VIÊM MỦ MÀNG PHỔI docx

VIÊM MỦ MÀNG PHỔI I - ĐẠI CƯƠNG: 1- Định nghĩa: Viêm mủ màng phổi là sự tràn mủ trong khoang màng phổi. đây là dịch mủ thật củng có thể là một lớp dịch đục hoặc màu nâu nhạt chứa xác BC đa nhân là thành phần cơ bản của mủ. 2 – Nguyên nhân: 2.1 – Viêm mủ màng phổi nguyên phát( hiếm gặp): Sau vết thương thấu phổi gây viêm mủ màng phổi. 2.2 – Viêm mủ màng phổi thứ phát sau các bệnh như: + Các bệnh ở phổi: viêm phổi, áp xe phổi, giãn phến quản, K phổi bội nhiễm, dị vật phổi, nấm phổi, bóng khí phổi bội nhiễm, tắc động mạch phổi bội nhiễm. + Các bệnh ở trung thất: rò khí – phế quản, rò thực quạn, áp xe hạch trung thất. + Các bệnh thành ngực: viêm xương sườn, viêm đốt sống lưng, áp xe vú. + Các bệnh dưới cơ hoành và trong ổ bụng: áp xe dưới cơ hoành, áp xe gan, áp xe quanh thận, viêm phúc mạc. + Bệnh toàn thân: nhiễm khuẩn huyết + Sau can thiệp thủ thuật, phẫu thuật lồng ngực. 2.3 – Vi khuẩn gây viêm mủ màng phổi thường gặp hiện nay là: - Tụ cầu vàng(Staphylococcus):. - Liên cầu ( Streptococcus ): - Các vi khuẩn gram âm như : Pseudomonas, Klebsiella pneumonioae, escherichiacoli, aerobacteraerogennes, proteus, bacteroides, salmonella…. - Vi khuẩn lao Bacillus Koch (BK) - Do ký sinh trùng ( amip…) 2.4 – Màng phổi có sức đề kháng rất tốt nên khi có vi khuẩn chưa hẳn đã gây bệnh ngay mà còn phụ thuộc nhiều yếu tố: - Số lượng vi khuẩn. - Độc tính của vi khuẩn. - Tình sức khoẻ cua cơ thể. - Khả năng đề kháng và miễn dịch của cơ thể. 3 – Giải phẫu bệnh: + Giai đoạn lan tràn ( cấp tính): - Hai lá thành và lá tạng còn mỏng, mềm mại nhưng phù nề và có nhiều điểm xuất huyết, bề mặt mất bóng vì có lớp dịch tơ huyết che phủ. - Dịch màng phổi loãng, vừa có mủ, vừa có fibrin. - Đây là giai đoạn có thể điều trị bằng nội khoa. + Giai đoạn tụ mủ ( giai đoạn bán cấp tính): - Trên bề mặt của 2 lá màng phổi có những lớp dịch mủ lẫn thanh tơ, làm cho các lá trở nên dày cứng. - Dịch mủ đặc hay loãng tùy thuộc loại vi khuẩn. - Đây là giai đoạn điều trị nội khoa kết hợp dẫn lưu hút liên tục tốt. + Giai đoạn đóng kén ( giai đoạn mạn tính): - Lớp thanh tơ đóng trên bề mặt của màng phổi bị tổ chức hóa mạnh và xơ hóa, tạo thành một khoang chứa mủ có thành dày và chắc, khi hút hết mủ khoang vẫn không xẹp lại ( gọi là khoang cặn hay khoang tàn dư) thường xuyên có dịch tiết và dễ nhiễm khuẩn. - Quá trình xơ hoá phát triển mạnh xung quanh khoang tàn dư, có thể tạo nên các dãi xơ lan vào nhu mô phổi, làm cho khả năng giãn nỡ của nhu mô phổi giảm, giữa thành khoang tàn dư và lá tạng không còn lớp bóc tách được. - Thành ngực củng bị biến dạng nặng nề: các xương sườn trở nên bất động, các khe liên sườn hẹp lại… - Đây là giai đoạn có chỉ định điều trị ngoại khoa. 4 – Phân loại: 4.1 – Phân loại theo giai đoạn: - Viêm mủ màng phổi cấp tính. - Viêm mủ màng phổi bán cấp tính. - Viêm mủ màng phổi mạn tính. 4.2 – Theo tác nhân gây bệnh: - Viêm mủ màng phổi do vi khuẩn thường. - Viêm mủ màng phổi do lao. - Viêm mủ màng phổi do ký sinh trùng ( amíp ). 