57 - Lopinavir/ritonavir uống 400mg/100mg 2 lần một ngày Lưu ý: - Theo dõi chặt chẽ các tác dụng phụ. - Không dùng phối hợp ddI và d4T cho phụ nữ có thai vì làm tăng nguy cơ toan lactic và độc với gan. - Không dùng ZDV cùng với d4T. 10. Dự phòng lây truyền từ mẹ sang con và dự phòng sau phơi nhiễm do tai nạn nghề nghiệp 10.1. Dự phòng lây truyền từ mẹ sang con(LTMC) 10.1.1. Thời điểm lây truyền Trước khi sinh (trong thai kỳ, trong tử cung) ~ 25% Khi sinh (vào thời điểm chuyển dạ) ~ 50% Sau khi sinh (thông qua cho bú) ~25% Không được dự phòng, ~30-40% trong số những trẻ có mẹ nhiễm HIV sẽ bị nhiễm. 10.1.2. Một số yếu tố ảnh hưởng tới LTMC. 10.1.2.1. Sản khoa và phụ khoa: các yếu tố sau làm tăng nguy cơ lây truyền HIV từ mẹ sang con: - Quá trình vỡ màng ối, đặc biệt > 4 giờ: ý nguy cơ lây truyền tự mẹ sang con tăng thêm 2% sau mỗi giờ trong quá trình vỡ ối. - Mắc đồng thời các bệnh lây truyền qua đường tình dục (BLTQĐTD), đặc biệt, nhưng không chỉ đơn thuần bệnh gây loét - Viêm màng phôi - Trọng lượng sinh thấp (<2500g) và sinh non - Giai đoạn bệnh HIV ở người mẹ CD4% < 29% Nồng độ virut tại thời điểm chuyển dạ: cao 58 Sự truyền nhiễm sẽ gần như không thể xảy ra nếu nồng độ virut <1000 bản sao/mL 10.1.2.2. Các yếu tố khác Sử dụng ma tuý và hút thuốc Tình trạng dinh dưỡng (thiếu vitamin A còn có nhiều tranh luận) Có nhiều bạn tình trong thời gian mang thai Lây truyền thông qua cho bú: cho ăn thay thế hoàn toàn là cách chắc chắn nhất đề tránh lây nhiễm từ mẹ sang con thông qua cho bú LTMC giảm khoảng 50% với mổ đẻ khi so với các phương thức sinh đẻ khác Khả năng LTMC giảm khoảng 87% khi kết hợp 2 phương pháp: mổ đẻ và dùng thuốc ARV trong thời kỳ trước sinh, lúc chuyển dạ đẻ và sau sinh cho con. Thuốc ARV chủ yếu là ZDV đơn thuần 10.1.3. Các khuyến nghị chung về can thiệp làm giảm LTMC: Trước đẻ: Tư vấn hỗ trợ tinh thần Thảo luận với người mẹ cách sinh con và nuôi con Can ngăn việc sử dụng ma tuý, rượu và thuốc lá Xét nghiệm sàng lọc và điều trị các bệnh lây truyền qua đường tình dục Cung cấp bổ sung vitamin (sắt, axit folic, ? vitamin A) Phòng tránh và điều trị các nhiễm trùng cơ hội Các lựa chọn sinh đẻ khả thi Trong đẻ: Đảm bảo vô khuẩn tuyệt đối khi đỡ đẻ Không rạch màng ối sớm; hạn chế các can thiệp gây chảy máu đường đẻ trong thời gian sinh Chỉ mổ lấy thai khi có chỉ định về sản khoa 59 Tránh các thủ thuật và can thiệp có thể gây tổn thương da cho thai nhi như đặt điện cực vào đầu thai nhi, lấy máu ở da đầu để làm pH, v.v Tắm ngay cho trẻ sau khi sinh. Huỷ bỏ kim tiêm, nhau thai và các vật thải nhiễm bẩn Sau đẻ: Tư vấn cho người mẹ về nguy cơ lây truyền HIV qua sữa mẹ; khuyến khích nuôi trẻ bằng thức ăn thay thế hoàn toàn. Trong điều kiện không thể nuôi hoàn toàn bằng thức ăn thay thế, tư vấn người mẹ nuôi con hoàn toàn bằng sữa mẹ trong 4-6 tháng đầu Người mẹ sau khi sinh cần được tiếp tục theo dõi và xem xét chỉ định điều trị ARV, dự phòng các bệnh NTCH như người bệnh nhiễm HIV khác. Trẻ sau khi sinh cần được theo dõi và xét nghiệm để xác định tình trạng nhiễm HIV, dự phòng các bệnh NTCH, và xem xét chỉ định điều trị ARV như trong phần Nhi khoa. Người mẹ và trẻ được điều trị dự phòng lây truyền mẹ- con bằng các thuốc ARV vẫn có thể dùng các thuốc này trong phác đồ điều trị tiếp theo nếu có chỉ định. Do có nguy cơ kháng các thuốc sau điêù trị dự phòng lây truyền mẹ- con nên người bệnh cần được theo dõi chặt chẽ để phát hiện sớm thất bại điều trị. 10.1.4. Chỉ định các phác đồ dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con Phác đồ – Chỉ định Mẹ Con ZDV + NVP Mẹ đến khám thai và được xác định HIV(+) trước tuần 28-36 Trước đẻ: ZDV 300mg x 2 lần/ngày từ tuần thai thứ 28 cho đến khi chuyển dạ. Chuyển dạ-đẻ: ZDV 600mg + NVP 200mg một liều khi bắt đầu chuyển dạ Sử dụng cho mọi phác đồ: Siro NVP 6mg (6ml) nếu trẻ > 2kg và 2mg/kg nếu trẻ ≤ 2 kg trong vòng 48 giờ sau khi sinh* + siro ZDV NVP Mẹ đến khám/được xác định HIV(+)** ngay trước chuyển dạ NVP một liều 200mg khi bắt đầu chuyển dạ*** hoặc 4 giờ trước khi mổ lấy thai. 60 Phác đồ ba thuốc Mẹ đến khám thai và được xác định HIV(+) sau tuần 36 nhưng chưa chuyển dạ*****. AZT/d4T + 3TC + NFV/SQV/r Uống hàng ngày cho đến lúc đẻ, liều tương tự như liều điều trị. 2mg/kg/6 giờ một lần tính từ lúc sinh x một tuần**** * Nếu thời gian dự phòng bằng các thuốc ARV của mẹ chưa đủ 4 tuần, mẹ không dùng NVP trong khi chuyển dạ hoặc chỉ uống NVP trong vòng 1 giờ trước khi đẻ, có thể kéo dài thời gian sử dụng ZDV cho con lên 4-6 tuần. ** Cho điều trị dự phòng nếu người mẹ ở thời điểm chuyển dạ/mổ đẻ chỉ có một xét nghiệm kháng thể HIV(+); làm xét nghiệm khẳng định sau. *** Không cho mẹ uống NVP nếu đã uống khi chuyển dạ giả, hoặc sắp đến thời điểm sinh (dưới 1 giờ). **** Nếu mẹ không dùng NVP trong khi chuyển dạ hoặc chỉ uống NVP trong vòng 1 giờ trước khi đẻ, cho con uống siro NVP ngay sau khi sinh. ***** Nếu có đủ điều kiện, có thể xem xét dự phòng lây truyền mẹ con bằng ba thứ thuốc, bắt đầu trong khoảng thời gian từ sau tuần thai thứ 14 và trước tuần thứ 28 và tiếp tục cho đến khi đẻ. 10.2. Dự phòng sau phơi nhiễm do tai nạn nghề nghiệp 10.2.1. Các dạng phơi nhiễm: - Do kim đâm khi làm các thủ thuật tiêm truyền, lấy máu làm xét nghiệm, chọc dò… - Vết thương do dao mổ và các dụng cụ sắc nhọn khác. - Tổn thương qua da do các ống đựng máu hoặc chất dịch của người bệnh bị vỡ đâm vào. - Máu, chất dịch cơ thể của người bệnh bắn vào các vùng da bị tổn thương (chàm, bỏng, viêm loét từ trước) hoặc bắn vào niêm mạc (mắt, mũi, họng). - Khác: bị người khác dùng kim tiêm có máu đâm vào hoặc trong khi làm nhiệm vụ đuổi bắt tội phạm v.v… 10.2.2. Quy trình xử trí sau phơi nhiễm 10.2.2.1. Xử lý vết thương tại chỗ a. Đối với tổn thương da chảy máu: - Xối ngay vết thương dưới vòi nước. 61 - Để vết thương chảy máu trong một thời gian ngắn. - Rửa kỹ bằng xà phòng và nước sạch, sau đó sát trùng bằng các dung dịch sát khuẩn (Dakin, Javel 1/10, hoặc cồn 70 0 ) trong thời gian ít nhất 5 phút. b. Đối với phơi nhiễm qua niêm mạc mắt: Rửa mắt bằng nước cất hoặc nước muối NaCl 0,9% liên tục trong 5 phút. c. Đối với phơi nhiễm qua miệng, mũi: - Rửa, nhỏ mũi bằng nước cất hoặc dung dịch NaCl 0,9%. - Xúc miệng bằng dung dịch NaCl 0,9% nhiều lần. 10.2.2.2. Báo cáo người phụ trách và làm biên bản: nói rõ ngày giờ, hoàn cảnh xảy ra, đánh giá vết thương, mức độ nguy cơ của phơi nhiễm. 10.2.2.3. Xác định tình trạng HIV của nguồn gây phơi nhiễm. 10.2.2.4. Xác định tình trạng HIV của người bị phơi nhiễm. 10.2.2.5. Đánh giá nguy cơ phơi nhiễm: Nguy cơ cao: - Tổn thương qua da sâu, chảy nhiều máu do kim nòng rỗng cỡ to. - Tổn thương qua da sâu, rộng chảy máu nhiều do dao mổ hoặc các ống nghiệm chứa máu và chất dịch cơ thể của người bệnh bị vỡ đâm phải. - Máu và chất dịch cơ thể của người bệnh bắn vào các vùng da, niêm mạc bị tổn thương viêm loét rộng từ trước. Nguy cơ thấp: - Tổn thương da xây xát nông và không chảy máu hoặc chảy máu ít. - Máu và chất dịch cơ thể của người bệnh bắn vào niêm mạc không bị tổn thương viêm loét. Không có nguy cơ: Máu và chất dịch cơ thể của người bệnh bắn vào vùng da lành. 62 10.2.2.6. Chỉ định điều trị ARV cho người bị phơi nhiễm: - Phơi nhiễm không có nguy cơ: Không cần điều trị - Phơi nhiễm nguy cơ thấp: chỉ tiến hành điều trị khi nguồn gây phơi nhiễm có HIV(+) và người bị phơi nhiễm có HIV(-). - Phơi nhiễm có nguy cơ cao: cần tiến hành điều trị ARV ngay cho người bị phơi nhiễm và xét nghiệm nguồn gây phơi nhiễm. Ngừng điều trị nếu nguồn gây phơi nhiễm có xét nghiệm HIV âm tính. Điều trị ARV phải được tiến hành sớm từ 2 - 6 giờ sau khi bị phơi nhiễm, không nên điều trị muộn sau 72 giờ. * Chú ý: trong các trường hợp phơi nhiễm có nguy cơ, cần chỉ định dùng thuốc ARV ngay cho người bị phơi nhiễm. Sau đó xác định tình trạng HIV của nguồn gây phơi nhiễm. Nếu kết quả dương tính thì tiếp tục điều trị dự phòng sau phơi nhiễm cho đủ thời gian 01 tháng; nếu kết quả âm tính thì ngừng sử dụng thuốc ARV. 10.2.2.7. Tư vấn cho người bị phơi nhiễm: - Nguy cơ nhiễm HIV, viêm gan B, C - Các triệu chứng gợi ý bị tác dụng phụ của thuốc và nhiễm trùng tiên phát: sốt, phát ban, buồn nôn hoặc nôn, thiếu máu, nổi hạch v.v - Phòng lây nhiễm cho người khác: người bị phơi nhiễm có thể làm lây truyền HIV cho người khác dù xét nghiệm HIV âm tính (thời kỳ cửa sổ), vì vậy cần phải thực hiện các biện pháp dự phòng lây nhiễm. 10.2.3. Điều trị dự phòng bằng ARV: Phơi nhiễm nguy cơ cao Phơi nhiễm nguy cơ thấp Phác đồ điều trị ZDV + 3TC hoặc d4T + 3TC cộng với: NFV/LPV/r hoặc EFV hoặc IDV ZDV + 3TC hoặc d4T + 3TC Thời gian điều trị 4 tuần Theo dõi - Xét nghiệm HIV sau 1, 3 và 6 tháng. 