1 BỆNH CÚM PGS.TS Nguyễn Đức Hiền Ths Nguyễn Quốc Thái MỤC TIÊU HỌC TẬP Sau khi học xong bài này, người học phải có khả năng: 1. Trình bày được những đặc điểm cơ bản của virus cúm 2. Trình bày được những đặc điểm quan trọng về dịch tễ học bệnh cúm 3. Chẩn đoán được bệnh cúm thể điển hình 4. Điều trị được bệnh cúm thể điển hình 5. Trình bày được cách phòng bệnh cúm NỘI DUNG 1. Đại cương - Bệnh cúm là một nhiễm trùng hô hấp cấp tính lây lan mạnh do các virus cúm gây nên. - Các virus cúm có khả năng thay đổi tính kháng nguyên nhanh chóng, gây ra các vụ dịch hàng năm. Những virus cúm A mới xuất hiện có thể có nguy cơ gây đại dịch đe doạ toàn cầu. - Biểu hiện lâm sàng thường nhẹ với các triệu chứng viêm long đường hô hấp trên nhưng với những virus cúm độc lực mạnh hoặc trên cơ địa suy giảm miễn dịch thì biểu hiện bệnh thường nặng nề với viêm phổi virus dẫn đến suy đa phủ tạng, tỷ lệ tử vong cao. - Cho đến nay việc điều trị chủ yếu vẫn là điều trị hỗ trợ. Các thuốc kháng virus còn đang được tiếp tục nghiên cứu. - Vắc-xin phòng cúm phải tiêm hàng năm mới thu được hiệu quả bảo vệ. Các biện pháp phòng bệnh khác bao gồm phòng vệ cá nhân với các phương tiện phòng hộ tránh lây nhiễm. 2. Tác nhân gây bệnh - Các virus cúm thuộc họ Orthomyxoviridae. Các virus mang ARN sợi đơn mã âm tính, nghĩa là ARN không gây nhiễm. Bộ gen của các virus này được chia từng đoạn. - Có 3 typ virus cúm A, B, và C. Các virus cúm A và B gồm có 8 tiết đoạn ARN, hay gây dịch trên người còn virus cúm C chỉ có 7 tiết đoạn và thường gây tình trạng cảm cúm nhẹ. - Danh pháp chuẩn của virus cúm bao gồm typ, nơi phân lập, số đăng ký và nơi phân lập, ví dụ như Cúm A/Puerto Rico/8/34 (H1N1) nghĩa là virus cúm typ A, dưới typ H1N1, phân lập tại Puerto Rico năm 1934, số đăng ký 8 để phân biệt với các virus cúm khác cũng phân lập được tại đó năm 1934. 2 Hình. Sơ đồ cấu trúc virus cúm - Virus hình cầu đường kính 80-100 nm, có các protein bề mặt hình gai. Virus cúm A và B có hai loại protein bề mặt chứa các quyết định kháng nguyên chủ yếu: + Kháng nguyên ngưng kết Hemagglutinin (H) giúp virus xâm nhập tế bào và có 16 loại kháng nguyên H1-H16. Hay gặp hiện nay là H1 và H3. + Kháng nguyên trung hoà Neuraminidase (N) gặp thưa hơn, giúp virus thoát ra khỏi tế bào bị nhiễm và có 9 loại kháng nguyên N1-N9. Hay gặp hiện nay là N1 và N2. - Các virus cúm thường hay thay đổi tính kháng nguyên làm cho virus có tính thích nghi cao với vật chủ và tăng khả năng né tránh đáp ứng miễn dịch đặc hiệu - Vỏ bao virus còn chứa 2 protein chất nền M1 và M2. Protein M1 gia cố độ cứng cho lớp lipid kép, còn protein M2 hoạt động như kênh ion hoạt hoá pH. - Các virus cúm có vỏ bao nhạy cảm với các chất tẩy rửa và các dung môi lipid. 3. Dịch tễ học 3.1. Nguồn truyền nhiễm và cơ thể cảm thụ - Các virus cúm thông thường lây truyền trực tiếp từ người sang người. Virus cúm A (H5N1) gần đây có khả năng lây truyền từ gia cầm sang người. 3 - Người già, trẻ em, người có cơ địa suy giảm miễn dịch và có bệnh tim phổi mạn tính có nguy cơ nhiễm cúm và nhiễm cúm nặng cao hơn. 3.2. Phương thức lây truyền: - Virus lây truyền rất dễ qua đường hô hấp + Ho, hắt hơi hoặc những động tác hô hấp đơn giản cũng làm phát tán các tiểu thể virus ra không khí qua các giọt nhỏ chứa virus. + Sự lây truyền virus dễ dàng và hiệu quả trong môi trường kín và chật chội như phương tiện giao thông công cộng, trường học, doanh trại + Bệnh cúm có thể lan rộng toàn cầu chỉ trong vòng