4.3 – Theo giải phẫu: - Viêm mủ màng phổi toàn thể( lan tràn) - Viêm mủ màng phổi khu trú. II – TRIỆU CHỨNG: 1- Viêm mủ màng phổi cấp tính: - Khởi phát đột ngột, rầm rộ ( củng có thể không rõ ràng) - Đau ngực, khó thở, ho khan… - H/CNTNĐ: sốt cao, đau đầu, mất ngủ, kém ăn, gầy sút, BC tăng, CTBC chuyển trái. - H/C 3 giảm: do tràn dịch màng phổi. - XQ : có hình ảnh tràn dịch màng phổi. - Chọc hút màng phổi: dịch mủ, thanh tơ, màu nâu nhạt. 2 – Viêm mủ màng phổi bán cấp và mạn tính: - Thời gian > 2 tháng. - Đau ngực, ho có đờm, khạc mủ, khó thở. - H/C NTNĐ: tuy không rầm rộ nhưng tình trạng suy kiệt nặng, BC tăng vừa, HC, HST giảm. - H/C 3 giảm chủ yếu do dày dính co kéo khoang màng phổi, các xương sườn nằm xuôi và kém di động, khoang liên sườn hẹp, ngực bên tổn thương giảm cử động thở. - XQ: thấy hình ảnh khoang cặn ở vùng dưới và sau khoang màng phổi Hình ảnh co kéo xương sườn, dày dính màng phổi, đỉnh phổi mờ không thuần nhất, có các nốt vôi hoá… - Rối loạn thông khí hạn chế: dung tích sống giảm - Đã điều trị bằng kháng sinh, long đờm , khí dung và dẫn lưu tối thiểu khoang màng phổ ngày thứ x. - Hiện tại: hết sốt, ho khạc đờm giảm, không còn khó thở -> Chẩn đoán: Viêm mủ màng phổi do lao giai đoạn mạn tính đã đạt dẫn lưu tối thiểu khoang màng phổi ngày thứ x. 3 – Chẩn đoán phân biệt: *Viêm mủ màng phổi cấp chẩn đoán phân biệt với: - Nang phổi bội nhiễm ( nang mủ): - Áp xe phổi. - Áp xe dưới cơ hoành *Viêm mủ màng phổi mạn tính: Cốt tuỷ viêm xương sườn, xương ức, cột sống. III – TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG: 1- Tiến triển: Bệnh không tự khỏi; nếu được điều trị ngay từ giai đoạn cấp tính thì bệnh có thể khỏi sau 2 -4 tuần và ít để lại biến chứng. Nếu điều trị không tốt thì bệnh tiến triển thành mạn tính và dẫn tới các bíen chứng nặng. 2 – Biến chứng: + Các biến chứng tại chỗ: - Vỡ ra thành ngực. - Rò phế quản. - Đôi khi có thể gặp các trường hợp vỡ ổ mủ màng phổi vào thực quản hoặc qua cơ hoành vào ổ bụng + Các biến chứng toàn thân: - Thoái hóa dạng ting bột ( amyloid ở gan, thận) - Nhiễm khuẩn huyết. - Áp xe các cơ quan khác: não, thận… - Suy tim, suy tim phải. IV - ĐIỀU TRỊ: 1 – Nguyên tắc điều trị: + Sớm, tích cực, toàn diện. + Điều trị theo gia đoạn: cấp tính điều trị bảo tồn, mạn tính điều trị phẫu thuật. + Điều trị phải đạt 3 mục đích: - Khoang màng phổi phải sạch hết mủ. - Khoang màng phổi vô khuẩn. - Phổi nỡ sát thành ngực. 2 - Điều trị bảo tồn: + Kháng sinh: theo kháng sinh đồ. + Chọc hút màng phổi. + Nâng đỡ cơ thể. + Thể dục liệu pháp: tập thở. 2.1 – Chọc hút dịch màng phổi: - CĐ: mủ màng phổi mới xuất hiện, còn loãng và số lượng không lớn, khoang màng phổi không bị dày dính. - Vị trí chọc: nơi gõ đục nhất nhưng không nên thấp quá có thể tắc kim do mủ đặc đọng ở đáy, hết mủ có thể bơm rửa khoang MP bằng HT mặn, dụng dịch sát khuẩn, các men tiêu mủ và các chất của tổ chức hoại tử của phổi. - Chọc hút hàng ngày sau 5 -10 ngày không kết quả thì chuyển sang dẫn lưu . 2.2 – Dẫn lưu khoang màng phổi: + Mục đích: - Dẫn lưu dịch khí khỏi khoang màng phổi. - Tạo cho KMP một áp lực âm tính. - Giúp phổi nở sát thành ngực. + CĐ: chọc hút không kết quả, Mủ MP đặc, số lượng lớn. + Nguyên tắc DLKMP: - Dẫn lưu sớm. - Kín, một chiều. - Dẫn lưu phải triệtt để. - Vô trùng tuyệt đối. 2.3 – Quy trình điều trị ở viện 103: - Hoàn thành các xét nghiệm. - Kháng sinh phổ rộng, truyền dịch, truyền đạm, các thuốc trợ tim… - Chọc hút dịch mủ, chọc ngày thứ 1,2,3 mỗi ngày 1-2 lần, mỗi lần bằng 1/3 lượng dịch trong khoang màng phổi. - Chọc lấy mủ làm kháng sinh đồ. - Dẫn lưu tối thiểu khoang màng phổi: tiến hành tại phòng mổ ngày thứ 4. vị trí dẫn lưu dựa vào XQ và Lâm sàng. - Thăm dò xem có rò phế quản không, không rò mới hút liên với áp lực -20 đến - 40 cmH2O. sau 2 ngày đặt dẫn lưu thì cho chụp lại XQ để đánh giá hiệu quả. Nếu phổi không nở cần tiến hành bóc vỏ phổi sớm. - Sau khi PT cần dẫn lưu mủ [...]... khoang tàn dư, làm sạch mủ trong khoang màng phổi, bóc vỏ phổi giúp phổi nở 3.2 – Các phẫu thuật: 3.2.1 - Phẫu thuật trên phổi: Bóc vỏ phổi sớm: mở lồng ngực để dễ dàng lau và hút mủ + Chỉ định trong giai đoạn bán cấp hoặc trong thời gian đầu của viêm mủ màng phổi mạn tính Khi phương pháp dẫn lưu không có kết quả do mủ quá đặc và khoang màng phổi bị viêm dính tạo nên nhiều ngăn chứa mủ không thông với nhau... kẹp gạc lau sạch mủ và phá các chỗ dính và vách nhăn qua ống nội khí quản bóp bóng mạnh để phổi nở sát lồng ngực, đặt dẫn lưu khoang màng phổi và hút liên tục + Bóc vỏ phổi: là PT lý tưởng để điều trị mủ màng phổi giai đoạn mạn tính - Điều kiện: phổi còn đàn hồi và nở tốt, phổi phải thông tốt, còn lớp bóc tách giữa vỏ của khoang màng phổi và lá tạng - Chỉ định: giai đoạn đầu của mủ màng phổi mạn tính:... sườn được cắt phải rộng hơn chiều rộng khoang cặn + Chỉ định: mủ màng phổi mạn tính, có nhiều dày dính và xơ hóa không thể bóc vỏ phổi được, hoặc thể trạng yếu không chịu đựng được bóc vỏ phổi + Đối với cẳ > 6 xương sườn nên chia làm 2 thì *Cắt bỏ thành ngực ( thủ thuật Schede): Là PT lớn chảy máu nhiều và dễ gây sốc + Chỉ định: - Mủ màng phổi mạn tính mà khối cơ liên sườn xơ cứng, không thể xẹp xuống... phổi và lá tạng - Chỉ định: giai đoạn đầu của mủ màng phổi mạn tính: - Kỹ thuật: mở ngực đường sau bên, mở khoang tàn dư, hút sạch mủ, rạch một đường chử thập trên vỏ phổi Dùng kéo đầu tù và bông cầu bóc tách lấy bỏ vỏ phổi khỏi lá tạng sau mổ đặt dẫn lưu hút liên tục để phổi nở ra dính vào thành ngực 3.2.2 - Phẫn thuật trên thành ngực: *Cắt xẹp thành ngực ( PT Heller): + Cắt bỏ một số cung sườn trong... xơ cứng, không thể xẹp xuống được khi PT đánh xẹp thành ngực - Trường hợp khi cắt xẹp thành ngực không có kết quả mổ lại và làm thủ thuật cắt bỏ thành ngực Phương pháp Andrew: cắt ép sườn + mở khoang màng phổi để nạo sạch và khâu lỗ rò phế quản nếu có *Trám cơ:dùng các cuống cơ để lấp vào các khoang tàn dư Chỉ định: các khoang tàn dư nhỏ < 50ml hoặc bổ sung cho PT Heller hay Schede khi các phẫu thuật . đoạn: - Viêm mủ màng phổi cấp tính. - Viêm mủ màng phổi bán cấp tính. - Viêm mủ màng phổi mạn tính. 4.2 – Theo tác nhân gây bệnh: - Viêm mủ màng phổi do vi khuẩn thường. - Viêm mủ màng phổi. lao. - Viêm mủ màng phổi do ký sinh trùng ( amíp ). 4.3 – Theo giải phẫu: - Viêm mủ màng phổi toàn thể( lan tràn) - Viêm mủ màng phổi khu trú. II – TRIỆU CHỨNG: 1- Viêm mủ màng phổi cấp. của mủ. 2 – Nguyên nhân: 2.1 – Viêm mủ màng phổi nguyên phát( hiếm gặp): Sau vết thương thấu phổi gây viêm mủ màng phổi. 2.2 – Viêm mủ màng phổi thứ phát sau các bệnh như: + Các bệnh ở phổi: