Y Học Hạt Nhân 2005 Cỡ hạt ( àm ) 0,003 ữ 0,035 0,1 Tan trong nớc Bức xạ khác Gamma Bức xạ hm Bức xạ hm Bảng 6.6: Tổng liều điều trị của các chất keo phóng xạ. Vị trí 198 Au ( = 0,3 MeV, T 1/2 = 2,7 ngày ) Cr 32 PO 4 ( =0,69 MeV, T 1/2 = 14,3 ngày ) 90 YCl ( =0,9 MeV, T 1/2 = 64 giờ ) Màng phổi 75 ữ 100 mCi 10 ữ 15 mCi 15 ữ 20 mCi Màng bụng 75 ữ 150 mCi 15 ữ 20 mCi 20 ữ 25 mCi Màng tim 50 mCi 5 ữ 10 mCi 5 ữ 10 mCi H. Y học hạt nhân điều trị các bệnh thần kinh Trong bệnh lý thần kinh, đặc biệt là u no việc chẩn đoán và điều trị triệt căn thờng rất khó. YHHN đ sử dụng chất Meta iodobenzylguanidin là một chất tơng tự chất dẫn truyền thần kinh, Nor Adrenalin. MIBG đợc đánh dấu bằng iốt phóng xạ đ đợc sử dụng rộng ri trong chẩn đoán ghi hình định vị và điều trị các khối u thần kinh nội tiết nh u nguyên bào thần kinh (neuroblastoma), u tế bào a crôm (pheochromocytoma). Để điều trị u nguyên bào thần kinh, ngời ta thờng dùng dợc chất đợc đánh dấu bằng 131 I vì đờng đi của tia của 131 I trong tổ chức, tế bào gần nh là tối u. Ngoài ra cũng có thể sử dụng đồng vị phát nh 211 At vào mục đích điều trị này vì đờng đi của hạt của 211 At trong tổ chức chỉ xuyên qua bề dày của một vài tế bào do đó có thể phù hợp với sự lắng đọng liều tối đa trong tổ chức các khối u. Hơn nữa, hạt có hệ số truyền tuyến tính của năng lợng (LET) phóng xạ cao cho hiệu ứng sinh vật học lớn hơn tia . Để ứng dụng khả năng u việt này, ngời ta đ tinh chế đợc Mete 211 At Astatobenzylguanidine ( 211 At MABG) đạt hiệu suất hoá phóng xạ rất cao. Cũng đ nghiên cứu tổng hợp đợc một chất không có chất mang là 4 Fluoro 3 131 I iodobenzylguanidin ( 131 I FIBG) dùng cho điều trị. Nh vậy, việc nghiên cứu ứng dụng các dợc chất 131 I MIBG, 131 I FIBG và 211 At MABG vào mục đích điều trị các khối u thần kinh nội tiết nh u nguyên bào thần kinh, u tuỷ thợng thận đ mở ra một hớng đầy hứa hẹn. Hy vọng trong tơng lai không xa phơng pháp này sẽ đợc triển khai rộng ri ở nớc ta. I. Điều trị bằng miễn dịch phóng xạ (Radio Immuno Therapy RIT) Đây là phơng pháp điều trị rất hiện đại. Nguyên lý của phơng pháp là dùng một lợng kháng thể đặc hiệu chống khối u (kháng thể đơn dòng) đợc đánh dấu bằng các hạt nhân phóng xạ nh 131 I, 32 P, 90 Y, 111 In, 186 Re, 188 Re, 166 Ho tấn công vào tổ chức ung th. Lợng kháng thể đánh dấu thâm nhập vào khối u, năng lợng bức xạ của các hạt nhân phóng xạ đó gây hoại tử tế bào (necrosis) và phát huy hiệu quả điều trị. Nguyên lý này cũng giống nh phơng pháp ghi hình miễn dịch phóng xạ (Radio Immuno Scintigraphy RIS). Nhng đối với RIS thì yêu cầu thấp hơn, lợng kháng thể đánh dấu đa vào chỉ cần tập trung vào một vài phần của tổ chức khối u là đợc. Thời gian kháng thể đánh dấu tập trung ở khối u trong vòng 24 giờ là đạt yêu cầu cho ghi hình miễn dịch phóng xạ. Với phơng pháp điều trị miễn dịch phóng xạ (RIT) thì hiệu quả điều trị phụ thuộc vào lợng kháng thể đánh dấu phóng xạ tập trung ở khối u một cách đồng nhất. Ngời ta tìm nhiều cách để tăng tỉ lệ chênh lệch của hoạt tính phóng xạ Click to buy NOW! P D F - X C h a n g e V i e w e r w w w . d o c u - t r a c k . c o m Click to buy NOW! P D F - X C h a n g e V i e w e r w w w . d o c u - t r a c k . c o m Y Học Hạt Nhân 2005 giữa tổ chức bệnh và tổ chức lành. Thời gian kháng thể đánh dấu tập trung ở khối u càng lâu, càng nhiều thì càng phát huy hiệu quả điều trị. Độ nhạy cảm phóng xạ của khối u rất quan trọng. Những khối u có khả năng oxy hoá lớn, có độ nhạy cảm phóng xạ cao hơn những khối u giảm oxy. Do đó, hiệu quả điều trị lớn hơn ở những khối u nhỏ (đờng kính dới 2 cm), đợc tới máu tốt. Tỷ lệ huỷ diệt của bức xạ ngợc với thể tích của khối u: huỷ diệt 10 4 tế bào ở khối u có đờng kính 0,3 cm, 10 6 tế bào ở khối u có đờng kính 2 cm và 10 9 tế bào ở khối u có đờng kính 2cm. Sau đây là một vài chất đánh dấu đợc ứng dụng trong điều trị miễn dịch phóng xạ (RIT): - Kháng thể đơn dòng đánh dấu 131 I: điều trị khối u rắn nh ung th hạch lympho. - HMFG2 hoặc HI7E2 đánh dấu 131 I: điều trị ung th buồng trứng. - UII3A đánh dấu 131 I: điều trị u nguyên bào thần kinh. Những tiến bộ mới trong lĩnh vực phân tử cho thấy không riêng các kháng thể có thể gắn với kháng nguyên tạo cơ sở cho kỹ thuật điều trị miễn dịch phóng xạ (RIT). Nhiều phân tử peptid, nucleotid, receptor và hormon cũng có khả năng gắn u tiên vào các mô ung th. Sở dĩ thế vì một số tế bào ung th có các cơ quan cảm thụ đặc hiệu (specific cell receptor) đối với các phân tử hữu cơ đó. Vì vậy, ngời ta đ đánh dấu hạt nhân phóng xạ vào các phân tử này để điều trị. Ngoài ra, ngời ta còn có thể đánh dấu các hạt nhân phóng xạ điều trị vào Lipiodol, các phân tử Macroagregat Serum Albumin (MASA) hoặc microphere để điều trị theo cơ chế khuyếch tán chậm hoặc tắc mạch tạm thời. Từ đó khái niệm RIT đợc mở rộng là điều trị bằng các hợp chất hữu cơ đánh dấu (Radiobioconjugate therapy RBT). Một trong số các ví dụ của kỹ thuật này là: - Dùng 131 I MIBG, 131 I FIBG để điều trị ung th tuyến giáp thể tuỷ, u nguyên bào thần kinh, u thần kinh nội tiết, u tế bào a crom ( u tuỷ thợng thận ) - Dùng 131 I BDP3 ( amino, hydroxy benzilidene diphosphonate) để điều trị ung th xơng. - Dùng 131 I Lipiodol, 188 Re Lipiodol, 188 Re microsphere, 166 Ho microphere, 90 Y microphere để điều trị ung th gan tiên phát không có khả năng phẫu thuật. - Dùng chất 111 In DTPA octreotide: 111 In phát ra thuần tuý tia Gamma mềm có khả năng đâm xuyên 10 ữ 20 mm và phát cả những điện tử Anger. Nếu nó thâm nhập đợc vào tổ chức ung th thì sẽ gây nên những tác dụng. Thờng dùng liều 4 ữ 5 GBq trong 4 ữ 6 tuần/ liều. Kết quả chung là khoảng 25% bệnh nhân có đáp ứng tốt và 50% duy trì đợc kết quả tốt trong