Bài 13 SỏI MậT MụC TIêU 1. Trình bày đợc cơ chế bệnh sinh của 3 loại sỏi mật theo YHHĐ. 2. Trình bày đợc cơ chế bệnh sinh của sỏi mật theo YHCT. 3. Mô tả đợc các triệu chứng của sỏi mật theo YHHĐ và YHCT. 4. Liệt kê các chỉ định điều trị sỏi mật theo YHHĐ. 5. Phân tích cách cấu tạo bài thuốc YHCT điều trị sỏi mật theo dợc lý cổ truyền và dợc lý học hiện đại. 1. ĐịNH NGHĩA Cơ chế về sự bài xuất mật: mật trong gan là một dung dịch đẳng trơng với thành phần điện giải nh huyết tơng. Trong khi đó mật trong túi mật lại khác với mật trong gan do các ion clo và bicarbonat đã đợc hấp thu qua lớp biểu bì của túi mật. Thành phần của mật gồm 82% là nớc, 12% là acid mật, 4% là lecithin và các phospholipid còn cholesterol không este hoá chỉ chiếm 0,7%. Những thành phần còn lại nh bilirubin kết hợp, các protein (IgA, chất chuyển hoá của các hormon, những protein đợc chuyển hoá ở gan) những chất điện giải, chất nhầy và những chất chuyển hoá của thuốc. Acid mật trong gan và trong túi mật còn gọi là các acid mật sơ cấp nh cholic và chenodeoxy cholic vốn đợc tổng hợp từ cholesterol trong gan, đợc kết hợp với glycin và taurin. Trong khi đó các acid mật thứ cấp là deoxycholat và lithocholat vốn là các acid mật nguyên phát bị chuyển hoá bởi các vi khuẩn trong ruột. Ngoài ra còn có một acid mật thứ phát là ursodeoxycholat vốn là một dị phân của chenodeoxycholic. Trong một thành phần mật bình thờng, tỷ lệ kết hợp với cholesterol của glycin và taurin là 3:1. Sự hoà tan của cholesterol trong mật sẽ tuỳ thuộc vào tỷ lệ giữa acid mật và lecithin cũng nh nồng độ của các thành phần lipid có trong mật. Chính sự thay đổi các yếu tố này sẽ đa đến sự thành lập sỏi mật. 214 Vai trò của acid mật không những giúp cho sự bài xuất cholesterol theo đờng mật dễ dàng mà còn cần thiết cho sự hấp thu chất mỡ vào trong ruột, thúc đẩy sự lu thông dòng mật trong gan cũng nh sự chuyên chở các muối điện giải và nớc ở ruột non và ruột già. Chu trình chuyển hoá của acid mật tuỳ thuộc vào dòng tuần hoàn gan - ruột. Phần lớn các acid mật hấp thu qua cơ chế chuyên chở chủ động ở cuối hồi tràng, từ đó chúng sẽ theo hệ tĩnh mạch cửa về gan, đợc hấp thu tại tế bào gan, để rồi đuợc tái kết hợp và tái bài tiết. Trung bình mỗi ngày sẽ có một lợng mật từ 2 - 4g chu chuyển theo vòng tuần hoàn gan - ruột khoảng 5 lần để đảm trách việc tiêu hoá chất mỡ và chỉ thất thoát theo phân khoảng từ 0,3 - 0,6g/ngày. Tuy nhiên với tốc độ sản xuất mật ở gan tối đa là 5g/ ngày thì việc thất thoát mật qua phân trong những bệnh lý của ruột (ví dụ nh bệnh Crohn) nhất định sẽ đa đến bệnh lý tiêu phân mỡ. Sự bài xuất acid mật vào ruột còn tuỳ thuộc vào chức năng của túi mật và cơ vòng Oddi với cơ chế điều hoà của một hormon là cholecystokinin (CCK) vốn đợc bài xuất từ niêm mạc tá tràng để đáp ứng cho việc tiêu hoá chất mỡ và các acid amin trong thức ăn, tác dụng CCK là: Cholesterol Bình thờng Tổng hợp 0,5g acid mật mỗi ngày Acid mật >4mM Na Hỗng tràng Hồi tràng Đại tràng 0,5g acid mật Gây co bóp túi mật. Giãn cơ vòng oddi. Tăng sự bài tiết mật của gan đa đến sự thúc đẩy mật bài xuất vào tá tràng. Sỏi mật gặp rất nhiều ở các nớc phơng Tây. Riêng tại Mỹ chúng xuất hiện khoảng 20% ở nữ giới và 8% ở nam giới trong độ tuổi 40. Tính trung bình năm có khoảng 1 triệu trờng hợp mới. Riêng về loại sỏi sắc tố (với thành phần chính là calcium bilirubinat) lại thờng xuất hiện ở các nớc Viễn Đông và có liên quan mật thiết với bệnh lý nhiễm trùng đờng mật. 2. Cơ CHế BệNH SINH 2.1. Theo y học hiện đại 2.1.1. Sỏi cholesterol (80%) Loại sỏi thành cholesterol monohydrat chiếm 50% mà cơ chế có thể là do: 215 Sự siêu bão hoà thành phần cholesterol trong dịch mật: hậu quả của sự mất cân đối của các men hạn chế tốc độ tổng hợp cholesterol ở gan (tăng hoạt men hydroxymethyl glutaryl co-enzym A, giảm hoạt men 7 O.H.ase và 7 hydroxylase). Sự tạo nhân của cholesterol monohydrat đa đến sự ứ đọng các tinh thể cholesterol khởi đầu cho việc lớn dần của khối sỏi, trong đó có sự mất cân bằng tỷ lệ giữa yếu tố gây nhân sỏi là mucin và yếu tố chống gây nhân sỏi là apolipoprotein A I , A II . Sự giảm vận tính của túi mật. 2.1.2. Mật bùn Mật bùn là một chất nhầy đông đặc gồm các tinh thể cholesterol, lecithin, tinh thể cholesterol monohydrat, calcium lilirubinat, sợi mucin và chất nhầy. Sự hiện diện của chúng nói lên: Đang có bất thờng trong sự bài tiết và thải trừ thành phần mucin trong dịch mật. Đang có hiện tợng tạo nhân của các thành phần trong dịch mật. Qua theo dõi 96 bệnh nhân có mật bùn bằng siêu âm, ngời ta nhận thấy: 18% biến mất và không xuất hiện lại trong thời gian 2 năm. 60% biến mất rồi lại tái xuất hiện. 16% phát triển thành sỏi mật. 6% xuất hiện cơn đau quặn mật. Có 2 tình trạng liên quan đến sự thành lập sỏi cholesterol và mật bùn: Thai kỳ: đặc biệt là trong 3 tháng cuối có sự thay đổi thành phần của lợng mật tham gia tiêu hoá (bile acid pool) và khả năng chuyên chở cholesterol của mật khiến cho hiện tợng siêu bão hoà cholesterol xảy ra đồng thời vận tính của túi mật cũng giảm đa đến ứ đọng mật. Ngời ta nhận thấy trong thai kỳ mật bùn xuất hiện đến 30% trờng hợp và sỏi mật xuất hiện đến 12% trờng hợp. Tuy nhiên, chúng lại có thể biến mất một cách tự nhiên sau khi sinh nở. Chế độ ăn giảm cân nhanh 520 Kcalo/ngày trong 16 tuần có thể xuất hiện sỏi mật (10 - 20%). 2.1.3. Sỏi sắc tố (20%) Sỏi sắc tố có thành phần chính là calcium bilirubinat, trong khi cholesterol chiếm tỷ lệ dới 20%. Cơ chế hình thành sỏi sắc tố là do sự có mặt quá nhiều số lợng bilirulin không kết hợp trong dịch mật. Sự có mặt bilirubin không kết hợp này (mono 216 và digluconat) là do bởi các enzym nội gluronidase hoặc có thể do thuỷ phân ancalin, mà những tình trạng này có thể xảy ra trong quá trình nhiễm trùng mạn tính 2.2. Theo y học cổ truyền Sỏi mật (túi mật và đờng mật) với các triệu chứng đau liên sờn phải, buồn nôn, nôn mửa và các rối loạn tiêu hoá hoặc thậm chí là vàng da, thuộc phạm trù chứng can khí thống và hoàng đản mà nguyên nhân có thể là do ăn uống thất điều hoặc do rối loạn chức năng vận hoá của tỳ trớc đó đa đến rối loạn công năng sơ tiết của can đởm, từ đó đởm trấp bị ứ đọng mà sinh ra thấp, thấp uất kết sinh ra nhiệt (trờng hợp biến chứng thành viêm đờng mật); đồng thời rối loạn công năng sơ tiết của can đa đến can khí uất kết gây đau và can khí hoành nghịch khiến cho vị khí bất giáng nạp gây nôn mửa, ợ hơi. 3. CHẩN ĐOáN Điều đặc biệt là sỏi sắc tố rất thờng gặp ở ngời châu á và cũng thờng phối hợp với nhiễm trùng đuờng mật ăN UốNG THấT ĐIềU Vị BệNH LâU NGàY THấP NHIệT ĐởM CAN Tỳ Sơ tiết Sơ tiết 3.1. Theo y học hiện đại 3.1.1. Triệu chứng lâm sàng Cơn đau quặn mật (biliary colic) với cảm giác đau dữ dội hoặc tức nặng ở vùng thợng vị hoặc hạ sờn phải với hớng lan lên giữa hai vai hoặc vai phải. Cơn đau thuờng khởi phát khá đột ngột, kéo dài từ 30 phút đến 5 giờ, sau đó dịu dần hoặc biến mất rất nhanh. Một đợt đau quặn mật nh thế thờng kéo theo cảm giác ê ẩm, căng tức vùng hạ sờn cả ngày hoặc hơn. Buồn nôn, nôn mửa thờng xảy ra trong cơn. 217 Sốt hoặc ớn lạnh trong cơn đau cần phải nghĩ đến các bệnh chứng có thể có nh viêm túi mật, viêm đờng mật trong gan, viêm tụy Những cảm giác mơ hồ nh đầy bụng, rối loạn tiêu hoá, ợ hơi, sôi bụng, đặc biệt là sau khi ăn thức ăn có mỡ, không nên lẫn lộn với cơn đau quặn mật. Những triệu chứng trên không đặc hiệu cho sỏi mật, trong khi cơn đau quặn mật còn có thể xảy ra bởi một bữa ăn thịnh soạn sau khi nhịn đói quá lâu hoặc thậm chí có thể xuất hiện sau một bữa ăn thờng. 3.1.2. Xét nghiệm chẩn đoán a. Sinh hoá Bilirubin tăng Phosphatase alkamin tăng Cả hai chỉ số trên đều gợi ý sỏi ở ống mật chủ. b. Siêu âm Siêu âm gan mật cho kết quả rất chính xác kể cả mật bùn (tỷ lệ dơng giả và âm giả vào khoảng 4% và 2%). Ngoài ra còn đánh giá đợc chức năng bài xuất của túi mật. c. X. quang Thờng chỉ phát hiện khoảng 10 - 15% sỏi cholesterol có kết hợp và 50% sỏi sắc tố, nhng vẫn dùng để chẩn đoán viêm túi mật trớng khí (emphysematous). Oralcholecystoquaphy có ích trong sự khảo sát các nhánh mật và vận động của túi mật, ngoài ra còn có thể xác định kích thớc và số lợng sỏi mật. Radio pharmaceutical 99mTc labeled N. Substituted Iminodiacetic acid (HIDA, DIDA, DISIDA) dùng để xác định một tình trạng viêm túi mật cấp, thờng dùng để chẩn đoán các bệnh về túi mật không phải là sỏi mật và kết hợp với CCK để khảo sát vận tính của túi mật. 218 3.2. Theo y học cổ truyền 3.2.1. Thể khí trệ Đau vùng hạ sờn phải âm ỉ hoặc quặn từng cơn kèm buồn nôn, nôn mửa và các triệu chứng rối loạn tiêu hoá khác nh đầy bụng, sôi bụng, ợ hơi xảy ra sau ăn, rêu lỡi trắng mỏng, mạch huyền. 3.2.2. Thể thấp ứ Triệu chứng nh trên nhng kèm theo vàng da, rêu lỡi vàng dày nhớt, mạch huyền hoạt. 4. ĐIềU TRị 4.1. Theo y học hiện đại Ursodeoxycholic acid với liều 8 - 10mg/kg/ngày có thể giảm đợc 50% trờng hợp sỏi không cản quang với kích thớc dới 10mm trong thời gian từ 6 tháng - 2 năm; thành công đến 70% ở sỏi không cản quang, còn di động có kích thớc dới 5mm. Tuy nhiên tỷ lệ tái phát từ 30 - 50% trong thời gian từ 3 - 5 năm. Shork wave kèm với thuốc làm tan sỏi có hiệu quả và an toàn với những sỏi không cản quang có kích thớc dới 2mm và túi mật còn hoạt động tốt. Tuy nhiên tỷ lệ tái phát là 30% sau 5 năm. 4.2. Theo y học cổ truyền Mục đích: 219 + Lợi mật: tăng cờng sự bài tiết dịch mật nh kim tiền thảo và chất 6 dimethoxy coumarin của nhân trần và paratolyl methyl carbinol của uất kim. + Tống mật: làm giãn cơ vòng Oddi nh: nhân trần, uất kim (curcumin). + Co bóp túi mật: chi tử. Dùng bài thuốc theo hớng hành khí, giải uất và thông lâm lợi thấp, gồm: Vị thuốc Tác dụng Liều Vai trò Kim tiền thảo Vị ngọt, mặn, tính hàn, vào can, đởm: thông lâm lợi thấp và thanh nhiệt 40g Quân Chi tử 12g Thần Nhân trần Đắng, lạnh: thanh nhiệt lợi thấp 12g Thần Chỉ xác Đắng, chua, lạnh: phá khí tiêu tích, hoạt huyết, chỉ thống 8g Tá Uất kim Phá khí tiêu tích, hoạt huyết, chỉ thống 8g Tá Trong đó: + Theo đó ở thể khí trệ, ta có thể gia thêm hơng phụ, mộc hơng mỗi thứ 8g để tăng tác dụng lý khí chỉ thống. + ở thể thấp ứ có thể gia thêm đại hoàng 8g để tăng tác dụng hoá thấp. Ngoài ra việc sử dụng mật ngan (vịt xiêm) trong việc điều trị sỏi mật cholesterol còn đang nghiên cứu. Tự lợng giá 1. Cơ chế nào sau đây không tham gia trong quá trình tạo sỏi mật cholesterol A. Sự siêu bảo hoà thành phần cholesterol trong dịch mật B. Sự tạo nhân của cholesterol monohydrat C. Sự mất cân bằng trong bài tiết và thải trừ mucin trong dịch mật D. Sự nhiễm trùng đờng mật E. Sự giảm co bóp của túi mật 2. Cơ chế nào sau đây không tham gia trong quá trình tạo sỏi mật sắc tố A. Sự nhiễm trùng đờng mật B. Sự siêu bão hoà thành phần bilirubin không kết hợp 220 C. Sự giảm co bóp của túi mật D. Sự gia tăng tỷ lệ mucin trong dịch mật E. Sự gia tăng tỷ lệ apolipoprotein trong dịch mật 3. Cơ chế bệnh sinh của sỏi mật theo YHCT là A. Can khí uất B. Vị khí bất giáng C. Thấp nhiệt ở can đởm D. Rối loạn công năng sơ tiết của can đởm E. Rối loạn công năng sơ tiết của can 4. Triệu chứng nào sau đây thờng xảy ra trong cơn đau quặn mật A. Đầy bụng B. ợ hơi C. Sôi bụng D. Sốt E. Buồn nôn 5. Kỹ thuật cận lâm sàng nào sau đây tiện lợi và chính xác cho việc chẩn đoán sỏi mật A. Siêu âm B. X quang không sửa soạn C. Chụp túi mật cản quang D. Đo bilirubin máu E. Đo phosphatase alkalin 6. Kỹ thuật cận lâm sàng nào sau đây giúp đánh giá chính xác kích thớc và số lợng sỏi mật A. Siêu âm B. X quang bụng không chuẩn bị C. Chụp túi mật cản quang D. Nội soi màng bụng E. Radio pharmacertical 7. Ursodeoxycholic acid đợc chỉ định cho sỏi mật: A. Không cản quang, không di động, nhỏ hơn 0,5mm B. Cản quang, di động, nhỏ hơn 1cm 221 C. Không cản quang, không di động, nhỏ hơn 1,5cm D. Không cản quang, đi động, nhỏ hơn 0,5cm E. Cho các loại sỏi không cản quang 8. Shork wave kết hợp với ursodeoxycholic đợc chỉ định cho sỏi mật A. Không cản quang, không di động, nhỏ hơn 0,5mm B. Cản quang, di động, nhỏ hơn 1,5cm C. Không cản quang, không di động, nhỏ hơn 1,5cm D. Không cản quang, đi động, nhỏ hơn 0,5cm E. Cho các loại sỏi không cản quang 9. Trong bài thuốc chữa sỏi mật (gồm: kim tiền thảo, nhân trần, chi tử, chỉ xác, uất kim) vị kim tiền thảo làm quân vì có tác dụng A. Lợi thấp, thông lâm B. Lợi thấp, thoái hoàng C. Lợi thấp, thanh nhiệt D. Phá khí, tiêu tích E. Hoạt huyết chỉ thống 10. Trong bài thuốc trên, vị thuốc nào sau đây có cả hai tác dụng lợi mật và tống mật A. Kim tiền thảo B. Uất kim C. Nhân trần D. Chi tử E. Chỉ xác 222 . Bài 13 SỏI MậT MụC TIêU 1. Trình bày đợc cơ chế bệnh sinh của 3 loại sỏi mật theo YHHĐ. 2. Trình bày đợc cơ chế bệnh sinh của sỏi mật theo YHCT. 3. Mô tả đợc các triệu chứng của sỏi mật theo. định điều trị sỏi mật theo YHHĐ. 5. Phân tích cách cấu tạo bài thuốc YHCT điều trị sỏi mật theo dợc lý cổ truyền và dợc lý học hiện đại. 1. ĐịNH NGHĩA Cơ chế về sự bài xuất mật: mật trong gan. Trong khi đó mật trong túi mật lại khác với mật trong gan do các ion clo và bicarbonat đã đợc hấp thu qua lớp biểu bì của túi mật. Thành phần của mật gồm 82% là nớc, 12% là acid mật, 4% là lecithin