SIÊU ÂM TỤY VÀ LÁCH – PHẦN 2 docx

SIÊU ÂM TỤY VÀ LÁCH – PHẦN 2 3. Lách 3.1. Mở đầu Lách là đơn vị bạch huyết lớn nhất cơ thể, là một cơ quan đặc của ống tiêu hoá nằm ở phần sau ngoài phía trên trái ổ bụng. Siêu âm cho phép: - thể hiện tổn thương của lách. - xác định rõ các đặc điểm hình ảnh. - xác định rõ các tổn thương phối hợp nếu có. Đây là một khám xét nhậy, có thể làm lại, phụ thuộc người làm. Được thực hiện bởi các mặt cắt liên sườn, dưới sườn quặt ngược; từ trước, bên hay sau; khi hít vào bình thường và khi hít sâu. Thông thường lách được thấy rõ nhất ở mặt phẳng đứng ngang bệnh nhân nằm nghiêng sang phải. Bình thường đậm độ âm của lách là đồng đều với các âm nhỏ (mịn) và phân bố đều, đậm độ âm này tương đương hoặc thấp hơn đậm độ âm của gan một chút, giảm âm hơn so với tụy (trừ trẻ em) và tăng âm hơn so với thận. Khám siêu âm rất đáng tin cậy để xác định kích thước của lách (Hình 3.1), kích thước này thay đổi theo tuổi và giới cũng như theo từng cá nhân: - trên mặt cắt dọc theo trục lớn, chiều dài lách đo được 13cm. - trên mặt cắt vuông góc, chiều rộng là 8cm và chiều dày là 5cm. Hình 3.1. Đo lách. 5 = đường kính ngang của lách ; 6 = đường kính dọc của lách ; 7 = đường kính chéo của lách Hơn nữa siêu âm còn hướng dẫn chọc hút áp xe hay dẫn lưu qua da. Siêu âm Doppler được sử dụng khi người ta nghi ngờ bệnh lý về mạch máu, tăng áp lực tĩnh mạch cửa hay một khối u có mạch. Bình thường, dòng động mạch là hai pha; dòng tĩnh mạch là liên tục, nó thay đổi theo hô hấp, hoạt động tim và tăng lên sau sự tiêu hóa. Bản chất của lách: nụ mạch của trung mô phát triển trong thành trái của mạc treo dạ dày (giai đoạn phôi), lách thuộc hệ thống lưới nội mô. Bản chất mạch máu của nó, các chức năng của nó đồng thời tạo huyết và tiêu huyết, và là một nhánh của hệ thống tĩnh mạch cửa đã giải thích rất nhiều tình trạng bệnh lý lách. 3.2. Các thay đổi giải phẫu và dị tật. 3.2.1. Các thay đổi giải phẫu. - Củ lách (phần nhu mô bình thường nhô ra ở mặt trong, trên bờ thận, nó kéo theo một biến dạng sau rốn lách.) - Tồn tại các rãnh có độ sâu thay đổi làm khuyết bề mặt lách tạo ra vẻ giả tiểu thùy.  khi có chấn thương cần chẩn đoán phân biệt với các tổn thương lách - Lách có hình đĩa: đó là bất thường quay lách trong thời kỳ phôi thai. 3.2.2 Các thay đổi về vị trí. Lách di động hay lách lang thang. Đó là một thực thể hiếm. Lách có thể ở mức hố chậu trái, phải, ở quanh rốn hay tiểu khung. Các nguyên nhân được gợi lên: - nguồn gốc bẩm sinh: không có dây chằng lách-thận hay dây chằng vị-lách do thiếu sự hợp nhất mạc treo dạ dày sau với phúc mạc. - nguồn gốc loạn dưỡng: sự quá nhão (chùng) của dây chằng. - nguồn gốc hóc môn: chửa đa thai là một yếu tố thuận lợi. - nguồn gốc cơ học: sự nhỏ đi rất nhiều ở một lách vốn rất lớn. - Hội chứng Prune-Belly. Sự phát hiện đôi khi là tình cờ, trước một bệnh nhân đau và có khối u ở bụng xuất hiện từng đợt, di động theo tư thế. Chẩn đoán được gợi lên bởi chụp bụng không chuẩn bị và siêu âm Doppler với sự không có lách vị trí bình thường và được xác định bởi scintigraphie. Nguy cơ chính là sự xoắn của cuống lách với sự xoắn bán cấp hay mạn tính có thể tiềm ẩn và sự nhồi máu. Cuống lách theo sự di động của lách và kéo theo đuôi tụy. Đó là một biến chứng hiếm (100 trường hợp trong y văn), với một nguy cơ lớn là đứt tụy. Siêu âm Doppler khẳng định không có luồng chảy trong nhu mô và đánh giá chỉ số kháng trong thân động mạch chính trong 84% các trường hợp. Tĩnh mạch lách tiếp nhận một luồng từ gan. Tuy nhiên luồng này có thể bình thường nếu xoắn ở xa, sự cấp máu thực hiện bởị trung gian của các động mạch tụy và các động mạch vị ngắn. Lách lạc chỗ Đó là vấn đề của sự hợp nhất không hoàn toàn của mạc treo dạ dày sau. Có sự trội lên rõ ràng ở giới nữ: tỷ lệ là 20/1 ở các bà mẹ đã sinh con nhiều lần. Lách lạc chỗ thường nhất là tiềm ẩn hay tăng lên bởi sự ép của các cơ quan kề cận. Vị trí có thể ở khắp nơi, thường là khung chậu, đôi khi ở sau tim do sự thoát vị hoành cạnh thực quản. 3.2.3 Sự biến đổi số lượng. Không có lách hay giảm chức năng lách (asplénie ou hypo-splénie) Hội chứng Ivemark là một thực thể hiếm, kết hợp với nhiều dị tật: sự đảo lộn phủ tạng, bệnh tim bẩm sinh phức tạp, không có lách. Sự giảm chức năng lách được thấy trong một số bệnh di truyền. Cần phải loại trừ: - một lách đã cắt. - không có lách chức năng do sự teo xơ gặp ở các bệnh nhân hồng cầu hình liềm, tiểu cầu-huyết hay các bệnh tự miễn có đông máu rải rác trong lòng mạch. Đa lách Chỉ có 5 – 10% tật nhiều lách không kết hợp với các dị tật khác, không triệu chứng, được phát hiện ở tuổi trưởng thành. Thực tế, tật nhiều lách thường kết hợp với các dị tật khác và biểu hiện ở tuổi thiếu nhi: dị tật tim, đảo ngược phủ tạng, phổi hai thùy mỗi bên, bất thường hệ tiêu hóa (tịt đường mật; tụy ngắn, tròn do ngừng phát triển của tụy lưng) và bất thường mạch máu (hai tĩnh mạch chủ dưới và trên, tĩnh mạch cửa trước tá tràng). Số lượng của lách rất thay đổi (có thể tới 17); chúng ở mức bờ cong lớn và mạc treo dạ dày sau, mỗi lách nhỏ là độc lập. Thể tích chung của chúng bằng với thể tích của lách bình thường. Hình. Hội chứng tim-lách ở một trẻ với nhiều lách và các bất thường tim bẩm sinh phức tạp. Siêu âm đứng dọc cạnh đường giữa dưới sườn trái thấy hai khối tròn, đường kính 5-6 cm (dấu hoa thị) ở mặt trước thận. Lách thứ ba được phát hiện ở phía cao hơn, nhưng không có kích thước bình thường. Bệnh lách màng bụng (Splénose péritonéale) Nó thường gặp và được hình thành từ một ghép tự thân của mô lách do sự phá vỡ nhu mô lách. Sự phát tán này dẫn tới sự hình thành các nốt trong ổ bụng, khung chậu, lồng ngực và thậm chí dưới da. Các nốt này không có cuống riêng, không có vi tuần hoàn và các mạch xâm nhập trực tiếp qua vỏ của nó. Dị thuờng này gặp sau một chấn thương, một cắt lách sau chấn thương hay sau một thủ thuật phẫu thuật khó. Lách phụ hay lách dư Nhiều thuyết đã được đề xuất: - hợp nhất không hoàn toàn hay không có sự hợp nhất của nhiều khối lách. - Tình trạng gần nhau của các đảo lách và các mào sinh dục, trong trường hợp hợp nhất lách- sinh dục mà lách phụ ở bìu cắm vào hay bao quanh tinh hoàn trái (nó thường teo, kết hợp với một tinh hoàn ẩn) hay buồng trứng. - sự phân đoạn của mô do các nhánh của động mạch lách. Chẩn đoán được đặt ra trong tuổi thơ ấu trước một tràn dịch tinh mạc, xoắn tinh hoàn, viêm mào tinh hoàn một thoát vị bẹn hay tắc ruột. Có hai dạng: - một dạng liên tục với một thừng có khẩu kính giảm dần nối từ cực trên của lách tới ống bẹn, hoặc sau phúc mạc, hoặc ở trước đại tràng hay các quai ruột. - Một dạng không liên tục không có sự hợp nhất giải phẫu thực sự. Vị trí của lách phụ rất thay đổi: thường thấy nhất ở gần lách bình thường, rốn lách (60% các trường hợp), trong đuôi tụy (theo Haymard), giữa các lá của mạc nối vị-lách, trong mạc treo ruột, mạc nối lớn, dây chằng lách-đại tràng, cuối cùng hiếm hơn là ở bao gan hay sau phúc mạc. Lách phụ thường gặp ở trẻ em (50% các trường hợp) và 10-20% ở người trưởng thành. Chúng thường là duy nhất (88% các trường hợp), hai lách phụ (9% các trường hợp), hiếm khi có từ ba lách phụ trở lên (3%). Chúng tập hợp lại trong cùng một vị trí, có sự cấp máu riêng và có hoạt động chức năng. Hình. Hình cắt chếch theo rãnh liên sườn thấy toàn bộ chiều dài lách. Lách phụ hình tròn nằm ở rốn lách với cấu trúc âm giống lách. 3.3. Vôi hóa lách. 3.3.1 Nguyên nhân của vôi hóa lách Có hai hoàn cảnh phát hiện : - tìm kiếm một cách hệ thống trên phim chụp bụng không chuẩn bị, siêu âm hay chụp CLVT. - xuất hiện vôi hóa trên một tổn thương đã biết. 3.3.2 Đặc điểm của vôi hóa theo nguyên nhân SIDA: vôi hóa có hình chấm hay hình vòng tròn, xuất hiện theo kiểu tăng dần, cần xét đến viêm phổi kẽ do Pneumocystis carinii. Bệnh lao: nốt vôi hóa nhỏ hay to, nhiều và rải rác. Hình. Rất nhiều nốt vôi hóa nhỏ rải rác trong lách bệnh nhân không triệu chứng. Các nốt vôi hóa là di chứng của bệnh lao. Bệnh Brucella: dạng hình bia bắn, dày đặc ở trung tâm, dạng lá mỏng ở ngoại vi. U nang: vôi hóa hình đường cong theo thành nang (Hình). Hình. Nang lách vôi hóa. Thành bị vôi hóa và tạo bóng cản âm. Đây là một dấu hiệu tình cờ được phát hiện ở một bệnh nhân không triệu chứng. Vôi hóa vòng quanh hình nhẫn, mở rộng trong vài tuần: - bệnh hồng cầu hình liềm: do nhồi máu nhiều và lặp lại. - bệnh u hạt (granulomatose) - di căn của một ung thư biểu mô. 3.4. Nhiễm trùng và các bệnh toàn thân. 3.4.1 Lách to đồng nhất Chẩn đoán xác định Lách có thể sờ thấy ở 10% trẻ em và 3% người trưởng thành. Hiện nay chẩn đoán X- quang lách to dựa trên siêu âm và chụp CLVT. [...]... có gì đặc hiệu 3.4 .2 Lách to không đồng nhất Sự phát hiện một lách to không thuần nhất có hình kê (lấm chấm) đặt ra vấn đề nguyên nhân Chỉ có bối cảnh lâm sàng và xét nghiệm mô học mới cho phép một chẩn đoán chính xác Về siêu âm: Trong các tổn thương nhiễm trùng siêu âm có nhiều vẻ: - hoặc là bình thường trong giai đoạn trước khi làm mủ - giảm âm, ranh giới không rõ, dịch ở trung tâm - đôi khi có mức... thể gặp trên siêu âm: đôi khi là một tổn thương duy nhất, ranh giới rõ, có chiều hướng như dịch Các tổn thương này giảm âm 3.5 .2 Lymphome Là một nguyên nhân lớn của lách to và 30% lách to xuất hiện tự phát có lẽ có nguồn gốc lympho bào U lympho bào ác tính không Hodgkin thể hiện bởi một tổn thương lan tỏa và trong 30% các trường hợp lách bị xâm lấn Trái lại, u lympho bào nguyên phát của lách rất hiếm,... của chúng, lách to và đôi khi bị vôi hóa Trên siêu âm chúng giảm âm Sự định vị ở lách là hiếm; người ta thường thấy các giả u này trong cây phế quản, tim, dây tiêu hóa, mô mềm, màng não và các hạch bạch huyết Người ta không thể phân biệt chúng với các u lympho bào ở phương diện X-quang 3.5.6 Các giả u Lách phụ ở rốn lách, lạc chỗ của tụy, bọc máu tụ, nang giả tuỵ hoại tử, nang chảy máu, áp xe và bệnh... một quầng sáng giảm âm - type 2: hình mắt bò hay hình bia bắn: nốt tăng âm có quầng giảm âm xung quanh Mô viêm được bao quanh bởi sự xơ hóa - type 3: nốt giảm âm - type 4: ổ tăng âm kích thước 2 đến 5 cm kết hợp với một bóng cản  trong giai đoạn SIDA tổn thương ngoài phổi là hiếm; tổn thương thường trong ổ bụng và luôn có một tổn thương phổi phối hợp Lách to với các tổn thương giảm âm cục bộ, ranh giới... 3.5.7 U nang Siêu âm là khám xét được chỉ định đầu tiên và cho phép phân biệt các u nang với các khối đặc Siêu âm, các u nang có hình tròn, thường là duy nhất, đôi khi nhiều, dịch trong, giới hạn rõ với bờ mỏng đều đặn và có tăng âm phía sau Đôi khi dịch trong nang không đồng âm hay tăng âm do lắng đọng của cholestérol hay cặn Nguyên nhân được gợi ra tuỳ theo hình ảnh của nang, của bối cảnh lâm sàng,... giảm hay tăng âm U mạch máu (hémangiome) Thường không có triệu chứng, được phát hiện khi mổ xác hay khi vỡ Hay gặp ở phụ nữ có thai và/ hoặc dùng thuốc tránh thai (oestro-progestatifs) Chúng giống u máu của gan: Tăng âm (siêu âm) , ngấm thuốc cản quang từ ngoại vi vào trung tâm chậm (chụp CLVT) Nhưng cũng có thể giảm âm hay ngấm thuốc mạnh (nhiều mạch máu) Dạng điển hình là một khối giảm âm, khu trú hay.. .Siêu âm là khám xét nhậy nhất để phát hiện lách to, chẩn đoán được gợi ra khi: - nếu có hai kích thước tăng - nếu bề mặt của lách lớn hơn bề mặt cắt của thận trái (trên cùng một mặt cắt) - khi một bờ (lách) dưới cực dưới thận - hay trước sự mất đi tính lõm của các mặt của lách Chẩn đoán nguyên nhân Lách to thuần nhất thường chỉ là một hiện tượng phụ của bệnh toàn thân Siêu âm không có gì... intravasculaire disséminée) Đôi khi đó là một vỡ tự phát trong ổ bụng Về siêu âm: đó à một khối u đặc, có ranh giới rõ, với các vùng tăng âm và không có âm Sarcome de Kaposi Đó là tổn thương da ở đầu dưới chi dưới, tiến triển chậm Phối hợp với SIDA, nó trở nên xâm lấn và có tổn thương nội tạng: phổi, lách, ống tiêu hóa, các hạch bạch huyết Tổn thương ở lách gặp trong 5% các trường hợp Là một khối thường nhiều nốt... mạch: hình túi, hình thoi và phình tách 3.6 .2 Nhồi máu lách (infarctus splénique) Thường tiềm tàng, nhồi máu lách là một trong các chẩn đoán được gợi ra trước một thương tổn giảm âm đơn độc Nhồi máu là kết quả của sự tắc cấp của động mạch hay các nhánh của nó do huyết khối hay sự nghẽn mạch Phần lớn các nhồi máu lách khỏi tự phát, hiếm khi bội nhiễm, chảy máu nhu mô và vỡ lách Các nguyên nhân - Xơ... xảy ra ở chứng tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm trùng (mononucléose infectieuse) Hình ảnh Chẩn đoán siêu âm hầu như không thể được, trừ thể điển hình, nhưng nó hiếm gặp: Siêu âm, vùng giảm âm hình tam giác, đáy ở ngoại biên, đỉnh hướng vào rốn lách, hình chêm Hình Nhồi máu tạo ra vùng hơi giảm âm ở cực trên của lách . SIÊU ÂM TỤY VÀ LÁCH – PHẦN 2 3. Lách 3.1. Mở đầu Lách là đơn vị bạch huyết lớn nhất cơ thể, là một cơ quan đặc của ống tiêu hoá nằm ở phần sau ngoài phía trên trái ổ bụng. Siêu âm cho. độ âm này tương đương hoặc thấp hơn đậm độ âm của gan một chút, giảm âm hơn so với tụy (trừ trẻ em) và tăng âm hơn so với thận. Khám siêu âm rất đáng tin cậy để xác định kích thước của lách. xác định Lách có thể sờ thấy ở 10% trẻ em và 3% người trưởng thành. Hiện nay chẩn đoán X- quang lách to dựa trên siêu âm và chụp CLVT. Siêu âm là khám xét nhậy nhất để phát hiện lách to, chẩn