NH GI KếT QUả XẫT NGHIM Ký sinh trùng SốT RẫT CC IểM KNH HIểN VI C S Nguyn Vừ Hinh*; Hoàng Văn Hội *; Bựi Th Lc* Hong Th Diu Hng*; Trn Th Mng Liờn* và CS TểM TắT Kim tra 36 xột nghim viờn (XNV) 36 im kớnh hin vi ti 10 n v c s (48% s im kớnh hin vi) ca ton tnh Tha Thiờn Hu nm 2008 ghi nhn tt c cỏc im khụng cú dung dch m bo m pH 7,2 pha dung dch nhum Giemsa m s dng cỏc ngun nc thiờn nhiờn nh nc mỏy, nc ging, nc t chy v nc sui. S ngun n c cú pH t 7 - 7,2, thớch hp pha Giemsa nhum ch t 27,78% (trờn giy th) v 36,11% (bng mỏy o). Kim tra lam mỏu git dy cú 94,44% t yờu cu v 97,22% nhum t yờu cu; mỏu git mng ch cú 27,78% nhum t yờu cu, ch yu tuyn bnh vin. Kim tra k thut soi lam mỏu phỏt hin ký sinh trựng (KST) cú kt qu ỳng 76,39%, sai sút chung 23,61% (sai hon ton 8,06%, sai chng 3,61%, sút th 8,33% v sai mt 3,61%). 61,11% XNV t loi gii; 30,56% loi khỏ; loi trung bỡnh 8,33% v khụng cú loi y u kộm. * T khoỏ: Ký sinh trựng sốt rét; Kt qu xột nghim; im kớnh hin vi c s. Evaluation of results of malaria parasite examination AT THE MICROSCOPE POINTS SUMMARY A qualification survey was conduted with 36 microscopists working in 36 microscope points in the ten health units (48% of the total microscope points) in 2008 in the province of Thuathienhue. It was found that in all those points the natural sources of water as tap-water, well-water or spring water were used to compound the dye-solution of Giemsa, without buffer solution to ensure the pH level at 7.2. Only 22.78% (tested by reagent paper) and 36.11% of (tested by gauges) pf water sources were found to be acceptable for getting standard Giemsa with the pH levels from 7 to 7.2. Thick blood film examination was found to be reliable at the high rate of dyeing (99.44%), and examining (97.22%). In term of thin blood film, only 27.78% of episodes were found to be proper, mainly at hospitals. Parasite examination was also made with a lot of mistakes. A rate of 23.61% exams were fully wrong, of which the species confusion 3.61%, missing species 8.33%, wrong parasite density 3.61%. * Key words: Malaria parasite; Result of examination; Microscopic points. * Trung tâm Phòng chống Sốt rét-Ký sinh trùng-Côn trùng Thừa Thiên Huế Phản biện khoa học: GS. TS. Lê Bách Quang đặt vấn đề Trong quỏ trỡnh trin khai cụng tỏc phũng, chng bnh st rột (SR), vic chn oỏn bng k thut xột nghim phỏt hin KST SR trong mỏu bnh nhõn (BN) l mt yờu cu cn thit xỏc nh bnh. Theo k hoch hot ng hng nm ca D ỏn Quc gia Phũng chng SR, cỏc im kớnh hin vi phỏt hin SR c s trờn c nc núi chung, ti tnh Tha Thiờn Hu núi riờng ó c xõy dng v phỏt trin bo m cụng tỏc chn oỏn, iu tr bnh chớnh xỏc, kp thi, gúp phn nõng cao cht lng khỏm cha b nh, h thp t l t vong. Mc dự nh k hng thỏng, hng quý, cỏc c s cú im kớnh hin vi phát hiện SR hoạt động đã gửi lam máu xét nghiệm lên tuyến tỉnh để kiểm tra kỹ thuật và trả lời kết quả, trên cơ sở này tuyến trên cũng có thể đánh giá chất lượng kỹ thuật xét nghiệm ở tuyến dưới để xây dựng kế hoạch tập huấn nâng cao, đào tạo lại về chuyên môn nghiệp vụ hàng năm cho các XNV. Tuy vậy, để có căn cứ cụ thể , tỉnh Thừa Thiên Huế đã tổ chức nghiên cứu, kiểm tra, đánh giá chất lượng kết quả thực hiện công tác xét nghiệm phát hiện KST SR ngay tại thực địa cơ sở có các điểm kính hiển vi đang hoạt động nhằm đánh giá sát tình hình một cách khách quan bằng quy trình kỹ thuật quy định. ĐèI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIªN CỨU 1. Đối tượng nghiên cứu. - 36/75 điểm kính hiển vi đang hoạt độ ng của tỉnh Thừa Thiên Huế (48%) đại diện cho các tuyến, vùng dịch tễ SR và hệ thống quân dân y. * Quy trình nghiên cứu: - Nghiên cứu độ pH của nguồn nước thường được XNV sử dụng tại cơ sở để thực hiện kỹ thuật nhuộm lam máu. 2. Phương pháp nghiên cứu. - Đánh giá độ pH bằng giấy thử nhanh và bằng máy đo pH EcoScan (Singapore) của nguồn nước tại cơ sở sử d ụng để pha dung dịch Giemsa nhuộm lam máu xét nghiệm. Nhuộm thử lam máu và so sánh kết quả của hai cách thử. - Kiểm tra kỹ thuật lấy lam máu, nhuộm lam máu giọt dày, giọt mỏng và kết quả xét nghiệm phát hiện KST SR bằng bộ lam mẫu đã chuẩn bị trước. Bộ lam kiểm tra gồm 10 lam, có cả lam dương (P. falciparum, P. vivax, phối hợp hai loại) và lam âm. Soi phát hiện trong 2 giờ (trung bình 12 phút/lam máu). Đánh giá kết quả xét nghiệm lam máu theo thang điểm 10. K ết quả xét nghiệm đúng 1 lam được 1 điểm, sai 1 lam trừ 1 điểm, sai chủng loại trừ 1/2 điểm, sót thể loại trừ 1/4 điểm và sai mật độ trừ 1/4 điểm. - Tổng hợp kết quả khảo sát, kiểm tra qua các phiếu thu thập số liệu, phân tích, nhận xét, đánh giá kết quả nghiên cứu theo phương pháp thống kê toán học mô tả, xử lý phân tích số liệu thống kê theo chươ ng trình Excel và Stata 8.0. KÕT QUẢ NGHIªN CỨU VÀ BÀN LUẬN 1. Nguồn nước sử dụng nhuộm lam máu. Bảng 1: NGUỒN NƯỚC SỬ DỤNG NHUỘM LAM ĐƠN VỊ SỐ ĐIỂM KÍNH Tự chảy Suối Giếng Máy A Lưới 10 3 1 3 3 Nam Đông 7 6 1 Phú Lộc 3 1 2 Hương Thủy 3 2 1 Hương Trà 5 2 3 Phong Điền 3 1 1 1 Quảng Điền 1 1 Phú Vang 1 1 Huế 1 1 Quân y biên phòng 2 2 Cộng 36 6 (16,67%) 2 (5,56%) 14 (38,89%) 14 (38,89) Tất cả các điểm kính hiển vi kiểm tra đều không sử dụng nguồn nước cất hoặc dung dịch đệm theo quy định để bảo đảm độ pH dùng pha dung dịch Giemsa nhuộm mà sử dụng các nguồn nước tự nhiên sẵn có ở cơ sở (kể cả tuyến bệnh viện huyện, thành phố). Điều đó làm ảnh hưởng đến chất lượng nhuộm lam máu xét nghiệm. Qua 36 mẫ u nước kiểm tra