Tài liệu hạn chế xem trước, để xem đầy đủ mời bạn chọn Tải xuống
1
/ 13 trang
THÔNG TIN TÀI LIỆU
Thông tin cơ bản
Định dạng
Số trang
13
Dung lượng
1,62 MB
Nội dung
UNG THƯ THẬN Ung thư thận là loại ung thư của nhu mô thận nguyên phát có danh từ quốc tế thống nhất: Ung thư tế bào thận (Renal cell carcinoma RCC ). Các hình thái lâm sàng rất đa dạng. Hiện nay có thể chẩn đoán được sớm dựa vào siêu âm, XQ- CTscan. Điều trị phẫu thuật là cơ bản: chẩn đoán sớm - mổ sớm sống sau 5 năm là 70-80%. I. DỊCH TỄ HỌC Ung thư thận là u ác tính nguyên phát ở thận. Danh pháp quốc tế là Renal Cell Carcinoma (RCC) chiếm 90% ung thư thận Ung thư tế bào thận nguyên phát RCC chiếm tỷ lệ 3% các ung thư ở người lớn, thường gặp ở người da trắng. Các nước Âu Mỹ tỷ lệ ung thư thận 5-15/100.000 dân. Tỷ lệ ung thư thận ở châu Á, Nhật, Israel 1-5/100.000 dân. Nam mắc bệnh nhiều hơn nữ tỷ lệ 2/1, tuổi 50-70 Ung thư thận đứng hàng thứ ba trong các ung thư hệ tiết niệu sau ung thư bàng quang, ung thư TTL. Các nguy cơ ung thư thận thường kể đến là thuốc lá và các chất hoá học, kim loại nặng gây độc (Cadnium). Ung thư thận còn gặp trên các bệnh nhân có hội chứng thần kinh da, phakomatoes Von Hippel Lindau, và nhiều bệnh lý như điều kiện tiền ung thư thận đa nang, nang thận, chạy thận nhân tạo kéo dài (ARCD), béo phì. II. GIẢI PHẪU BÊNH HỌC: Đại thể: Khối u thận xuất phát từ tế bào biểu mô ống thận (đôi khi từ ống Bellini ) từ một cực thận 2-3cm phát triển chậm trong bao thận (calci hoá) . 1 Quá trình xâm nhiễm sẽ phát triển cả khối thận to 10-20cm, mật độ không đều màu vàng nhạt hay xám nhợt (do hoại tử chảy máu hay xơ hóa ). Các tế bào ung thư xâm nhiễm sớm hệ hạch bạch mạch, tĩnh mạch chủ. U tiến triển phá vỡ vỏ bao thận xâm nhiễm các mô xung quanh di căn các tạng gan phổi não Vi thể : Ung thư tế bào thận nguyên phát: Nephroepithelioma = Renal cell carcinoma RCC chiếm 90% ung thư thận. Ung thư tế bào sáng (bào tương chứa Glycogene) tế bào chứa nhiều glycogen và lipit nên thường gọi là ung thư tế bào sáng 60%, tế bào nhú ống lượn xa 10%, tế bào kỵ sắc 10%, tế bào aeosin 10%, oncocytoma 5%. Các ung thư thận khác: + Ung thư tế bào liên kết sarcoma 3%. + Ung thư tế bào biểu mô đài bể thận TCC xâm nhiễm nhu mô thận. + Ung thư nang tuyến nhú (cystadenoma papillaires), Oncocytoma, tumeur de Riopelle. + Nephroblastoma : U Wilms ở trẻ em 2-3 tuổi ; ung thư tế bào bào thai thận cũng gặp ở người trưởng thành. III. Triệu chứnglâm sàng và cận lâm sàng 1. Triệu chứng lâm sàng : Triệu chứng tiết niệu 70-75% Đái ra máu toàn bãi đại thể diễn ra tự nhiên đột ngột 65% - 70% các trường hợp. Đau thắt lưng âm ỉ nặng nề 40-45%. Khối u thận bệnh nhân - thày thuốc khám sờ thấy 25%, còn do phát hiện ngẫu nhiên hay siêu âm. 2 Đầy đủ tam chứng: đái máu- đau thắt lưng- sờ thấy khối u thận to chiếm tỷ lệ thấp 10-20% và bệnh