vòng 1 năm, sau đó khoảng 25% bệnh nhân lại tiếp tục tiến triển, không thấy tác dụng độc. - Dùng chất DOTA gắn vào các mạch peptid và đợc đánh dấu bằng 90 Y: Liều dùng là 6 tuần/ lần với 4,4 GBq thấy có kết quả tốt hơn dùng 111 In ở 30% số bệnh nhân đợc điều trị, trong đó 25% có những tiến bộ rõ rệt. Tuy nhiên, độc tính của nó là một vấn đề lớn cần lu ý, nhất là đối với thận. Hoạt độ lớn hơn 15 GBq có thể gây tổn thơng rõ rệt ở thận, làm suy thận. Để giảm tác hại này, ngời ta thờng tiêm vào tĩnh mạch các axit amin nh Lysine hoặc Arginine đồng thời với chất phóng xạ. - Dùng lanreotide đánh dấu 90 Y: tạo ra một sự hấp thụ rất lớn ở các khối u. Liều dùng trong 4 tuần là 1 GBq x 4 thu đợc kết quả tốt ở 40% trờng hợp. Tổn thơng ở thận không đáng kể nhng lại gây tổn thơng ở tuỷ xơng. Gần đây, ở New York còn dùng octreotide gắn với 177 Lu - octreotide thấy có kết quả giống nh dùng 90 Y mà lại ít độc hơn. Họ cũng dùng 188 Re gắn với depreotide đợc gọi là P2045, tạo ra sự hấp thụ rất cao ở các khối u mà lại ít độc cho thận. Click to buy NOW! P D F - X C h a n g e V i e w e r w w w . d o c u - t r a c k . c o m Click to buy NOW! P D F - X C h a n g e V i e w e r w w w . d o c u - t r a c k . c o m Y Học Hạt Nhân 2005 Tuy nhiên kỹ thuật điều trị này gặp khá nhiều khó khăn vì phải đánh dấu kháng thể tại chỗ do phải đợc sử dụng trong vòng 2 giờ để tránh hiện tợng xạ phân (radiolyse). Kỹ thuật sản xuất hợp chất đánh dấu ở trạng thái sử dụng này rất khó khăn, tốn kém. ở các nớc tiên tiến, ngời ta còn nghiên cứu áp dụng các hạt nhân phóng xạ phát ra tia nhng có thời gian bán r ngắn để gắn vào các hợp chất sinh học (biomolicule) dùng cho điều trị. Đó là Astatine 211 ( 211 At), Bismuts 213 ( 213 Bi). Cụ thể nh dùng 211 At MABG (Meta 211 At astatobenzylguanidine) để điều trị u thần kinh nội tiết, u nguyên bào thần kinh, u tuỷ thợng thận. Hiệu ứng sinh học do tia gây ra rất lớn và do vậy có khả năng tiêu diệt tế bào ung th mạnh. Vấn đề đáng quan tâm ở đây là liều lợng thích hợp để đạt hiệu quả mà không gây hại cho tổ chức lành và bảo đảm an toàn phóng xạ cho nhân viên, môi trờng. Kết luận Điều trị bằng DCPX làm cho các nguồn phóng xạ hở phát huy tác dụng và khẳng định ích lợi của việc sử dụng năng lợng hạt nhân vào y tế. Điều đó đ góp thêm một kĩ thuật nữa để ngời thầy thuốc có thể lựa chọn và áp dụng cho những bệnh nhân thích hợp. Kĩ thuật điều trị YHHN có lúc mang lại hiệu quả hiển nhiên và độc đáo mà không có kĩ thuật điều trị nào cạnh tranh đợc nh dùng 131 I để tiêu diệt các ổ ung th giáp còn sót lại sau mổ và các di căn xa của nó. Cũng có lúc kĩ thuật YHHN chỉ nh một biện pháp tình thế trớc sự đau khổ của bệnh nhân mà ngời thầy thuốc phải bó tay nếu không dùng đến ĐVPX. Đó là trờng hợp điều trị chống đau do di căn ung th vào xơng mà các thuốc giảm đau đ không còn tác dụng. Bức xạ ion hoá cũng nh điện, lửa, hoá chất nghĩa là rất có lợi nếu biết sử dụng nó và có thể gây hại nếu áp dụng không đúng đắn. Vì vậy ngời thầy thuốc cần hiểu rõ bản chất, các qui luật tác dụng và hiệu quả để áp dụng và chế ngự đợc nó. Ngời thầy thuốc không bao giờ đợc lạm dụng và cũng không quá sợ hi trớc các kĩ thuật hạt nhân trong chẩn đoán và điều trị bệnh với mục đích bảo vệ và nâng cao sức khoẻ cho con ngời. Click to buy NOW! P D F - X C h a n g e V i e w e r w w w . d o c u - t r a c k . c o m Click to buy NOW! P D F - X C h a n g e V i e w e r w w w . d o c u - t r a c k . c o m Y Học Hạt Nhân 2005 Câu hỏi ôn tập 01. Nêu nguyên lý của phơng pháp điều trị bệnh bớu giáp lan toả nhiễm độc (bệnh Basedow) bằng 131 I ? 02. Nêu cơ chế tác dụng và mục đích của kỹ thuật điều trị bệnh bớu giáp lan toả nhiễm độc (bệnh Basedow) bằng 131 I ? 03. Nêu các chỉ định và chống chỉ định của kỹ thuật y học hạt nhân điều trị bệnh bớu giáp lan toả nhiễm độc (bệnh Basedow) bằng 131 I ? 04. Trình bày các bớc tiến hành của kỹ thuật điều trị bệnh bớu giáp lan toả nhiễm độc (bệnh Basedow) bằng 131 I ? 05. Trình bày hiệu quả và cách đánh giá hiệu quả đó ở bệnh nhân điều trị bệnh bớu giáp lan toả nhiễm độc (bệnh Basedow) bằng 131 I ? 06. Trình bày các biến chứng và cách xử trí các biến chứng đó trong y học hạt nhân điều trị bệnh bớu giáp lan toả nhiễm độc (bệnh Basedow) bằng 131 I ? 07. Trình bày nguyên lý của phơng pháp điều trị bớu nhân độc tuyến giáp bằng ĐVPX 131 I, nguồn hở chiếu trong ? 08. Trình bày mục đích và cơ chế tác dụng của điều trị bớu nhân độc tuyến giáp bằng 131 I ? 09. Trình bày chỉ định và chống chỉ định của điều trị bớu nhân độc tuyến giáp bằng 131 I ? 10. Trình bày các bớc tiến hành trong điều trị bớu nhân độc tuyến giáp bằng 131 I ? 11. Trình bày kết quả và phơng pháp đánh giá kết quả điều trị bớu nhân độc tuyến giáp bằng 131 I ? 12. Trình bày các biến chứng và cách đề phòng, giải quyết các biến chứng khi điều trị bớu nhân độc tuyến giáp bằng 131 I ? 13. Trình bày nguyên lý, cơ chế tác dụng và mục đích điều trị bớu giáp đơn thuần lan toả bằng 131 I ? 14. Trình bày chỉ định và các chống chỉ định điều trị giảm thể tích bớu giáp đơn thuần lan toả bằng 131 I ? 15. Các bớc tiến hành điều trị bớu giáp đơn thuần lan toả bằng 131 I ? 16. Kết quả điều trị bớu giáp đơn thuần lan toả bằng 131 I ? 17. Các biến chứng và cách xử trí các biến chứng trong điều trị bớu giáp đơn thuần lan toả bằng 131 I ? 18. Phân tích những u, nhợc điểm của việc điều trị bớu giáp đơn thuần lan toả bằng 131 I ? 19. Nguyên lý và cơ chế tác dụng của loại bỏ tuyến giáp bằng 131 I ở bệnh nhân tim mạch ? 20. Chỉ định và chống chỉ định của loại bỏ tuyến giáp bằng 131 I ở bệnh nhân tim mạch ? 21. Chuẩn bị bệnh nhân điều trị loại bỏ tuyến giáp bằng 131 I ? 22. Cách tính liều trong loại bỏ tuyến giáp bằng 131 I ? Vì sao khi cho bệnh nhân nhận liều lại phải chia thành các suất liều nhỏ ? 23. Kết quả điều trị loại bỏ tuyến giáp bằng 131 I ? Click to buy NOW! P D F - X C h a n g e V i e w e r w w w . d o c u - t r a c k . c o m Click to buy NOW! P D F - X C h a n g e V i e w e r w w w . d o c u - t r a c k . c o m Y Học Hạt Nhân 2005 24. Các biến chứng và cách xử trí các biến chứng đó ở bệnh nhân điều trị loại bỏ tuyến giáp bằng 131 I ? 25. Nguyên lý của điều trị ung th biểu mô tuyến giáp biệt hoá bằng 131 I ? 26. Chỉ định và chống chỉ định của điều trị ung th biểu mô tuyến giáp biệt hoá bằng 131 I ? 27. Các bớc tiến hành điều trị ung th biểu mô tuyến giáp biệt hoá bằng 131 I ? 28. Các biến chứng và cách xử trí các biến chứng trong điều trị ung th biểu mô tuyến giáp bằng 131 I ? 29. Quy trình theo dõi, đánh giá kết quả điều trị và phát hiện tái phát ở bệnh nhân ung th biểu mô tuyến giáp biệt hoá bằng 131 ? 30. Nêu nguyên lý của kỹ thuật điều trị bệnh đa hồng cầu nguyên phát bằng 32 P ? 31. Nêu kỹ thuật tiến hành của phơng pháp điều trị bệnh đa hồng cầu nguyên phát bằng 32 P ? 32. Trình bày kết quả và biến chứng của kỹ thuật điều trị đa hồng cầu nguyên phát bằng 32 P ? 33. Trình bày điều trị giảm đau do ung th di căn vào xơng bằng 32 P ? 34. Trình bày kỹ thuật cắt bỏ bao hoạt dịch bằng DCPX ? 35. Nêu chỉ định bệnh nhân điều trị ung th gan tiên phát bằng DCPX ? 36. Kể tên và nêu chính xác các đặc điểm của các DCPX dùng trong điều trị ung th gan tiên phát ? 37. Nêu kỹ thuật điều trị di căn ung th gây tràn dịch các khoang cơ thể ? 38. Trình bày các đặc điểm vật lý, các dạng chế phẩm và đờng dùng của dợc chất phóng xạ 131 I sử dụng trong điều trị các bệnh tuyến giáp?. 39. Đóng góp của y học hạt nhân trong điều trị bệnh mạch vành nh thế nào? Cách tiến hành? 40. Kể tên và nêu các đặc điểm chính của các DCPX có thể dùng để điều trị các bệnh của hệ xơng khớp? 41. Hiện nay ngời ta có thể dùng các nguồn hở phóng xạ để điều trị các bệnh ung th nào? 42. Điều trị miễn dịch phóng xạ (Radio Immuno Therapy) là gì? Ưu nhợc điểm của phơng pháp đó? Click to buy NOW! P D F - X C h a n g e V i e w e r w w w . d o c u - t r a c k . c o m Click to buy NOW! P D F - X C h a n g e V i e w e r w w w . d o c u - t r a c k . c o m . 0,0 03 ữ 0, 035 0,1 Tan trong nớc Bức xạ khác Gamma Bức xạ hm Bức xạ hm Bảng 6.6: Tổng liều điều trị của các chất keo phóng xạ. Vị trí 198 Au ( = 0 ,3 MeV, T 1/2 = 2,7 ngày ) Cr 32 PO 4 . trị bệnh bớu giáp lan toả nhiễm độc (bệnh Basedow) bằng 131 I ? 04. Trình bày các bớc tiến hành của kỹ thuật điều trị bệnh bớu giáp lan toả nhiễm độc (bệnh Basedow) bằng 131 I ? 05. Trình. trị bệnh bớu giáp lan toả nhiễm độc (bệnh Basedow) bằng 131 I ? 02. Nêu cơ chế tác dụng và mục đích của kỹ thuật điều trị bệnh bớu giáp lan toả nhiễm độc (bệnh Basedow) bằng 131 I ? 03.