hồng, đỏ, nhợt. - Rêu Lưỡi: - Có rêu không. - Dày, mỏng. - Khô, ướt. - Trắng, vàng. - Vị trí rêu lưỡi (điền vào hình) - Môi: - Hồng, nhợt, xạm - Khô, nhuận - Móng: - Nhuận, khô Không tinh Béo bệu Chậm Trắng Nhuận Nhạt Bệu Nhớt Dầy Run Nhợt có Dầy Ướt Trắng Xạm Khô Khô - Trắng, tái, hồng, tím - Phân: 2- Văn Chẩn: - Tiếng nói: - To, nhỏ - Đủ hơi, thiếu hơi - Mùi phân: - Mùi nước tiểu: - Mùi mồ hôi: 3- Thiết Chẩn: - Mạch: - Phù, trầm - Trì,sát - Hữu lực, vô lực - Lòng bàn tay: - Nóng, ấm, lạnh - Khô, ẩm - Điểm đau: Cự án, thiện án - Kinh lạc chẩn: - Đường kinh: Tái Nhão Trước nhỏ, sau to dần Thiều hơi(do uất) Huyền Sát Hữu lực Ấm Ảm IV- Phần Khám Tây Y: Bệnh nhân sắc mặt hồng. - Huyết áp: 150/80 mmHg - Mạch: 90 lần/1 phút - Nhịp thở: 18 lần/1 phút 1- Khám phần mắc bệnh chính: 2- Khám hô hấp: - Mũi không viêm đau. Lông ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở. - Gỏ: Run thanh điều hai bên phế trường. - Nghe: - Rì rào phế nang êm dịu 2 bên phế trường. - Không nghe Rale rít bệnh lý. 3- Khám tim mạch: - Vùng trước tim không có dấu bất thường. - Mạch nhanh vừa 93 /1 phút. - Nghe: T,T2 tiến rõ, không âm thổi bệnh lý. - Huyết Áp : Vượt quá mức bình thường. 4- Khám tiêu hóa: Ấn bụng không đau, bụng đầy trướng. Gan lách không sờ chạm, gỏ bụng tiếng có hơi. Tiêu hóa không bình thường 5- Khám tiết niệu – Sinh dục: không thăm khám. 6- Khám thần kinh: - Bệnh nhân tiếp xúc và định hướng rõ rang, bình thường. - Không rối loạn tiền đình. - Phản xạ gân cơ và cảm giác bình thường. - 12 đôi dây TK sọ não bình thường. 7- Khám cơ, xương, khớp: - Cơ không viêm đau, trường lực cơ đều 2 bên. - Cột sống không gù vẹo, xương không viêm đau. - Các khớp vận động bình thường, không viêm đau. 8- Các Xét Nghiệm Cần Thiết Để Chẩn Đoán Và Theo Dõi - Lúc Nhập Viện 9- Tóm Lược Các Triệu Chứng Để Chuẩn Đoán: * Xác Định Lúc Nhập Viện: A- Chẩn Đoán Tây y: Bệnh nhân, chống mặt, xây xẩm, hoa mắt. Trị giá H.A tăng 150/80mmHg. => Đây là chưng Cao Huyết Áp. B- Chẩn Đoán Đông Y(lý). a- Chẩn Đoán Bát Cương: - Hàn Nhiệt: - Hàn: Không khát nước, rêu lưỡi trắng. - Hư, Thực: - Thực: Nặng nề, ngực bụng đầy tức. Mạch hữu lực. - Biểu Lý: - Lý: không có triệu chứng ở biểu. - Âm Dương: - Âm. b- Chẩn Đoán Vị Trí Tổn Thương: - Đường Kinh: - Không. - Tạng: - Tỳ . - Khí Huyết: - Khì Uất. c- Chẩn Đoán Nguyên Nhân: - Ngoại Nhân (Phong – Hàn – Nhiệt – Thấp – Táo): Thấp. - Nội Nhân (Thất Tình): Lo nghĩ thái quá. - Ẩm Thực: Thất thường. - Bát Nội Ngoại Nhân: Không. d- Phân Biện Chứng đông Y: - Bệnh nhân trước do lo nghĩ thái quá, ít vận động, ăn uống thất thường, ăn nhiều chất béo ngọt làm cho tỳ vị mất công năng khí hóa, mà tỳ vị trở ngại công năng khia hóa làm cho thanh khí bất thăng, trọc khí bất giáng mà phát sanh ra đàm thấp, gây ra các chứng, buồn nôn, chống mặt, xây xẩm mặt mày. Gọi là Chứng Huyết Vựng Thể Đàm Thấp. 10- Nguyên Tắc Điều Trị (Pháp Trị): - YHHĐ: - Lợi tiểu, tiêu đàm hạ huyết áp, an thần. - Nâng cao thể trạng. - YHDT: - Kiện Tỳ, Ráo Thấp, Tiêu Đàm, Hòa Khí. - Pháp: Tiêu Hòa. 11- Phương Thuốc, Phương Huyệt, Chế Độ Ăn Uống, Điều Trị & Tập Luyện: - Phương Thuốc: Nhị Trần Thang Gia Giảm. => Bạch Phục Linh 12g, Bạch Truật 12g, Thăng Ma 8g, Phòng Phong 4g, Bán