Tiết niệu - Sỏi tiết niệu pdf

Bài 15 SỏI tiết NIệU Mục Tiêu 1. Trình bày đợc định nghĩa, đặc điểm dịch tễ học và quan niệm của YHCT về bệnh sỏi tiết niệu. 2. Trình bày đợc nguyên nhân, bệnh sinh của bệnh sỏi tiết niệu theo YHHĐ và YHCT. 3. Nêu đợc nội dung chẩn đoán 3 thể lâm sàng của sỏi tiết niệu theo YHCT. 4. Trình bày đợc nguyên tắc điều trị nội khoa, chỉ định điều trị ngoại khoa, phép trị và bài thuốc điều trị các thể lâm sàng bằng YHCT. 5. Phân tích đợc các bài thuốc, phơng huyệt áp dụng điều trị ba thể bệnh lâm sàng của sỏi tiết niệu. 1. ĐạI CơNG Bình thờng trong nớc tiểu có các chất hòa tan nh calci, phosphat, oxalat nhng với nồng độ thấp. Khi nồng độ các chất trên cao vợt quá ngỡng, trong điều kiện lý hóa nhất định nếu gặp những yếu tố thuận lợi thì sẽ tạo thành sỏi tiết niệu. Sỏi tiết niệu bao gồm: sỏi thận, sỏi niệu quản, sỏi bàng quang, sỏi niệu đạo. 1.1. Định nghĩa Sỏi tiết niệu là một bệnh thờng gặp và hay tái phát ở đờng tiết niệu do sự kết thạch của một số thành phần trong nớc tiểu ở điều kiện lý hóa nhất định. Sỏi gây nghẽn tắc đờng tiết niệu mà hậu quả có thể dẫn đến ứ nớc thận và huỷ hoại tổ chức thận, gây nhiễm khuẩn và gây đau, ảnh hởng đến sức khỏe và tính mạng của ngời bệnh. 1.2. Đặc điểm dịch tễ học Sỏi tiết niệu là bệnh phổ biến trên thế giới, tuy nhiên sự phân bố không đồng đều. Bệnh ít gặp ở châu Phi, còn châu Mỹ tỷ lệ trung bình là 20 ngời/10000 ngời mỗi năm. 241 Tuổi mắc bệnh trung bình từ 35 - 55 tuổi, tuy nhiên thời điểm mắc bệnh khác nhau tuỳ theo loại sỏi. Tuổi mắc bệnh trung bình đối với sỏi calci là 48,7; sỏi amoni magne phosphat là 46,7; sỏi acid uric là 59,4 và cystein là 27,9. Nam mắc bệnh gấp 3 lần nữ, tuy nhiên tỷ lệ bệnh thay đổi theo thành phần hoá học của sỏi, trong khi nam giới bị sỏi calci nhiều (88% so với 58% ở nữ giới) thì nữ giới bị sỏi amoni magne phosphat nhiều hơn (38% so với 8,8% ở nam giới). ở trẻ < 5 tuổi hay gặp sỏi amoni mange phosphat, trên 5 tuổi hay gặp sỏi calci oxalat. Theo GS Ngô Gia Hy ở Việt Nam sỏi thận chiếm 40%; sỏi niệu quản chiếm 28,27%; sỏi bàng quang 28,3%; sỏi niệu đạo 5,4% trong tổng số bệnh nhân bị sỏi nói chung. Sỏi tiết niệu ở nam nhiều gấp 2 lần ở nữ, gặp nhiều ở tuổi trên 30. ở Việt Nam sỏi amino magne phosphat chiếm tỷ lệ cao kèm theo nhiễm khuẩn. 1.3. Quan niệm của y học cổ truyền về sỏi tiết niệu Sỏi tiết niệu đợc mô tả trong chứng thạch lâm của YHCT (thạch lâm: tiểu ra sỏi) Thạch lâm là một trong chứng 5 chứng lâm đợc YHCT gọi là chứng ngũ lâm, đó là: nhiệt lâm, huyết lâm, thạch lâm, cao lâm, lao lâm. Những viên sỏi lớn gọi là thạch lâm, sỏi nhỏ gọi là sa lâm. Chứng trạng của thạch lâm: bụng dới đau co cứng, một bên thăn lng đau quặn, đau lan xuống bụng dới và bộ phận sinh dục, tiểu tiện đau buốt khó đi, nớc tiểu có khi vàng đục có khi ra máu, có khi ra lẫn sỏi cát. Nguyên nhân do thấp nhiệt nung nấu ở hạ tiêu khiến ngng kết trong nớc tiểu mà gây bệnh. 2. NGUYêN NHâN, BệNH SINH 2.1. Nguyên nhân Sự phát sinh và hình thành sỏi có nhiều nguồn gốc khác nhau, đặc biệt là nó tuỳ thuộc vào từng loại sỏi cũng nh không chỉ một nhóm nguyên nhân nào mà là sự phối hợp của nhiều yếu tố: từ chế độ ăn uống đến các bệnh tật trong cơ thể đang có và đến yếu tố di truyền phối hợp tạo nên sỏi niệu. Có 3 nguyên nhân đợc quan tâm sau đây: Các chất hoà tan trong nớc tiểu nh calci, phosphat, oxalat, urat vợt quá ngỡng (cao hơn nồng độ hòa tan). Khi pH nớc tiểu toan hoá hoặc kiềm hoá: toan hóa (pH<6) thì dễ kết tinh sỏi urat và sỏi acid uric; kiềm hóa (pH> 6,5) thì dễ kết tinh sỏi oxalat và phosphat. 242 Yếu tố di truyền: đối với sỏi cystin và sỏi acid uric yếu tố di truyền đóng vai trò quan trọng, sỏi cyatin xuất hiện ở bệnh nhân kiểu gen đồng hợp tử, ngời ta nhận thấy những trờng hợp sỏi calci ở trong một số ngời cùng dòng họ, ngoài ra yếu tố cờng calci niệu thờng tạo ra sỏi có khả năng di truyền kiểu đa gen. Nguyên nhân tạo thành sỏi với điều kiện là: trong nớc tiểu hiện diện có yếu tố làm nhân sỏi (tế bào, đám tế bào bong ra từ đài bể thận bị viêm). 2.2. Yếu tố thuận lợi Những yếu tố thuận lợi cho sự hình thành sỏi niệu: Những ngời có bệnh lý dị dạng ở đờng niệu. Những ngời nằm bất động lâu ngày. Uống ít nớc. Ngời có bệnh loãng xơng, bệnh Goutte. 2.3. Cơ chế sinh bệnh Trong quá trình bão hòa, nớc tiểu trải qua 3 giai đoạn từ thấp đến cao: Giai đoạn cha bão hòa: trong đó các tinh thể đợc hòa tan. Giai đoạn trung gian: trong đó các tinh thể chỉ kết tinh lúc có một chất khởi xớng để hình thành một nhân dị chất. Giai đoạn không bền: trong đó các tinh thể kết tinh tự nhiên từ một nhân dị hay đồng chất. Ngoài cơ chế chung nêu trên mỗi loại sỏi còn có đặc thù riêng nh: + Sỏi acid uric xuất hiện khi sự chuyển hóa purin tăng do chế độ ăn hay do nguyên nhân nội sinh và khi pH nớc tiểu < 5,3. Với pH bình thờng nớc tiểu bệnh nhân chứa một hỗn hợp acid uric và urat, khi pH hạ acid uric ít hòa tan sẽ kết tủa trong khi urat dễ hòa tan lại giảm đi rõ rệt. + Sỏi amoni magne phosphat đợc hình thành khi bệnh nhân tiết lợng calci phosphat và amoni khá lớn kèm theo sự tăng pH nớc tiểu lên > 7,2. Sở dĩ pH nớc tiểu tăng là do nhiễm khuẩn vì vậy sỏi này cũng đợc gọi là sỏi do nhiễm khuẩn. 