vài tháng, thậm chí vài tuần. + Điều kiện cần thiết để bệnh lây truyền mạnh là chủng virus có độc lực đủ mạnh và mật độ quần thể đủ đông. + Khác với dịch virus hợp bào hô hấp, dịch cúm không thể lường trước được. Trong số các virus hô hấp, chỉ có virus cúm gây chết hàng triệu người mỗi năm. - Virus cúm A (H5N1) mới xuất hiện gần đây, bên cạnh khả năng lây theo đường hô hấp còn xâm nhập và nhân lên được ở đường tiêu hoá. 3.3. Các hình thái dịch - Đại dịch: + Dịch cúm xảy ra trên toàn cầu trong một thời gian ngắn. + Liên quan tỷ lệ tử vong cao + Thường do một virus mới xuất hiện + Trong lịch sử đã có những vụ đại dịch cúm 1918-1956 do virus Spanish-H1N1 gây chết hơn 40 triệu người 1957-1967 do virus Asian-H2N2 1968 đến nay do virus Hongkong-H3N2 1977 đến nay do virus Rusian-H1N1 Từ năm 2003 đến nay, đã có nhiều cảnh báo về nguy cơ sắp xảy ra một đại dịch cúm với thứ typ H5N1 - Dịch + Giữa các vụ đại dịch có thể xảy ra các dịch cúm với quy mô thay đổi + Thường xảy ra vào mùa đông – xuân + Thường do virus cúm A. Hiện vẫn do thứ typ cúm A(H3N2) hoặc A(H1N1). 4 - Những trường hợp lẻ tẻ và các ổ dịch + Xảy ra hàng năm + Các trường hợp thường nhẹ và tự khỏi 3.4. Dịch cúm gia cầm typ A (H5N1) - Virus Cúm A (H5N1) lần đầu tiên được phát hiện tại Hồng Kông năm 1997 và gây nhiễm cho 18 người, trong đó 6 người đã tử vong. Sau đó từ năm 2003 đến nay, bệnh xuất hiện ở nhiều nơi trên thế giới, chủ yếu ở Đông Nam Á, trong đó có Việt Nam. - Bệnh do virus cúm A (H5N1) liên quan mật thiết đến dịch bệnh trên gia cầm. Trước đây virus này vốn chỉ gây bệnh trên gia cầm nhưng hiện nay số trường hợp bệnh trên người mỗi ngày một tăng. Ngày càng có nhiều bằng chứng ủng hộ cho khả năng virus này có thể lây truyền trực tiếp từ người sang người. Nếu khả năng này thành hiện thực thì rất có thể sẽ xảy ra một đại dịch mới với hậu quả chưa thể lường hết được. - Hiện chưa xác định chắc chắn được phương thức lây truyền nhưng những yếu tố nguy cơ có thể là: + Tiếp xúc với gia cầm bị bệnh hoặc chết như chăn nuôi, buôn bán, vận chuyển, giết mổ, ăn tiết canh + Cư trú ở vùng có dịch cúm gia cầm. + Tiếp xúc gần với người bệnh nhiễm virus Cúm A (H5N1) hoặc người bệnh đã tử vong vì viêm phổi chưa rõ nguyên nhân. 4. Sinh bệnh học - Virus trong chất tiết hô hấp và giọt nhỏ khi ho và hắt hơi được phát tán ra không khí. - Virus xâm nhập và nhân lên chủ yếu trong tế bào biểu mô trụ của đường hô hấp và gây mất lông chuyển, viêm, cuối cùng là hoại tử và bong biểu mô hô hấp. - Trong thời gian tái tạo biểu mô hô hấp khoảng 3-4 tuần thì các bất thường về hô hấp vẫn còn tồn tại. - Cho dù các biểu hiện toàn thân là nổi trội trong cúm nhưng khó chứng minh được tình trạng nhiễm virus huyết. - Nhiễm cúm gây cả đáp ứng tế bào B và T. + Các kháng thể trung hoà huyết thanh và niêm mạc với kháng nguyên hemagglutinin là yếu tố cơ bản để bảo vệ cơ thể tránh nhiễm và bị bệnh. Kháng thể huyết thanh với hemagglutinin tồn tại hàng chục năm. 5 + Kháng thể với neuraminidase không đủ hiệu lực để trung hoà virus nhưng giúp hạn chế virus giải phóng khỏi tế bào nhiễm, giảm mức độ nặng của bệnh và tăng cường hồi phục. 5. Lâm sàng Có nhiều hình thái lâm sàng từ cảm cúm đơn giản cho đến cúm ác tính tử vong chỉ trong vài ngày. 5.1. Cúm thể điển hình - Thời kỳ ủ bệnh: ngắn 1-2 ngày - Khởi phát: đột ngột. Trái với các nhiễm trùng hô hấp cấp do virus khác là triệu chứng toàn thân có trước triệu chứng tại chỗ. - Triệu chứng toàn thân: + Sốt