Hạ 8g, Chích Thảo 4g, Cao Đằng 6g, Trần Bì 8g, Trúc Nhự 8g, Sanh Khương 3 lát. * Bạch Phục Linh (kiện tỳ, ráo thấp, lợi thủy) – Bán Hạ, Trần Bì (tiêu đàm, hành khí) – Bạch Truật (kiện tỳ, trừ đàm thấp) – Trúc Nhự (tiêu đàm) – Thăng Ma, Câu Đằng (trị phong đàm, choáng váng, xây xẩm) – Cam Thảo (điều hòa) – Sanh Khương (tiêu đàm hòa tỳ vị). - Phương Huyệt: Châm bình các Trúc Tam Lý, Tam Âm Giao, Phong Long, Chương Môn. - Chế Độ Ăn Uống: Không nên ăn nhiều thức ăn béo ngọt, tanh, sống lạnh Nên ăn những thức ăn ôn ấm. - Chế Độ Tập Luyện: Thở Tứ Thời, xoa trung tiêu. - Không nên lo nghĩ thái quá. 12- Tổng Kết Tình Hình Bệnh Nhân Lúc Ra Viện: Ngày 10 Tháng 08 Năm 1996. Y, Bác Sĩ, Lương Y Điều Trị bệnh Nhân. Ký Tên(Ghi rõ họ tên). Y Sỹ Lê-Sỹ-Đệ. PHIẾU ĐIỀU TRỊ Họ và Tên: Trương Thị M …Tuổi. 54 - Giới Tính: Nữ. Địa Chỉ: Ninh Hòa – Khánh Hòa. Chẩn Đoán: - Tây y: Cao Huyết Áp. - Đông y: Chứng Huyết Vựng Thể Đàm Thấp. Ngày Tháng Biện Chứng Luận Trị Pháp Điều Trị Phương Thuốc( Ghi rõ từng vị thuốc, liều dùng, cách sắc của bài thuốc đang sử dụng) Châm Cứu Dưỡng Sinh Tiết Chế 18/08/1996 - Xây xẩm, chống mặt, hoa mắt, ngực bụng đầy tức, không muốn ăn, hay buồn nôn, lượm giọng. Mập bệu, nặng nề, kém ăn, mất ngủ, đại tiện nhão, tiểu tiện vàng ít, chất lưỡi bệu, rêu lưỡi trắng nhầy. Mạch Huyền Sát Hữu Lực. - Kiện Tỳ, Ráo Thấp, Tiêu Đàm, Hòa Khí. Nhị Trần Thang Gia Giảm. => Bạch Phục Linh 12g, Bạch Truật 12g, Thăng Ma 8g, Phòng Phong 4g, Bán Hạ 8g, Chích Thảo 4g, Cao Đằng 6g, Trần Bì 8g, Trúc Nhự 8g, Sanh Khương 3 lát. Cho 2 thang, dung 2 ngày. Cách sắc: Nước 1: 3 chén còn 1 chén Nước 2: 2 chén còn 0,5 chén. Uống lúc đói còn ấm ấm, không pha trộn. - Châm bình các Trúc Tam Lý, Tam Âm Giao, Phong Long, Chương Môn. - Không nên ăn nhiều thức ăn béo ngọt, tanh, sống lạnh. - Nên ăn những thức ăn ôn ấm. - Thở Tứ Thời, xoa trung tiêu. - Không nên lo nghĩ thái quá. 20/08/1996 Bệnh nhân có giảm chút ít.Mạch đi diệu lại nhưng vẫn còn choáng váng, xây xẩm, ngực bụng bớt đầy tức, người có nhẹ nhàng chút ít. Dùng tiếp phương pháp điều trị trên, cho uống 3 ngày 3 thang nữa. 23/08/1996 Bệnh nhân nhẹ nhàng phần nào, nhưng ăn vẫn còn ớn, ngực bụng không còn đầy tức, choáng váng, xây xẩm có giảm, đại tiện bớt nhão. Mạch đi hoản lại. Dùng tiếp phương pháp điều trị trên, cho uống 3 ngày 3 thang nữa. Không châm cứu nữa. 26/08/1996 Bệnh nhân khỏe bình thường, ăn được, bớt xây xẩm, choáng váng, trị số H.A bình thường. Dùng tiếp phương pháp điều trị trên, cho uống 2 ngày 2 thang nữa. Cho Xuất viện. HS Phân Công Người Điều Trị Bệnh Nhân Ký Tên Theo Dõi Ký Tên(ghi rõ họ tên) Y Sỹ Lê-Sỹ-Đệ. . Nghề Nghiệp:……… - Ngày vào viện 18/08/1996 . Thời gian điều trị: II- Chẩn Đoán Lúc Vào: - Tây y: Cao Huyết Áp. - Đông y: Chứng Huyết Vựng Thể Đàm Thấp. III- Hỏi Bệnh: 1. Lý Do Đến Khám: Bệnh. bệnh di truyền, truyền nhiễm. 5. Tiền Căn Gia Đình: Không có bệnh truyền nhiễm. Triệu Chứng Cần Theo Dõi Lúc Nhập Viện 1- Vọng Chẩn: - Ánh mắt: Tinh, Không tinh. - Người gầy, trung bình, béo. . Khám phần mắc bệnh chính: 2- Khám hô hấp: - Mũi không viêm đau. Lông ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở. - Gỏ: Run thanh điều hai bên phế trường. - Nghe: - Rì rào phế nang êm dịu 2 bên