BỘ Y TẾ (6 điểm) TRƯƠNG Y DƯỢC DÂN TỘC BỆNH ÁN BỆNH VIỆN Y HỌC DÂN TỘC I- Họ Và Tên Bệnh Nhân: Lê Thị L… Tuổi: 37 Giới: Nam - Địa chỉ: Ninh Xuân – Ninh Hòa – Khánh Hòa. Nghề Nghiệp:……… - Ngày vào viện 18/07/1996 . Thời gian điều trị: 08 ngày. II- Chẩn Đoán Lúc Vào: - Tây y: Cao Huyết Áp. - Đông y: Chứng Huyết Vựng Thể Can Hỏa Vượng. III- Hỏi Bệnh: 1. Lý Do Đến Khám: Bệnh nhân đau đầu, nóng mặt, choáng váng, khó chịu. 2. Quá Trình Bệnh Lý: - Bệnh khởi phát cách đây gần 1 tháng. - Lúc mới phát bệnh nhân thường hay nhức đầu, choáng váng, bực dọc, khó chịu, có cảm giác nóng trên mặt, đau tức hông sườn. bệnh nhân đã dung thuốc dân gian và thuốc tây(không rõ cách điều trị). nhưng không khỏi, mà ngày càng tăng thêm, nên mới dến phòng khám để điều trị. 3. Hiện Tại: Đau đầu, hoa mắt, choáng váng, có cảm giác như có lửa trên mặt, đại tiện táo bón, tiểu tiện vàng, hay cấu gắt khó chịu, đau tức hông sườn, kém ăn, mệt mỏi, khó ngủ, hay suy nghỉ, căng thẳng việc gia đình, kinh nguyệt thường hay đến trước kỳ. Mạch Huyền Sát Hữu Lực. 4. Tiền Căn Cá Nhân: Không có bệnh di truyền, truyền nhiễm. 5. Tiền Căn Gia Đình: Không có bệnh truyền nhiễm. Triệu Chứng Cần Theo Dõi Lúc Nhập Viện 1- Vọng Chẩn: - Ánh mắt: Tinh, Không tinh. - Người gầy, trung bình, béo. - Cử động nhanh, linh hoạt, chậm chạp. - Sắc mặt: Hồng, trắng tái xanh. - Trạch : Tươi hay nhuận - Nệm mạc mắt: Hồng, nhạt - Lưỡi: - Chắc , bệu. - Khô nhuận, nhớt. - Teo, nhỏ, dầy, bình thường. - Run, cứng, cử động linh hoạt. - Hồng, đỏ, nhợt. - Rêu Lưỡi: - Có rêu không. - Dày, mỏng. - Khô, ướt. - Trắng, vàng. - Vị trí rêu lưỡi (điền vào hình) - Môi: - Hồng, nhợt, xạm - Khô, nhuận - Móng: - Nhuận, khô - Trắng, tái, hồng, tím - Phân: 2- Văn Chẩn: - Tiếng nói: - To, nhỏ Không tinh Trung bình Nhanh Hồng Hồng Chắc Nhuận Trung bình Linh hoạt Hồng Có Dầy Ướt Vàng Hồng Nhuận Khô Hồng tím To - Đủ hơi, thiếu hơi - Mùi phân: - Mùi nước tiểu: - Mùi mồ hôi: 3- Thiết Chẩn: - Mạch: - Phù, trầm - Trì,sát - Hữu lực, vô lực - Lòng bàn tay: - Nóng, ấm, lạnh - Khô, ẩm - Điểm đau: Cự án, thiện án - Kinh lạc chẩn: - Đường kinh: Đủ hơi Huyền Sát Hữu lực Nóng ẩm IV- Phần Khám Tây Y: Bệnh nhân sắc mặt hồng. - Huyết áp: 150/92mm Hg - Mạch: 93lần/1 phút - Nhịp thở: 19lần/1 phút 1- Khám phần mắc bệnh chính: - Nhức đầu, chống mặt, xây xẩm, đau tức hông sườn, hay giận dử cấu gắt, kém ăn, đại tiểu tiện táo bón, huyết áp vượt quá mức bình thường. 2- Khám hô hấp: - Mũi không viêm đau. Lông ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở. - Gỏ: Run thanh điều hai bên phế trường. - Nghe: - Rì rào phế nang êm dịu 2 bên phế trường. - Không nghe Rale rít bệnh lý. 3- Khám tim mạch: - Vùng trước tim không có dấu bất thường. - Mạch nhanh vừa 93 /1 phút. - Nghe: T,T2 tiến rõ, không âm thổi bệnh lý. - Huyết Áp : Vượt quá mức bình thường. 4- Khám tiêu hóa: Miệng không lở loét, Amidal không sưng. - Bụng thon mềm, đều theo nhịp thở, Gan lách không sờ chạm, gỏ bụng bình thường. 5- Khám tiết niệu – Sinh dục: không thăm khám. 6- Khám thần kinh: - Bệnh nhân tiếp xúc và định hướng rõ rang, bình thường. - Không rối loạn tiền đình. - Phản xạ gân cơ và cảm giác bình thường. - 12 đôi dây TK sọ não bình thường. 7- Khám cơ, xương, khớp: - Cơ không viêm đau, trường lực cơ đều 2 bên. - Cột sống không gù vẹo, xương không viêm đau. - Các khớp vận động bình thường, không viêm đau. 8- Các Xét Nghiệm Cần Thiết Để Chẩn Đoán Và Theo Dõi - Lúc Nhập Viện 9- Tóm Lược Các Triệu Chứng Để Chuẩn Đoán: * Xác Định Lúc Nhập Viện: A- Chẩn Đoán Tây y: Bệnh nhân đau đầu, hoa mắt, nóng mặt, choáng váng,H.A tăng 150/92mmHg. => Đây là chưng Cao Huyết Áp. B- Chẩn Đoán Đông Y(lý). a- Chẩn Đoán Bát Cương: - Hàn Nhiệt: - Nhiệt: Nóng phừng mặt, niệm mạc hồng, tiểu vàng, rêu lưỡi vàng. - Hư, Thực: - Thực: Mạch hữu lực. - Biểu Lý: - Lý: rêu lưỡi vàng dày. - Âm Dương: - Dương: Mạch Huyền Sát hữu Lực. b- Chẩn Đoán Vị Trí Tổn Thương: - Đường Kinh: - Túc Quyết Âm. - Tạng: - Can . - Khí Huyết: - Huyết. c- Chẩn Đoán Nguyên Nhân: - Ngoại Nhân (Phong – Hàn – Nhiệt – Thấp – Táo): Không. - Nội Nhân (Thất Tình): Do hay giận dử, lo nghĩ. - Ẩm Thực: Thất thường. - Bát Nội Ngoại Nhân: Không. d- Phân Biện Chứng đông Y: - Bệnh nhân trước do nhiểm phải Cảm MaojPhong Nhiệt nhưng trị không hết hẳn, nhiệt tà phục lại ở bên trong Gan(các nọc độc đều lưu lại ở Gan). Còn phần do tình chí thất thường, hay giận dử, suy nghĩ nhiều, ăn uống thất thường, dẩn đến cơ thể ngày càng suy giảm, nhân dịp này hỏa tà phục sẳn trong Gan có dịp mạnh lên mà vành hành cơ thể gây ra Chứng Huyết Vựng Thể Can Hỏa Vượng. 10- Nguyên Tắc Điều Trị (Pháp Trị): - YHHĐ: - Giảm đau, hạ huyết áp, lợi tiểu, an thần. - Nâng cao thể trạng. - YHDT: - Bình Can Giáng Hỏa. - Pháp: Thanh. 11- Phương Thuốc, Phương Huyệt, Chế Độ Ăn Uống, Điều Trị & Tập Luyện: - Phương Thuốc: Long Đởm Tả Can Thang. => Long Đởm Thảo 8g, Chi Tử 12g, Hoàng Cầm 12g, Sài Hồ 8g, Đương Qui 8g, Sanh Địa 14g, Xa Tiền Tử 16g, Trạch Tả 12g. * Sài Hồ, Long Đởm Thảo ( bình Can, tả Can hỏa) - Chi Tử, Hoàng Cầm, Sanh Địa ( Thanh nhiệt, thanh can hỏa) - Đương Qui (bổ huyết, sữa lại huyết) - Xa Tiền Tử, Trạch