cao, có thể tới 40 0 C kèm theo đau cơ, đau khớp, nhức đầu. Trong thời kỳ đầu, sốt cao liên tục rồi tạm thời hạ xuống vào ngày thứ 4 rồi tăng lên vào ngày 5-6, rồi cuối cùng hạ xuống. Nhiệt độ tuyến có dạng như chữ V. + Đôi khi kèm theo khó chịu và chán ăn. Bệnh nhân rất mệt. - Triệu chứng hô hấp: tiếp sau triệu chứng toàn thân + Biểu hiện hô hấp xuất hiện sớm và hay gặp nhất là viêm họng rồi từ đó dần tới cơ quan hô hấp sâu. Trong nhiều trường hợp kèm theo viêm kết mạc. Mặc dù bệnh nhân rất đau rát họng nhưng khám họng không thấy gì đặc biệt hoặc chỉ có sung huyết mà không xuất tiết. Có thể sờ thấy hạch cổ nhỏ và đau. + Dấu hiệu đầu tiên của viêm phế quản phổi là ho, lúc đầu ho khan từng cơn kèm đau ngực. Cuối thời kỳ bệnh ho có đờm. + Hay thấy chảy mũi trong, có thể kèm theo ngạt mũi. + Các triệu chứng lâm sàng viêm phế quản cấp gợi ý do cúm: Nghe thấy ran phế quản Có thể thấy đau ở ngực dưới và mạng sườn. Có thể thấy đau sau xương ức. + X quang: hình ảnh viêm phế quản phổi Phế quản dầy thành và các phế nang bao quanh Quanh phế quản có các đám mờ lan toả Thường hay bị nhất ở các thuỳ dưới Cũng có thể kèm theo tổn thương màng phổi. 6 Mức độ nặng của các triệu chứng lâm sàng không nhất thiết tương ứng với các dấu hiệu X quang. Trong rất nhiều trường hợp, các dấu hiệu X quang thoái triển nhanh hơn các dấu hiệu lâm sàng và không để lại di chứng gì trên X quang. - Diễn biến: + Diễn biến nói chung thuận lợi, bệnh hết trong vòng một tuần và chỉ còn suy nhược có thể kéo dài nhiều tuần. + Đôi khi có đợt cấp của phản ứng phế quản sau cúm nhưng là thoáng qua. 5.2. Các thể lâm sàng 5.2.1. Cúm ác tính May mắn là cúm ác tính hiếm gặp và phụ thuộc rất nhiều vào độc lực của chủng virus. Cúm ác tính đặc biệt gặp trong các đại dịch. - Cúm ác tính dẫn đến suy hô hấp cấp và tử vong trong vài ngày (đôi khi chỉ 3 hay 4 ngày). - Nhiễm cúm gây phù cấp, nặng, lan toả và không thể đảo ngược. - Hay xảy ra ở người có bệnh tim trái từ trước. 5.2.2. Các thể theo lứa tuổi: - Người già: có thể không sốt mà biểu hiện bằng chán ăn, mệt nhọc, lú lẫn và viêm mũi. - Trẻ em: sốt thường cao hơn và có thể co giật do sốt. Hay thấy các biểu hiện tiêu hoá như nôn, đau bụng, ỉa chảy và các biến chứng khác như viêm cơ, viêm thanh khí phế quản và viêm tai giữa. - Trẻ sơ sinh: có thể biểu hiện ban đầu bằng sốt không giải thích được. 5.2.3. Cúm A (H5N1) - Biểu hiện bệnh đa dạng từ nhiễm không triệu chứng cho đến viêm phổi nặng dẫn đến suy đa tạng tử vong nhanh. - Thời gian ủ bệnh dài hơn thể điển hình (nói chung 2-4 ngày, có thể kéo dài tới 14 ngày). - Thời kỳ khởi phát: kéo dài khoảng 3 ngày, thường có sốt, đau đầu đau mỏi người, ít gặp triệu chứng hô hấp trên mà hay thấy đau tức ngực, ho khan. - Thời kỳ toàn phát: bệnh nhân tiếp tục sốt cao rét run, xuất hiện các biểu hiện viêm phổi, khó thở tăng dần rồi diễn biến thành ARDS và suy đa phủ tạng. . về dịch tễ học bệnh cúm 3. Chẩn đoán được bệnh cúm thể điển hình 4. Điều trị được bệnh cúm thể điển hình 5. Trình bày được cách phòng bệnh cúm NỘI DUNG 1. Đại cương - Bệnh cúm là một nhiễm. như Cúm A/Puerto Rico/8/34 (H1N1) nghĩa là virus cúm typ A, dưới typ H1N1, phân lập tại Puerto Rico năm 19 34, số đăng ký 8 để phân biệt với các virus cúm khác cũng phân lập được tại đó năm 19 34 19 18 -19 56 do virus Spanish-H1N1 gây chết hơn 40 triệu người 19 57 -19 67 do virus Asian-H2N2 19 68 đến nay do virus Hongkong-H3N2 19 77 đến nay do virus Rusian-H1N1 Từ năm 2003 đến nay,