2.4. Nguyên nhân sinh bệnh theo y học cổ truyền Ngời xa cho rằng sỏi tiết niệu có nguyên nhân chính là do nhiệt hạ tiêu. Nội kinh cho rằng: tỳ thấp làm đàm ứ lại, đàm hóa hỏa, hỏa sinh nhiệt hạ tiêu làm chng kiệt nớc tiểu, cặn lắng lại mà thành thạch. 243 Tuệ Tĩnh giải thích: sỏi niệu do thận khí h làm thủy hỏa mất điều hòa, hỏa của tâm đi xuống hạ tiêu chng khô nớc tiểu mà thành thạch (ví nh cặn kết ở đáy nồi khi đun nấu lâu ngày vậy). Thận âm h sinh nội nhiệt, nội nhiệt làm h hao tân dịch cho nên đi tiểu ít. Thấp nhiệt hạ tiêu: thấp tà, nhiệt tà xâm phạm hạ tiêu (viêm đờng tiệt niệu), nhiệt kết bàng quang làm h hao thủy dịch, cặn lắng kết lại sinh sỏi. Bệnh tật nằm lâu bất động, khí huyết ứ trệ, thủy dịch kém đợc lu thông, cặn có điều kiện kết lắng mà thành sỏi. Nh vậy, nguyên nhân sinh chứng thạch lâm là: + Thấp nhiệt hạ tiêu. + Khí huyết ứ trệ. + Thận h. 3. CHẩN ĐOáN 3.1. Biểu hiện lâm sàng Đau: đau đột ngột, dữ dội vùng bụng và eo lng, đau lan xuống hạ bộ, thờng hay xuất hiện sau chạy nhảy hoặc lao động nặng Đái máu: đái máu đầu bãi, cuối bãi hoặc toàn bãi; dấu hiệu tiểu tắc giữa dòng. Nôn hoặc buồn nôn trong đợt đau. 3.2. Khám ấn điểm niệu quản thấy đau. 3.3. Cận lâm sàng Xét nghiệm nớc tiểu thấy vi khuẩn, tế bào, cặn. Chụp phim X quang có thể thấy hình ảnh viên sỏi (tuy nhiên một số sỏi không cản quang). Siêu âm cho biết vị trí, kích thớc viên sỏi. 3.4. Chẩn đoán vị trí sỏi Sỏi đài bể thận: ít có triệu chứng lâm sàng, thờng đợc phát hiện do nhân một lần khám kiểm tra sức khỏe có X quang. Sỏi niệu quản: + Có cơn đau điển hình đột ngột và dữ dội. 244 + Điểm đau niệu quản (+). + Nớc tiểu có máu. Sỏi bàng quang: + Tiểu rắt, tiểu không hết, tiểu tắc giữa dòng. + Tiểu máu. Sỏi niệu đạo: + Gặp ở nam giới: tiểu buốt, dòng tiểu nhỏ hoặc giỏ giọt. + Thăm khám qua trực tràng rất đau. 3.5. Chẩn đoán phân loại sỏi Có 5 loại sỏi thờng gặp: Sỏi calci: chiếm 60 - 80% các loại sỏi, sỏi calci rất cản quang. Sỏi phosphat: chiếm 5 - 15% các loại sỏi, sỏi phosphat cản quang. Sỏi acid uric: chiếm 10 - 20%, không cản quang. Sỏi xystin: chiếm 1 - 2%, ít cản quang. Sỏi carbonat: ít cản quang. 