cũng ở giai đoạn muộn . Ngoài ra dấu hiệu giãn tĩnh mạch tinh (bên phải thường gặp hơn bên trái) Đái máu vi thể với phương pháp xét nghiệm HPF (hight power field) tìm HC trong nước tiểu có giá trị phát hiện sớm với các tổn thương thận ung thư thận. Triệu chứng cận ung thư: gặp khoảng 25-30%, ngày gặp càng nhiều các triệu chứng: Sốt cao 39 o - 40 o không rõ nguyên nhân. Gầy sút cân nhanh. Thiếu máu gan to với hội chứng Stauffer, Tăng huyết áp mới xuất hiện. 2. CẬN LÂM SÀNG : Các xét nghiệm Canxi máu tăng, Phosphatase kiềm tăng. Tình trạng thiếu máu hồng cầu thấp 33%, hay ngược lại đa hồng cầu 3%. Tốc độ lắng máu tăng :55% Phương pháp chẩn đoán hình ảnh + XQ: Chụp hệ tiết niệu: bờ ngoài thận thành hình 2 vòng; đôi khi có vết đám vôi hoá. + Chụp NTM ( urographie intraveineux- UIV): hình ảnh đài bể thận: cắt cụt, kéo dài bị đẩy lệch hướng đài, thận không ngấm thuốc. Chụp UIV có độ nhậy 85% với u có đường kính > 3cm, với u nhỏ hơn UIV có thể bỏ sót. Với u có đường kính từ 1-3cm độ nhạy của UIV là 20-10%. 3 Hình ảnh u thận lớn bên trái (chụp ở thì muộn) + Siêu âm: khối u đậm âm không đồng đều. Còn phát hiện các xâm nhiễm di căn ung thư hạch (> 1cm ) tĩnh mạch chủ các tạng gần -xa . Hình ảnh u thận trên siêu âm + Chụp động mạch thận chọn lọc: (những năm 1970-80 áp dụng phổ biến) hình ảnh động mạch bị cắt cụt, giầu mạch máu tăng sinh hỗn loạn; tĩnh mạch: hồ máu. + Chụp tĩnh mạch chủ (1970-1980): hình huyết khối t/m di căn khối tế bào ung thư t./m . + CLVT : được coi là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán k thận. Khối u giảm quang Hounsfield thấp so với nhu mô thận lành, nếu độ cản quang thấp hơn so với nhu mô thận < 10 đơn vị Hounsfield được coi là u thận. Có tiêm thuốc cản quang có hình ảnh đậm quang nhanh (enhancement), và hình ảnh xâm 4 nhiễm di căn ung thư. Đôi khi u thận có dạng nang, có thành dày và có vách ngăn và ở thì tĩnh mạch u cũng thải thuốc nhanh hơn. Hình ảnh u thận trên chụp CT: a, thì chưa tiêm thuốc cản quang, b; thì động mạch, c; thì tĩnh mạch, d; thì muộn. 5 Renal cell carcinoma phát hiện trên film CT scan. Trước khi tiêm thuốc cản quang, thận phải thấy khối có đậm độ 45.7 HU. Cystic renal cell carcinoma. Đậm độ cản quang trên film CT scan với độ cản quang là 47.1 HU. Tái phát renal cell carcinoma. Tại hố thận phải thấy hình ảnh u tái phát trong cơ thắt lưng chậu và di căn gan. 6 Tái phát renal cell carcinoma. Hình ảnh di căn gan. U lớn thận phải với hình ảnh xâm lấn tĩnh mạch thận và tĩnh mạch chủ + Chụp cộng hưởng từ (IMR) Hình ảnh u thận trên IMR : a ; u lưỡi trước thận T1, b ; u ở thì T2 7 Dựa vào CT, MRI có thể chẩn đoán giai đoạn của RCC. Độ xâm lấn tại chỗ vào tuyến thượng thận và tổ chức xung quanh. Nếu khối u thận bắt thuốc cản quang mạnh thì thường là u tế bào biểu mô ống thận. Nếu u nhiều ổ thì có thể là khối u do di căn hoặc u hạch IV CHẨN ĐOÁN 1. Chẩn đoán phân biệt: * Angiomyolipomes (u Bourneville). Là loại u lành ở thận, thành phần gồm ; mỡ, mạch máu và tổ chức cơ. Tỷ lệ gặp khoảng 0,3%-3%. 