Tả (lợi tiểu). - Phương Huyệt: Châm tả các huyệt Hành Gian(giáng hỏa), Thái Xung(hạ huyết áp, tri đau đầu). Châm bình huyệt Tam Âm Giao(bình can). - Chế Độ Ăn Uống: Không nên ăn đồ dầu mỡ, cay nóng. Nên ăn uống điều độ. - Chế Độ Tập Luyện: Thở Tứ Thời, kê mông, dở chân. - Không nên giận dử, lo nghĩ thái quá. 12- Tổng Kết Tình Hình Bệnh Nhân Lúc Ra Viện: Ngày 10 Tháng 08 Năm 1996. Y, Bác Sĩ, Lương Y Điều Trị bệnh Nhân. Ký Tên(Ghi rõ họ tên). Y Sỹ Lê-Sỹ-Đệ. PHIẾU ĐIỀU TRỊ Họ và Tên: Lê Thị L …Tuổi. 37 - Giới Tính: Nữ. Địa Chỉ: Ninh Xim – Ninh Hòa – Khánh Hòa. Chẩn Đoán: - Tây y: Cao Huyết Áp. - Đông y: Chứng Huyết Vựng Thể Can Hỏa Vượng. Ngày Tháng Biện Chứng Luận Trị Pháp Điều Trị Phương Thuốc( Ghi rõ từng vị thuốc, liều dùng, cách sắc của bài thuốc đang sử dụng) Châm Cứu Dưỡng Sinh Tiết Chế 12/07/1996 - Đau đầu, hoa mắt, choáng váng, có cảm giác như có lửa trên mặt, đại tiện táo bón, tiểu tiện vàng, hay cấu gắt khó chịu, đau tức hông sườn, kém ăn, mệt mỏi, khó ngủ, hay suy nghỉ, căng thẳng việc gia đình, kinh nguyệt thường hay đến trước kỳ. Mạch Huyền Sát Hữu Lực. - Bình Can Giáng Hỏa. Long Đởm Tả Can Thang. => Long Đởm Thảo 8g, Chi Tử 12g, Hoàng Cầm 12g, Sài Hồ 8g, Đương Qui 8g, Sanh Địa 14g, Xa Tiền Tử 16g, Trạch Tả 12g. Cho 2 thang, dung 2 ngày. Cách sắc: Nước 1: 4 chén còn 1 chén Nước 2: 3 chén còn 0,7 chén. Uống lúc đói còn ấm ấm, không pha trộn. - Châm tả các huyệt Hành Gian(giáng hỏa), Thái Xung (hạ huyết áp, tri đau đầu). - Châm bình huyệt Tam Âm Giao (bình can). - Không nên ăn đồ dầu mỡ, cay nóng. Nên ăn uống điều độ. - Thở Tứ Thời, kê mông, dở chân. - Không nên giận dử, lo nghĩ thái quá. 14/07/1996 Bệnh nhân có thiên giảm chút ít. Dùng tiếp phương pháp điều trị trên, cho uống 2 ngày 2 thang nữa. 16/07/1996 Bệnh nhân giảm khá nhiều Dùng tiếp phương pháp điều trị trên, cho uống 2 ngày 2 thang nữa. Sau đó bệnh nhân tự nghĩ luôn. HS Phân Công Người Điều Trị Bệnh Nhân Ký Tên Theo Dõi Ký Tên(ghi rõ họ tên) Y Sỹ Lê-Sỹ-Đệ. . ra Chứng Huyết Vựng Thể Can Hỏa Vượng. 10- Nguyên Tắc Điều Trị (Pháp Trị): - YHHĐ: - Giảm đau, hạ huyết áp, lợi tiểu, an thần. - Nâng cao thể trạng. - YHDT: - Bình Can Giáng Hỏa. - Pháp:. Long Đởm Tả Can Thang. => Long Đởm Thảo 8g, Chi Tử 12g, Hoàng Cầm 12g, Sài Hồ 8g, Đương Qui 8g, Sanh Địa 14g, Xa Tiền Tử 16g, Trạch Tả 12g. * Sài Hồ, Long Đởm Thảo ( bình Can, tả Can hỏa) -. 18/07/1996 . Thời gian điều trị: 08 ngày. II- Chẩn Đoán Lúc Vào: - Tây y: Cao Huyết Áp. - Đông y: Chứng Huyết Vựng Thể Can Hỏa Vượng. III- Hỏi Bệnh: 1. Lý Do Đến Khám: Bệnh nhân đau đầu, nóng