63 - Xét nghiệm theo dõi tác dụng phụ của thuốc ARV: Công thức máu, chức năng thận, men gan lúc bắt đầu điều trị và sau 2 tuần; đường máu nếu sử dụng PI Liều lượng và cách dùng: - ZDV: 300mg uống hai lần một ngày - 3TC: 150mg uống hai lần một ngày - d4T: < 60kg - 30mg uống hai lần một ngày ≥ 60kg – 40mg uống hai lần một ngày - NFV: 1250mg uống hai lần một ngày - LPV/r: 400mg/100mg uống hai lần một ngày - IDV: 1200mg uống hai lần một ngày EFV: 600mg uống trước khi đi ngủ 11. Sự tuân thủ trong điều trị HIV 11.1. Khái niệm chung - - T T u u â â n n t t h h ủ ủ t t r r o o n n g g y y t t ế ế l l à à s s ự ự p p h h ụ ụ c c t t ù ù n n g g c c ủ ủ a a n n g g ư ư ờ ờ i i b b ệ ệ n n h h v v ớ ớ i i c c á á c c p p h h ư ư ơ ơ n n g g t t h h ứ ứ c c đ đ i i ề ề u u t t r r ị ị d d o o n n g g ư ư ờ ờ i i t t h h à à y y t t h h u u ố ố c c đ đ ư ư a a r r a a n n h h ư ư : : l l i i ệ ệ u u p p h h á á p p d d ù ù n n g g t t h h u u ố ố c c ( ( t t h h u u ố ố c c k k h h á á n n g g v v i i r r ú ú t t h h o o ặ ặ c c c c h h ố ố n n g g N N T T C C H H ) ) v v à à l l i i ệ ệ u u p p h h á á p p t t h h a a y y đ đ ổ ổ i i h h à à n n h h v v i i . . - Tuân thủ dùng thuốc là uống thuốc đủ liều được chỉ định và uống thuốc đúng giờ. - - T T u u â â n n t t h h ủ ủ l l à à p p h h ư ư ơ ơ n n g g t t h h ứ ứ c c q q u u a a n n t t r r ọ ọ n n g g v v à à c c ố ố t t y y ế ế u u đ đ ể ể đ đ ạ ạ t t đ đ ư ư ợ ợ c c m m ụ ụ c c đ đ í í c c h h l l à à đ đ e e m m l l ạ ạ i i h h i i ệ ệ u u q q u u ả ả t t r r o o n n g g đ đ i i ề ề u u t t r r ị ị . . Đ Đ ặ ặ c c b b i i ệ ệ t t đ đ ố ố i i v v ớ ớ i i n n g g ư ư ờ ờ i i n n h h i i ễ ễ m m H H I I V V / / A A I I D D S S , , v v i i ệ ệ c c c c h h ỉ ỉ đ đ ị ị n n h h d d ù ù n n g g t t h h u u ố ố c c n n h h i i ề ề u u k k h h i i p p h h ả ả i i k k é é o o d d à à i i s s u u ố ố t t c c ả ả c c u u ộ ộ c c đ đ ờ ờ i i n n ê ê n n n n ê ê n n c c h h ỉ ỉ c c ó ó t t u u â â n n t t h h ủ ủ t t ố ố t t m m ớ ớ i i c c ó ó t t h h ể ể n n g g ă ă n n c c h h ặ ặ n n đ đ ư ư ợ ợ c c v v i i r r ú ú t t , , p p h h ò ò n n g g t t r r á á n n h h h h i i ệ ệ n n t t ư ư ợ ợ n n g g k k h h á á n n g g t t h h u u ố ố c c v v à à d d u u y y t t r r ì ì m m ộ ộ t t c c á á c c h h t t o o à à n n d d i i ệ ệ n n s s ứ ứ c c k k h h o o ẻ ẻ c c h h o o n n g g ư ư ờ ờ i i b b ệ ệ n n h h . . - Tuân thủ là điều cốt lõi cho sự thành công của kế hoạch điều trị HIV bằng thuốc kháng Retrovirus, và ngay cả khi chưa có thuốc kháng vi rút thì việc tuân thủ chỉ định dùng thuốc có vai trò hết sức quan trọng để đem lại hiệu quả cho điều trị và điều trị dự phòng các nhiễm trùng cơ hội. 11.2. Việc tuân thủ điều trị sẽ đem lại những lợi ích sau đây cho người bệnh: 64 Sử dụng các thuốc dự phòng tiên phát đúng theo chỉ dẫn sẽ phòng ngừa được các nhiễm trùng cơ hội như: viêm phổi do PCP, viêm não do Toxplasma, nhiễm nấm Cryptococus, nhiễm MAC. Sử dụng các thuốc dự phòng thứ phát đúng theo chỉ dẫn sẽ phòng ngừa các nhiễm trùng thứ phát, làm giảm tần xuất hoặc không xuất hiện các nhiễm trùng cơ hội sẽ cải thiện được sức khoẻ cả về thể chất và tinh thần cho bệnh nhân. Khuyến khích "lối sống lành mạnh" thông qua những thay đổi hành vi, nghĩa là ngừng TCMT, có các hành động phòng lây nhiễm, chế độ ăn hợp lý, vận động thân thể: làm cho bệnh nhân lạc quan hơn, có niềm vui và lòng tin, có sức khỏe thể chất tốt, từng bước tham gia các hoạt động trong môi trường gia đình và xã hội góp phần đem lại sức khoẻ cho chính mình và đảm bảo an toàn tránh lây nhiễm HIV cho cộng đồng. Khi được điều trị bằng thuốc kháng vi rút, nếu dùng thuốc đúng theo chỉ dẫn sẽ làm giảm nồng độ vi rút, ngăn ngừa kháng thuốc và làm chậm việc tiến triển của bệnh. 11.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến việc tuân thủ trong quá trình điều trị người nhiễm HIV/AIDS: Do bản chất của bệnh: vì là bệnh chưa thể chữa khỏi hẳn lên đây luôn là gánh nặng tâm lý đeo đẳng suốt cuộc đời của bệnh nhân. Nhất là đối với những bệnh nhân có lòng tự trọng yếu, kém niềm tin và lạc quan thì dễ dẫn đến tình trạng chán nản, buông xuôi, bỏ điều trị hoặc dùng thuốc thất thường dẫn đến thất bại điều trị. Phải dùng quá nhiều thuốc: người nhiễm HIV/AIDS có thể bị nhiều loại nhiễm trùng cơ hội khác nhau. Việc điều trị và điều trị dự phòng nhiễm trùng cơ hội nhiều khi phải sử dụng nhiều loại thuốc: nhất là các thuốc điều trị lao - số lượng nhiều và phải dùng thuốc kéo dài. Đặc biệt, những bệnh nhân được điều trị bằng thuốc kháng vi rút hoạt tính cao (HAART) thì phải dùng ít nhất 3 loại thuốc trở nên thì số lượng thuốc và thời gian dùng thuốc kéo dài suốt đời là những rào cản lớn tác động đến sự tuân thủ. Do các tác dụng phụ không mong muốn của các thuốc sử dụng điều trị cho bệnh nhân: các thuốc sử dụng điều trị dự phòng nhiễm trùng cơ hội (phổ biến là Co-trimoxazol) có thể gây sốt, phát ban dị ứng; các thuốc điều trị lao có thể gây viêm gan, dị ứng với phát ban và sẩn ngứa, viêm dây thần kinh ngoại biên hoặc viêm dây thần kinh thị giác. Đặc biệt, những bệnh nhân được điều trị bằng các thuốc kháng Retrovirus thì có thể gặp rất nhiều tác dụng phụ khác nhau như: sốt, phát ban, nôn, buồn nôn, rối loạn tiêu hóa, đau đầu, chóng mặt, rối loạn giấc ngủ, viêm gan, viêm tụy, viêm dây thần . phơi nhiễm có HIV(+) và người bị phơi nhiễm có HIV(-). - Phơi nhiễm có nguy cơ cao: cần tiến hành điều trị ARV ngay cho người bị phơi nhiễm và xét nghiệm nguồn gây phơi nhiễm. Ngừng điều trị. bệnh bắn vào vùng da lành. 62 10.2.2.6. Chỉ định điều trị ARV cho người bị phơi nhiễm: - Phơi nhiễm không có nguy cơ: Không cần điều trị - Phơi nhiễm nguy cơ thấp: chỉ tiến hành điều trị khi. nhiều loại nhiễm trùng cơ hội khác nhau. Việc điều trị và điều trị dự phòng nhiễm trùng cơ hội nhiều khi phải sử dụng nhiều loại thuốc: nhất là các thuốc điều trị lao - số lượng nhiều và phải