80% là loại u đơn độc, 80% gặp ở bên phải, tỷ lệ nữ gặp nhiều hơn nam 4/1. Chẩn đoán xác định dựa vào chụp scanner có hình ảnh tổ chức mỡ trong khối u. * Nang thận, thận đa nang. Thận là cơ quan rất hay gặp bệnh lý nang. Nang thận có thể là bẩm sinh hoặc mắc phải. Theo thống kê trên mổ tử thi thì trên 50% người dưới 50 tuổi có từ 1 đến nhiều nang. 35-36% người trên 50 tuổi chụp scanner có nang thận. Hình ảnh nang thận trên CT rất điển hình : thành nang rõ và đều, trong nang là dịch đồng nhất và không ngấm thuốc ở thì T2. Tuy nhiên, cần phân biệt với những nang thận biến chứng ác tính. Năm 1986 Bosniak đưa ra bảng phân loại về nang thận dựa trên CT (cũng có thể áp dụng với siêu âm và IMR) để xác định chẩn đoán nang thận có dấu hiêu ác tính. - Loại I: gồm các dấu hiêu điển hình của nang thận lành tính. - Loại II: hình ảnh nang lành tính, vách nang mỏng đều đặn, có thể có ngấm calci nhưng không thấy hình ảnh xâm lấn tổ chức thận. - Loại III: không xác định được thành nang mỏng và không đều, hoặc có hình ảnh xâm lấn của vách nang. Khoảng 80% những tổn thương này là ác tính. 8 Hình ảnh nang thận Bosniak III: Vách nang ngấm thuốc cản quang - Loại IV: hình ảnh nang ác tính với những tổ chức đặc nhấm thuốc cản quang. + Phân biệt với u biểu mô đường bài tiết ( TCC). Chiếm khoảng 10% trong các u thận. Chẩn đoán phân biệt loại u này cần dựa vào UIV và nhất là CT. Ở thì chụp nhu mô thận 1-3 phút sau tiêm thuốc cản quang, nhu mô thận hoàn toàn bình thường. Thì bài tiết sau 4-8 phút có thể nghiên cứu hình ảnh đường bài tiết và bàng quang. TCC > 1cm có thể thấy được trên film chụp với độ cản quang từ 8-40HU, khư trú ở đài bể thận. Hình ảnh u đài bể thận trên CT 9 + U niệu quản : là loại u ít gặp nhất, tỷ lệ 6% trong số các u đường tiết niệu. Đa số là ác tính, 91% là loại u TCC. 2% bệnh nhân u bàng quang có kèm u phần cao đường tiết niệu. Khối u vùng thắt lưng (sau phúc mạc): u thượng thận, u nguyên bào thần kinh (neuroblastoma, sympathoblastoma), u bạch huyết , u mỡ sau phúc mạc Lao thận, áp xe thận . Các khối u sau phúc mạc, các khối u thận khác (nang thận, mủ thận, apxe, u bể thận, u mạch máu cơ mỡ thận, saccom, các phương pháp: siêu âm, CLVT, MRI có thể phân biệt phần lớn với các khối u thận nguyên phát RCC. 2. Thể lâm sàng: 2.1. Ung thư thận biểu hiện triệu chứng tiết niệu: 70-75% các trường hợp. 2.2. Ung thư thận không biểu hiện triệu chứng tiết niệu. Hội chứng cận u: Thể sốt cao kéo dài không rõ nguyên nhân Gầy sút cân nhanh Thể đa hồng cầu Thể calci máu cao Thể cao huyết áp Thể gan to (hội chứng Stauffer) Thể di căn ung thư : di căn sớm biểu hiện dấu hiệu trên cột sống khớp (ostéolyse rachidienne), đau giây thần kinh. Thể phối hợp với một bệnh thận khác: sỏi thận, thận đa nang, thận bẩm sinh lạc chỗ Bệnh khác: Phacomatose (VonHipple Lindau). 3. Chẩn đoán giai đoạn Staging: theo Robson (1973) Phân chia giai đoạn theo TNM (1992) 10 [...]... tumor Tx: Không thể đánh giá được T1: Không nhận thấy rõ khối u T2: Khối u ≤ 7cm trong thận T3a: Khối u >7cm và còn khư trú trong thận T3b: Khối u xâm nhiễm thượng thận hay các mô xung quanh, di căn vào một hạch Nhân ung thư di căn tĩnh mạch thận, tĩnh mạch chủ T4: Ung thư di căn tĩnh mạch chủ trên cơ hoành, Ung thư di căn ra ngoài cân Gerota N: Regional lymph nodes (hạch bạch huyết) Nx: Không đánh... ra cần thực hiện khám sức khoẻ định k để phát hiện ung thư thận ở giai đoạn sớm để điều trị k p thời VII TIÊN LƯỢNG: 12 * Tiên lượng tùy thuộc vào giai đoạn phát hiện bệnh Tiên lượng tồi khi TCC ở giai đoạn di căn, tiên lượng tốt ở giai đoạn u còn khư trú trong thận * K ch thước u ở giai đoạn ban đầu cũng là một yếu tố tiên lượng, u lớn phát triển nhanh thể hiện độ ác tính cao U không rõ gianh giới,... mở tĩnh mạch chủ để lấy huyết khối di căn Có khoảng 4-10% ung thư thận xâm lấn TM chủ, 1% huyết khối lên đến tận nhĩ phải 2 Điều trị hoá chất sau phẫu thuật hay ung thư giai đoạn muộn: Vinblastin CCNU 12 - 15% các trường hợp đáp ứng lui bệnh tạm thời 3 Điều trị miễn dịch: interferon α hoặc Vinsblastin và Interferon α ổn định sau 5 năm k t quả khả quan 4 RCC là loại u không tác dụng với điều trị bằng... Fuhrman (1982) độ biệt hóa của tế bào và nhân tế bào G 0- GIII Phân loại giai đoạn ung thư (Staging) theo Robson 1973: Giai đoạn I : Khối u khư trú tại chỗ (5cm M: Distant metastasis Mx: Không đánh giá được Mo: Không có di căn xa M1: Có di căn xa (gan,phổi xương ) V ĐIỀU TRỊ: 1 Can thiệp ngoại khoa là phương pháp điều trị cơ bản nhất, điều chủ yếu là được chẩn đoán sớm với ung thư... giai đoạn sớm T2 tỷ lệ sống sau 5 – 10 năm 70 - 80% U ở giai đoạn không thể phẫu thuật được tỷ lệ sống 5 năm là dưới 20% Ung thư di căn hạch, tĩnh mạch 10 - 35% Ung thư di căn tạng xa (sống k o dài 12-18 tháng) - 5% * U thận thường di căn lên phổi (50–60%), xương (30–40%), gan (30–40%) và não (5%) TÀI LIỆU HỌC TẬP THAM KHẢO Bệnh học Ngoại khoa – Nhà XB Y học 2000 Bệnh học Tiết niệu – Nhà XBY học 2003 . 1997: T: Primary tumor Tx: Không thể đánh giá được T1: Không nhận thấy rõ khối u T2: Khối u ≤ 7cm trong thận T3a: Khối u >7cm và còn khư trú trong thận T3b: Khối u xâm nhiễm thượng thận. thực hiện khám sức khoẻ định k để phát hiện ung thư thận ở giai đoạn sớm để điều trị k p thời. VII. TIÊN LƯỢNG: 12 * Tiên lượng tùy thuộc vào giai đoạn phát hiện bệnh. Tiên lượng tồi khi TCC. đường k nh > 3cm, với u nhỏ hơn UIV có thể bỏ sót. Với u có đường k nh từ 1-3cm độ nhạy của UIV là 20-10%. 3 Hình ảnh u thận lớn bên trái (chụp ở thì muộn) + Siêu âm: khối u đậm âm không