bằng giấy thử đơn giản được các cơ sở sử dụng để nhuộm lam máu xét nghiệm, chỉ có 10 mẫu (27,78%) có độ pH từ 7 - 7,2, bảo đảm quy định pha thuốc nhuộm Giemsa. Còn lại các mẫu khác không đủ tiêu chuẩn, cụ thể: độ pH < 6,9: 24 mẫu (66,67%), độ pH > 7,3: 2 mẫu (5,56%). Kiểm định các mẫu nước trên bằng máy EcoScan (Singarore) dùng để đo độ pH với kỹ thuật hiện đại h ơn, chỉ có 13 mẫu nước (36,11%) có độ pH 7, bảo đảm quy định nhuộm lam máu. Các mẫu nước còn lại (63,89%) có độ pH ≤ 6,9 không bảo đảm tiêu chuẩn pha dung dịch Giemsa nhuộm. Độ pH đo bằng máy đo kỹ thuật và giấy thử so màu đơn giản có sự khác biệt đáng kể. Theo đúng quy trình kỹ thuật quy định, XNV phải sử dụng một dung dịch đệm phosphate có độ pH 7,2 mới đủ tiêu chuẩn và yếu t ố cần thiết để pha dung dịch Giemsa nhuộm lam máu phát hiện KST SR. Vấn đề này đã làm ảnh hưởng đến chất lượng nhuộm lam máu nên khi soi kính hiển vi khó phát hiện KST SR. 3. Kết quả kiểm tra kỹ thuật các điểm kính hiển vi Bảng 2: Kết quả kiểm tra kỹ thuật lấy lam máu, nhuộm lam máu. KẾT QUẢ KIỂM TRA KỸ THUẬT GIỌT MÁU Giọt máu dày Giọt máu mỏng ĐƠN VỊ Sè ĐIỂM KÍNH Lấy tốt Nhuộm tốt Lấy tốt Nhuộm tốt A Lưới 10 8 9 2 21 Nam Đông 7 7 7 1 1 Phú Lộc 3 3 3 1 1 Hương Thủy 3 3 3 1 1 Hương Trà 5 5 5 2 2 Phong Điền 3 3 3 Quảng Điền 1 1 1 1 1 Phú Vang 1 1 1 1 1 Huế 1 1 1 1 1 Quân y biên phòng 2 2 2 Cộng 36 34 (94,44%) 35 (97,22%) 10 (27,78%) 10 (27,78%) Kết quả kiểm tra ghi nhận các điểm kính hiển vi có kỹ thuật lấy lam máu giọt dày đạt yêu cầu với tỷ lệ cao 94,44% (34/36), nhuộm lam máu giọt dày đạt yêu cầu cũng chiếm 97,22% (35/36). Số không đạt chỉ chiếm tỷ lệ thấp, chưa thực hiện tốt được hai kỹ thuật này chủ yếu là điểm kính hiển vi ở trạm y tế xã thuộc huyện A Lưới. Số đ iểm kính hiển vi có khả năng lấy và nhuộm được lam máu giọt mỏng là 27,78% (10/36), chủ yếu ở điểm kính hiển vi tại các bệnh viện. Điểm kính hiển vi ở các trạm y tế chưa thực hiện được kỹ thuật này vì chưa được tập huấn và chỉ đạo thực hiện, nhiệm vụ chủ yếu ở tuyến xã là làm công tác phát hiện KST, phục vụ cho công tác chẩn đoán, điều trị, việc nghiên cứu hình thể và phục vụ học tập sâu chưa cần thiết. Trong thời gian tới, sẽ triển khai tập huấn kỹ thuật để tất cả các điểm kính hiển vi đều thực hiện được quy định yêu cầu mỗi BN phải lấy được một giọt máu dày và một giọt máu mỏng trên cùng một lam kính Bảng 3: Kết quả kiểm tra k ỹ thuật soi lam máu phát hiện KST SR. KẾT QUẢ SOI PHÁT HIỆN KST SR ĐƠN VỊ SỐ ĐIỂM KÍNH Giỏi (9 - 10 điểm) Khá (7 - 8 điểm) Trung bình (5 - 6 điểm) A Lưới 10 4 5 1 Nam Đông 7 3 2 2 Phú Lộc 3 1 2 Hương Thủy 3 2 1 Hương Trà 5 5 Phong Điền 3 2 1 Quảng Điền 1 1 Phú Vang 1 1 Huế 1 1 Quân y biên phòng 2 2 Cộng 36 22 (61,11%) 11 (30,56%) 3 (8,33%) Kết quả kiểm tra kỹ thuật soi lam máu phát hiện KST SR căn cứ trên bộ lam máu mẫu đã chuẩn bị trước với đáp án thực hiện đối với tất cả XNV được kiểm tra. XNV bốc thăm chọn ngẫu nhiên bộ lam máu kiểm tra gồm 10 lam, trong đó có lam (+) P. falciparum, P. vivax, phối hợp P. falciparum - P. vivax với đủ thể loại, mật độ và lam (-). Chấm theo thang điểm 10: đúng 1 lam được 1 điể m, sai 1 lam trừ 1 điểm, sai chủng loại KST trừ 1/2 điểm, sót thể loại trừ 1/4 điểm và sai mật độ KST trừ 1/4 điểm. Có 61,11% (22/36) XNV đạt loại giỏi; 30,56% (11/36) loại khá và 8,33% (3/36) loại trung bình (chủ yếu ở điểm kính hiển vi tuyến xã thuộc huyện A Lưới và Nam Đông). XNV soi lam máu phát hiện KST SR đạt khá và giỏi chi m tỷ lệ cao (91,67%), đáp ứng yêu cầu chất lượng xét nghiệm ở các cơ sở. ế Bảng 4: Tổng hợp kết quả kiểm tra kỹ thuật xét nghiệm lam máu thực địa. SAI SÓT KẾT QUẢ XÉT NGHIÖM ĐƠN VỊ Sè ĐIỂM KÍNH KIỂM TRA Sè LAM KIỂM TRA Sè LAM ĐÚNG Sè LAM SAI Sai chủng Sót thể loại Sai mật độ SAI SãT CHUNG A Lưới (%) 10 100 69 (69) 13 (13,0) 0 0 8 (8,0) 10 (10,0) 31 (31,0) Nam Đông (%) 7 70 50 (71,42) 8 (11,43) 5 (7,14) 7 (10) 0 0 20 (28,57) Phú Lộc (%) 3 30 22 (73,33) 3 (10) 2 (6,67) 3 (10) 0 0 8 (26,67) Hương Thủy (%) 3 30 25 (83,33) 0 0 2 (6,67) 3 (10) 0 0 5 (16,67) Hương Trà (%) 5 50 42 (84) 0 0 1 (2,0) 6 (12,0) 1 (2,0) 8 (16,0) Phong Điền (%) 3 30 28 (93,33) 2 (6,67) 0 0 0 0 0 0 2 (6,67) Quảng Điền (%) 1 10 6 (60,0) 2 (20,0) 2 (20,0) 0 0 0 0 4 (40,0) Phú Vang (%) 1 10 9 (90) 1 (10) 0 0 0 0 0 0 1 (10) Huế (%) 1 10 10 (100) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Quân y biên phòng (%) 2 20 14 (70,0) 0 0 1 (5,0) 3 (15,0) 2 (10,0) 6 (30,0) Cộng (%) 36 360 275 (76,39) 29 (8,06) 13 (3,61) 30 (8,33) 13 (3,61) 85 (23,61) Trong 36 điểm kính hiển vi thuộc 10 đơn vị với 36 XNV và 360 lam máu được kiểm tra, số lam máu soi đúng đạt 76,39%; 8,06% lam máu soi sai hoàn toàn. Những sai sót phát hiện trong kết quả xét nghiệm như: sai chủng loại (3,61%), sót thể loại (8,33%) và sai mật độ KST (3,61%); tỷ lệ sai sót chung là 23,61%. Mặc dù soi sai hoàn toàn chỉ chiếm 8,06%, nhưng còn tồn tại nhược điểm về sai chủng loại, sót thể loại và sai mật độ KST. Vấn đề này cần được tiếp tục t ập huấn, chấn chỉnh để nâng cao chất lượng xét nghiệm hoàn chỉnh. Chú ý các cơ sở còn tỷ lệ sai sót chung cao như A Lưới (31%), Nam Đông (28,57%), Phú Lộc (26,67%), Quảng Điền (40%), quân y bộ đội biên phòng (30%) Quan tâm việc hạ thấp tỷ lệ sai hoàn toàn, khống chế dần tỷ lệ sai chủng loại, sót thể loại và sai mật độ KST. KÕT LUËN 1. Thực trạng hoạt động của các điểm kính hiển vi. - Các điểm kính hiển vi của tỉnh Thừa Thiên Huế được xây dựng và phát triển ở vùng SR lưu hành chiếm 45,39% (69/152) số xã, phường, thị trấn của toàn tỉnh và 92% (69/75) số điểm kính hiển vi ở tuyến huyện, thành phố, xã, thị trấn do tỉnh quản lý để làm nhiệm vụ phát hiện, giúp cho việc chẩn đoán và điều tr ị bệnh SR. Số kính hiển vi được kiểm tra chất lượng kỹ thuật chiếm 48% (36/75), trong đó ở huyện, thành phố 25%; ở xã, thị trấn 75%; ở vùng SR nặng 41,67%; vùng SR vừa 27,78%; vùng SR nhẹ 8,33% và vùng SR ngoại lai 22,22%. Số điểm kính hiển vi được kiểm tra bảo đảm việc đánh giá chất lượng hoạt động. - Trong 36 điểm kính hiển vi và XNV được kiểm tra, 58,33% kính Liên Xô và Nga; 41,67% kính Nhật; 72,22% kính một mắt; 27,78% kính hai mắt. 27,78% XNV có trình độ cử nhân xét nghiệm và kỹ thuật viên trung học làm nhiệm vụ chuyên trách; 30,56% có trình độ bác sü, y sü; 33,33% có trình độ y tá, nữ hộ sinh và 8,33% có trình độ điều dưỡng làm nhiệm vụ xét nghiệm kiêm nhiệm. Cán bộ làm công tác xét nghiệm chủ yếu được đào tạo tại Trường Đại học Y Dược Huế, Trường Cao đẳng Kỹ thuật Y tế Đà Nẵng, Trường Cao đẳng Y tế Huế (86,11%) và hầu hết được bổ túc, bồi d ưỡng chuyên môn nghiệp vụ xét nghiệm tại Trung tâm Phòng chống SR - KST - Côn trùng tỉnh. Loại kính hiển vi trang bị, trình độ chuyên môn và nơi đào tạo cán bộ có ảnh hưởng đến chất lượng công tác xét nghiệm. - Tất cả các điểm kính hiển vi đều không có dung dịch đệm để pha thuốc nhuộm Giemsa mà sử dụng các nguồn nước tự nhiên như: nước máy (38,89%), nước giếng (38,89%), nước tự chảy (16,67%) và nước suối (5,56%). Số mẫu n ước có độ pH thích hợp từ 7 - 7,2 để bảo đảm kỹ thuật pha thuốc nhuộm chỉ có 27,78% thử bằng giấy thử và 36,11% thử bằng máy đo EcoScan trong số các mẫu nước mà cơ sở thường sử dụng. Điều này làm ảnh hưởng đến chất lượng nhuộm lam máu và kết quả soi xét nghiệm phát hiện KST SR bằng kính hiển vi. 2. Kết quả kiểm tra kỹ thuật xét nghiệm KST SR. - Đối v ới lam máu giọt dày, 94,44% lấy đạt yêu cầu và 97,22% nhuộm đạt yêu cầu. Đối với lam máu giọt mỏng, 27,78% lấy và nhuộm đạt yêu cầu. Phần lớn các cơ sở (xã, thị trấn) chỉ thực hiện được lam máu giọt dày để phát hiện KST SR. Lam máu giọt mỏng thực hiện chủ yếu tại tuyến bệnh viện huyện, thành phố, hỗ trợ cho việc phát hiện và học tập, nghiên cứu. Vấ n đề này cũng phù hợp với thực tế tình hình công tác ở các tuyến theo yêu cầu. - Kết quả kiểm tra kỹ thuật xét nghiệm phát hiện KST SR tại thực địa bằng bộ lam máu mẫu và đáp áp đã chuẩn bị trước ghi nhận 61,11% XNV đạt loại giỏi; 30,56% loại khá và 8,33% loại trung bình; không có loại yếu kém. Tổng hợp 10 đơn vị kiểm tra với 36 điểm kính hiển vi và 36 XNV, thực hiện soi 360 lam máu có kết quả soi đúng 76,39%; sai sót chung 23,61% (trong đó sai hoàn toàn 8,06%; sai chủng loại 3,61%; sót thể loại 8,33% và sai mật độ 3,61%). Mặc dù lam máu soi sai hoàn toàn chiếm tỷ lệ thấp (8,06%) nhưng vẫn còn sai chủng loại, sót thể loại và sai mật độ; vấn đề này cần được bổ túc, bồi dưỡng để nâng cao và hoàn thiện chất lượng xét nghiệm. So sánh kết quả điểm kiểm tra kỹ thuật xét nghiệm lam máu nhận thấy có liên quan đến trang thiết bị kính, tuyến công tác, trình độ và nơ i đào tạo cán bộ, nguồn nước nhuộm lam (p < 0,05). Đối chiếu với kết quả kiểm tra kỹ thuật lam máu xét nghiệm ở tuyến dưới gửi định kỳ lên tuyến trên hàng năm cho thấy: năm 2007, tỷ lệ sai sót chung là 0,36% (19/5.321), năm 2008 không còn tỷ lệ sai sót chung; đây là kết quả tốt cần được duy trì trong thời gian tới. TÀI LIÖU THAM KHẢO 1. Nguyễn Võ Hinh, Bùi Thị Lộc, Nguyễn Thị Lục, Hoàng Thị Diệu Hương, Trần Thị Mộng Liên và CS. Nhận xét hoạt động điểm kính hiển vi phục vụ công tác phòng chống SR tại Thừa Thiên Huế (1991 - 2000). Tạp chí Phòng chống bệnh SR và các bệnh KST. Viện SR - KST - Côn trùng TW. 2001, 1, tr.3-10. 2. Nguyễn Võ Hinh, Bùi Thị Lộc, Hoàng Thị Diệu Hương, Trần Thị Mộng Liên và CS. Đánh giá mật độ KST SR theo số lượng trên vi trường và trên 1 mm 3 máu qua kết quả so sánh giữa hai phương pháp xét nghiệm. Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học 2001 - 2006. Viện SR - KST - Côn trùng Quy Nhơn. Bộ Y tế. NXB Y học. 2007, tr.282-285. 3. Ngô Minh Phương, Lục Nguyên Tuyên, Nguyễn Thanh Hà, Huỳnh Thúy Kiều và CS. Thực trạng điểm kính hiển vi phục vụ công tác phòng chống SR ở Khánh Hòa (2000 - 2003). Hội nghị Khoa học chuyên ngành KST toàn quốc lần thứ 31. Bộ Y tế. Tạp chí Y học thực hành. 2004, 477, tr.154-157. 4. Hồ Văn Hoàng. Nghiên cứu nâng cao hiệu quả hoạt động của điểm kính hiển vi trong phòng chống SR ở vùng SR lưu hành tại khu vực miền Trung - Tây nguyên. Luận án Tiến sü Y học. Trường Đại học Y Hà Nội. 2001. 5. Trần Đình Đạo, Phan Văn Huynh, Trần Thế Trung, Đoàn Thị Duyên. Chất lượng xét nghiệm tìm KST SR ở các điểm kính hiển vi xã tại huyện EaSúp, tỉnh Đăk Lăk. Tạp chí Phòng chống bệnh SR, các bệnh KST. Viện SR - KST - Côn trùng TW. 2004, 4, tr.6-10. . n y chủ y u là điểm kính hiển vi ở trạm y tế xã thuộc huyện A Lưới. Số đ iểm kính hiển vi có khả năng l y và nhuộm được lam máu giọt mỏng là 27,78% (10/36), chủ y u ở điểm kính hiển vi tại các. đáp ứng y u cầu chất lượng xét nghiệm ở các cơ sở. ế Bảng 4: Tổng hợp kết quả kiểm tra kỹ thuật xét nghiệm lam máu thực địa. SAI SÓT KẾT QUẢ XÉT NGHIÖM ĐƠN VỊ Sè ĐIỂM KÍNH KIỂM. kiểm tra, đánh giá chất lượng kết quả thực hiện công tác xét nghiệm phát hiện KST SR ngay tại thực địa cơ sở có các điểm kính hiển vi đang hoạt động nhằm đánh giá sát tình hình một cách khách quan