3.6. Chẩn đoán phân biệt Sỏi niệu có cơn đau quặn thận cần đợc chẩn đoán phân biệt với: Tắc ruột: tắc ruột không có triệu chứng bệnh của đờng tiết niệu, đau toàn ổ bụng, bụng trớng, quai ruột tăng hơi, bí trung tiện. Viêm ruột thừa: không có biểu hiện bệnh lý đờng tiết niệu, đau nhẹ hố chậu phải, sốt nhẹ, bạch cầu tăng. Sỏi tụy, sỏi túi mật: cần khám kỹ, sốt cao, vàng da. U bể thận, u niệu quản: đau từ từ, cần chụp cắt lớp để phân biệt. 3.7. Chẩn đoán theo y học cổ truyền 3.7.1. Thể thấp nhiệt (tơng ứng với sỏi tiết niệu có viêm nhiễm kèm theo) Đau từ eo lng lan xuống đùi và bộ phận sinh dục ngoài. Tiểu tiện vàng sẻn, đỏ đục, nóng rát ống tiểu, tiểu nhiều lần, có thể đi tiểu ra sỏi. Gai sốt hoặc ớn lạnh. Miệng khô khát. 245 Lỡi đỏ, rêu vàng. Mạch sác. 3.7.2. Thể khí huyết ứ trệ (tơng ứng với sỏi niệu đái ra máu) Khi đi tiểu thấy đau tức và nặng trớc âm nang, tiểu tiện máu đỏ tơi, đi tiểu không hết. Nớc tiểu vừa có máu vừa đục. Lỡi có điểm ứ huyết. Mạch khẩn. 3.7.3. Thể thận h (tơng ứng sỏi tiết niệu có biến chứng) Tiểu ít, đục có mủ, bệnh âm ỉ, sốt kéo dài. Ngời mệt mỏi, bụng trớng hoặc phù thũng, sắc mặt trắng bệch. Lỡi nhợt bệu, rêu trắng dính. Mạch tế sác vô lực. 4. ĐIềU TRị 4.1. Nguyên tắc chung Giảm đau (khi đã chẩn đoán cụ thể). Kháng sinh chống viêm nhiễm khi cần thiết. Thay đổi pH nớc tiểu; uống nhiều nớc (>2 lít/ngày). Chế độ ăn uống phù hợp. Chỉ định phẫu thuật khi viên sỏi lớn điều trị nội khoa không kết quả, sỏi có biến chứng Điều trị nội khoa nhằm giải quyết nguyên nhân và cơ chế tạo sỏi, có tác dụng hạn chế tái phát sỏi, giảm bớt các chỉ định ngoại khoa và tránh các biến chứng khác ngoài thận. 4.2. Điều trị theo y học cổ truyền 4.2.1. Thể thấp nhiệt Phép trị: thanh nhiệt, bài thạch, trừ thấp, lợi niệu. Phơng dợc: + Bài thuốc nam kinh nghiệm dân gian 246 Kim tiền thảo 40g Sa tiền tử 20g Uất kim 16g Ngu tất 10g Trạch tả 10g + Bài cổ phơng: Xích đạo tán gia vị gồm: sinh địa 12g, trúc diệp 16g, mộc thông 16g, cam thảo tiêu 10g, sa tiền tử 10g. Gia thêm: kim tiền thảo 20g, kê nội kim 10g. Sắc uống ngày 1 thang. Phân tích bài thuốc: Vị thuốc Tác dụng Vai trò Sinh địa Ngọt, lạnh, vào can thận: bổ thận, dỡng âm, thanh nhiệt, dỡng huyết Quân Kim tiền thảo Mặn, bình: vào thận bàng quang. làm tan sỏi Quân Trúc diệp Ngọt, nhạt, hàn; vào kinh tâm, tiểu trờng: thanh tâm hỏa, lợi niệu Thần Mộc thông Đắng, hàn; vào thận, bàng quang: giáng hỏa, lợi tiểu tiện, thông huyết mạch Thần Cam thảo Ngọt, bình: thanh nhiệt giải độc, điều hòa vị thuốc Tá, sứ Sa tiền tử Ngọt, hàn: thanh phế khí, thẩm khí bàng quang Tá Kê nội kim Ngọt, bình; vào kinh phế, tỳ: tiêu thủy cốc, lý tỳ vị, chữa tiểu máu, mụn nhọt Tá 4.2.2. Thể khí huyết ứ trệ Phép trị: lý khí hành trệ, thông lâm bài thạch. Phơng dợc: + Bài thuốc nam Đào nhân 8g Uất kim 8g Ngu tất 8g Chỉ xác 6g Kim tiền thảo 20g Sa tiền tử 12g Kê nội kim 8g ý dĩ 12g Bạch mao căn 16g Ngu tất 8g Sắc uống ngày 1 thang + Bài thuốc cổ phơng Huyết phủ trục ứ thang (gồm: đơng quy 12g, sinh địa 8g, đào nhân 8g, hồng hoa 8g, chỉ xác 6g, xích thợc 8g, sài hồ 8g, cam thảo 4g, xuyên khung 8g, ngu tất 8g). 247 Gia thêm: kim tiền thảo 20g, hạn liên thảo 20g. Sắc uống ngày 1 thang. Phân tích bài thuốc: Vị thuốc Tác dụng Vai trò Kim tiền thảo Mặn, bình; vào thận, bàng quang: tán kết; làm tan sỏi mật, sỏi niệu Quân Đào nhân Ngọt, đắng, bình; vào kinh can, thận, tỳ: hoạt huyết, thông lâm Quân Hồng hoa Cay, ấm; vào kinh can tỳ: tán phá ứ, hành huyết Quân Đơng quy Ngọt, cay, ấm; vào kinh tâm, can, tỳ: hành huyết hoạt huyết Thần Xích thợc Đắng, hàn; vào kinh can, tỳ, phế: hoạt huyết, hành huyết, chỉ thống Thần Chỉ xác Đắng, bình; vào kinh, can, phế, tỳ: lý khí, hòa trung Tá Xuyên khung Cay, ôn; vào kinh phế, đại trờng: khu phong, hoạt huyết, chỉ thống Tá Ngu tất Đắng, bình; vào kinh can, thận: bổ can thận, hành khí xuống Tá Sài hồ Đắng, lạnh; vào can, đởm, tâm, tam tiêu: tả nhiệt, giải độc, thăng đề Tá Hạn liên thảo Ngọt, chua, lơng; vào can, thận: bổ thận, chỉ huyết lỵ, tiêu máu Tá Cam thảo Ngọt, bình; vào can, đởm, tỳ, vị: kiện tỳ vị, điều hòa các vị thuốc Tá, sứ 4.2.3. Thể thận h Phép trị: bổ thận, lợi niệu, thông lâm. Phơng dợc: + Bài thuốc nam kinh nghiệm dân gian Dây tơ hồng 30g Thổ phục linh 20g Củ mài 30g Tỳ giải 30g Mã đề 16g Hạt sen 30g Sắc uống ngày 1 thang. + Bài cổ phơng: Tế sinh thận khí hoàn gia vị (Tế sinh phơng) (gồm: phụ tử 8g, thục địa 16g, hoài sơn 12g, sơn thù 12g, đơn bì 12g, phục linh 12g, trạch tả 8g). Gia thêm: kim tiền thảo 20g, sa tiền tử 16g. Tán bột làm hoàn, ngày uống 30g. 248 Phân tích bài thuốc Vị thuốc Tác dụng Vai trò Kim tiền thảo Mặn, bình: làm tan sỏi Quân Phụ tử Ngọt, độc, rất nóng: bổ hỏa, trợ dơng, trục hàn thấp Quân Thục địa Ngọt, ấm; vào kinh thận, can, tỳ: bổ thận, bổ huyết Quân Hoài sơn Ngọt, nhạt, bình; vào kinh tỳ, vị: bổ tỳ vị phế thận, sinh tân Thần Sơn thù Chua, hơi ôn; vào kinh thận, bàng quang: bổ thận sáp tinh Thần Đơn bì Đắng, hàn; vào thận, can, đởm: thanh huyết nhiệt, tán huyết ứ Tá Phục linh Ngọt, bình; vào kinh can, thận, tỳ: lợi thủy thẩm thấp, bổ tỳ, định tâm Tá Trạch tả Ngọt, mát; vào kinh thận, bàng quang: thanh tả thấp nhiệt bàng quang, lợi thủy Tá Sa tiền tử Ngọt, hàn; vào kinh thận, phế, bàng quang: thanh phế, thẩm khí bàng quang Tá 5. PHòNG BệNH Giải quyết những dị tật trên đờng niệu. Phòng và trị bệnh loãng xơng. Tránh các thức ăn có chứa nhiều các chất calci, phosphat, oxalat Uống nhiều nớc hàng ngày (trên 2 lít). Giữ vệ sinh, chống viêm nhiễm đờng niệu. Tự lợng giá 1. Sỏi niệu thờng gặp nhất ở vị trí A. Sỏi niệu quản trên B. Sỏi niệu quản dới C. Sỏi bàng quang D. Sỏi thận E. Sỏi niệu đạo 2. Nguyên nhân gây sỏi niệu (chọn câu sai) A. Các chất hòa tan trong nớc tiểu nh calci, phosphat vợt quá ngỡng 249 B. Khi pH nớc tiểu toan hóa C. Khi pH nớc tiểu trung tính D. Viêm nhiễm tại đài bể thận E. Yếu tố di truyền 3. Yếu tố thuận lợi gây sỏi niệu (chọn câu sai) A. Bệnh lý dị dạng đờng niệu B. ăn nhiều thịt cá C. Nằm bất động lâu ngày D. Uống ít nớc E. Bệnh lý loãng xơng, Goutte 4. Sỏi niệu đợc hình thành do nhiễm khuẩn A. Sỏi amoni magne phosphat B. Sỏi calci C. Sỏi urat D. Sỏi cystein 5. Sỏi niệu có tính chất không cản quang A. Sỏi calci B. Sỏi phosphat C. Sỏi acid uric D. Sỏi cystein E. Sỏi carbonat 6. Chẩn đoán sỏi niệu cần chẩn đoán phân biệt (chọn câu sai) A. Tắc ruột B. Viêm ruột thừa C. Viêm dạ dày tá tràng D. Sỏi tuỵ, sỏi túi mật E. U bể thận, u niệu quản 7. Bệnh sỏi niệu với triệu chứng: đau từ eo lng lan xuống đùi và sinh dục ngoài, tiểu vàng sẻn, đỏ đục, gai sốt hoặc ớn lạnh, lỡi đỏ rêu vàng mạch sác thuộc thể bệnh A. Thấp nhiệt B. Khí huyết ứ trệ 250 [...]...C Thận h D Can uất tỳ h E Bàng quang h hàn 8 Bệnh sỏi niệu với tiểu đau tức, cảm giác nặng trớc âm nang, tiểu máu đỏ tơi, tiểu không hết, lỡi có điểm ứ huyết mạch khẩn A Thấp nhiệt B Khí huyết ứ trệ C Thận h D Can uất tỳ h E Bàng quang h hàn 9 Bệnh sỏi niệu với tiểu ít, đục, có mủ, âm ỉ kéo dài, ngời mệt mỏi, bụng trớng hoặc phù thũng, sắc mặt trắng, . tạo thành sỏi tiết niệu. Sỏi tiết niệu bao gồm: sỏi thận, sỏi niệu quản, sỏi bàng quang, sỏi niệu đạo. 1.1. Định nghĩa Sỏi tiết niệu là một bệnh thờng gặp và hay tái phát ở đờng tiết niệu do. niệu. Tự lợng giá 1. Sỏi niệu thờng gặp nhất ở vị trí A. Sỏi niệu quản trên B. Sỏi niệu quản dới C. Sỏi bàng quang D. Sỏi thận E. Sỏi niệu đạo 2. Nguyên nhân gây sỏi niệu (chọn câu sai). đoán phân loại sỏi Có 5 loại sỏi thờng gặp: Sỏi calci: chiếm 60 - 80% các loại sỏi, sỏi calci rất cản quang. Sỏi phosphat: chiếm 5 - 15% các loại sỏi, sỏi phosphat cản quang. Sỏi acid uric: