CẤP CỨU CHẾT LÂM SÀNG doc

CẤP CỨU CHẾT LÂM SÀNG GS.TS. Lê Xuân Thục I. ĐẠI CƯƠNG 1. Định nghĩa Chết lâm sàng là tình trạng xảy ra ở bệnh nhân kể từ khi ngừng hoạt động của tuần hoàn não cho tới khi trong cơ thể xuất hiên những tổn thương không hồi phục của não.Thời gian này kéo dài khoảng 5 phút. Quá thời gian này não sẽ xuất hiện những tổn thương không hồi phục, giai đoạn này được gọi là giai đoạn chết sinh vật, các biện pháp hồi sinh sẽ không đem lại hiệu quả. Ngừng tuần hoàn kéo theo ngừng hô hấp. Ngừng tuần hoàn và ngừng hô hấp là nguyên nhân và đồng thời là hậu quả của nhau. Điều trị chết lâm sàng còn được gọi là hồi sinh tim và hô hấp (cardiopulmonary ressuscitation- CPR). 2. Các hình thái của biểu hiện ngừng tuần hoàn Có 3 hình thái của ngừng tuần hoàn: - Vô tâm thu (asystole): gặp ở các trường hợp ngừng tuần hoàn trong phòng mổ. Trên điện tim chỉ thấy một đường thẳng, không thấy phức bộ QRS. - Rung thất (ventricular fibrillation): hay gặp ở các phòng hồi sức tim mạch và đặc biệt ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp tính. Trên điện tim xuất hiện những song rung không đều. - Phân ly điện cơ (electro-mechanical dissociation): trong thể này cung lương của tim quá thấp, không đảm bảo duy trì hoạt động của các cơ quan quan trọng. Nguyên nhân thường do thiếu oxy kéo dài, rối loạn nhịp tim, sốc tim nặng. Trên điện tim, các sóng còn nhưng biên độ thấp hoặc có nhip từ thất thưa, thường thấy ở những người hấp hối. 3. Nguyên nhân. Các nguyên nhân gây ngừng tuần hoàn đột ngột: - Cung lượng tim thấp: chèn ép tim, sốc tim, rối loạn nhịp tim, viêm cơ tim do nhiễm độc. - Ưu thán: ở những người thiểu lực hoặc quá béo, bệnh mãn tính về phổi, kỹ thuật gây mê không tốt (đặc biệt không phát hiện ra tình trạng còn liệt cơ sau mổ). - Tăng kali máu: truyền nhanh nhiều lượng máu dự trữ, truyền nhiều Kali. - Kích thích phế vị trong các trường hợp chết đuối, đặt nội khí quản hoạc hít phải các dị vật, co kéo các phủ tạng trong khi mổ kích thích đau. - Kích thích trực tiếp vào tim: luồn catheter hoặc dây điện cực vào tim khi mổ hoặc làm các thủ thuật trên tim. - Tắc động mạch vành: do khí, máu cục, co thắt, chụp động mạch vành bằng thuốc cản quang. - Mẫn cảm hoặc quá liều với Glucosid trợ tim, các loại thuốc giao cảm, các thuốc tê, mê, đặc biệt là Cyclopropan, Tricloroethylen hoặc Halothan. - Hạ thể nhiệt không điều khiển: truyền máu trữ lạnh, nhiễm lạnh ngoài trời, sử dụng máy lạnh không đúng. - Sốt cao đặc biệt ở trẻ em. - Tình trạng nhiễm toan trong các bệnh như đái tháo đường, suy thận hoặc tuần hoàn ngoài cơ thể không đảm bảo kỹ thuật. - Điện giật. - Giảm hoặc tăng Calci máu…. II. LÂM SÀNG Các triệu chứng chứng tỏ đã ngừng tuần hoàn: - Không lấy được mạch ở các động mạch lớn như động mạch cổ, bẹn. - Hôn mê đột ngột. - Ngừng thở hoặc thở ngáp, vì ngừng thở hẳn thường xảy ra sau ngừng tuần hoàn khoảng 45-60 giây. - Da xám, tím tái. - Đồng tử giản to, dấu hiệu này xẩy ra sau khi ngừng tuần hoàn khoảng 30- 40 giây, chứng tỏ não đã có tổn thương. - Khi đang mổ thấy máu không chảy trên vết mổ hoặc màu đen. Hai triệu chứng cơ bản để xác định ngừng tuần hoàn là: - Hôn mê đột ngột (mất ý thức đột ngột). - Không sờ thấy mạch đập của các mạch lớn. III. XỬ TRÍ Khi xảy ra ngừng tuần hoàn, trong cở thể bệnh nhân sẽ xuất hiện tình trạng bệnh lý cơ bản là thiếu oxy và toan máu. Mục đích của hồi sinh là nhanh chóng phục hồi lại tuần hoàn và hô hấp hữu hiệu chống lại các quá trình bệnh lý cơ bản thiếu oxy bảo vệ não, đồng thời phát hiện và giải quyết nguyên nhân cơ bản gây ra ngừng tuần hoàn và ngừng thở. Nguyên tắc: nhanh chóng khẩn trương, tranh thủ từng giây từng phút để cứu bệnh nhân vì não chỉ chịu được tình trạng thiếu oxy trong vòng 4-5 phút, quá thời gian này các tế bào não sẽ tổn thương không phục hồi và lúc đó moij biện pháp hồi sinh không đem lại kết quả, bệnh nhân sẽ chết hẳn( chết sinh vật). Các bước tiến hành hồi sinh chết lâm sàng gồm: - Làm thông suốt đường hô hấp. - Hô hấp nhân tạo: thổi ngạt từ mồm vào mồm hoặc từ mồm qua mũi. - Tuần hoàn nhân tạo: ép tim ngoài lồng ngực. - Tìm nguyên nhân.: ghi điện tim, tiến hành phá rung, dùng các thuốc kích thích tim hoặc chống toan máu, sử dụng máy tạo nhịp tuỳ từng trường hợp. - Điều trị tiếp tục sau khi bệnh nhân tỉnh lại. Trong các bước trên thì 3 bước đầu do nhân viên y tế hoặc do nhân dân thực hiện khi thấy nạn nhân trước mắt mình: hai bước cuối muốn thực hiện được phải có mặt của nhân viên y tế, đội cấp cứu khi được gọi đến. Các bước tiến hành khi điều trị chết lâm sàng trên được thể hiện bằng phác đồ hồi sinh tim và hô hấp mà Safar (1968) đã đề ra theo thứ tự chữ cái A, B, C, D (A= airway, B= Breathing, C=Circulation, D= definitive therapy) đã được liên đoàn các nhà gây mê phổ biến. 1. Hồi sinh hô hấp - Làm thông suốt đường hô hấp: đây là việc làm rất quan trọng có ý nghĩa lớn tới kết quả hồi sức, nếu không thực hiện được tốt thì mọi biện pháp tiếp theo sẽ không có kết quả. Thời gian hoàn thành việc này càng nhanh thì khả năng thành công càng lớn. Có nhiều nguyên nhân là cản trở lưu thông đường hô hấp, hay gặp nhất ở những người chết lâm sàng là lưỡi tụt ra sau, rồi đến đờm dãi, chất nôn và máu cũng như các dị vật khác có thể rơi vào đường thở, co thắt thanh quản hoặc co thắt phế quản,…làm tắc nghẽn một phần hoặc hoàn toàn quá trình thở. Làm cho đường thở thông suốt thật nhanh theo thứ tự sau: + Đặt cho bệnh nhân nằm ngửa trên nền cứng. + Ngửa đầu bệnh nhân ra sau, đẩy hàm dưới của bệnh nhân ra phía trước; mở mồm lau sạch đờm dãi, sau đó tiến hành hô hấp nhân tạo. - Hô hấp nhân tạo: phương pháp có hiệu quả nhất hiện nay là trực tiếp thổi không khí từ mồm người cấp cứu qua mồm hoặc mũi vào phổi người bệnh. + Phương pháp “ thổi ngạt mồm qua mồm”: người cấp cứu đứng hoặc quỳ bên bệnh nhân, đặt một bàn tay xuống dưới cổ bệnh nhân, bàn tay thứ hai đặt lên trán bệnh nhân ấn ngữa đầu ra phía sau đồng thời dung ngón tay trỏ và tay cái bịt chặt mũi bệnh nhân lại. Động tác này cũng đồng thời làm ngửa đầu bệnh nhân ra. Người làm cấp cứu hít một hơi dài, áp mồm mình vào mồm bệnh nhân, thổi hết không khí dự trữ qua mồm vào phổi bệnh nhân. Sau đó người làm cấp cứu tiếp tục làm động tác thổi tiếp, trong khi đó do đàn hồi nên lồng ngực bệnh nhân sẽ làm động tác thở ra thụ động, trong một phút thở từ 12-15 lần. + Phương pháp "thổi ngạt từ mồm qua mũi": nếu hàm bệnh nhân cứng không há mồm ra được ta sử dụng phương pháp thổi ngạt mồm qua mũi.Người cấp cứu dùng một bàn tay đặt lên trên trán bệnh nhân, ấn đầu ngửa ra sau, bàn tay thứ hai nâng cằm của bệnh nhân lên. Động tác nâng cằm vừa có y nghĩa khép mồm bệnh nhân lại vừa có tác dụng ngửa đầu bệnh nhân ra sau. Người cấp cứu hít một hơi, ngậm kín mồm mình vào mũi bệnh nhân và thổi không khí từ mồm mình qua mũi vào phổi bệnh nhân. Nếu thổi ngạt ở trẻ nhỏ, người cấp cứu có thể che kín cả mũi và mồm của nạn nhân mà thổi, tác dụng tốt hơn; tất nhiên ở trẻ nhỏ thể tích thổi vào nhỏ hơn ở người lớn, vì vậy cần theo dõi sát sự di động của lồng ngực. Tần số thở ở trẻ em có thể từ 15-18 lần/phút. Để đảm bảo vệ sinh người cấp cứu có thể dùng miếng gạc hoặc khăn mỏng che lên mồm mũi nạn nhân trước khi làm động tác thổi ngạt. Hiện nay người ta đã chế ra những dụng cụ giúp cho việc cấp cứu dễ dàng hơn : ông thổi ngạt hình chữ S, dụng cụ tiến hành hô hấp nhân tạo như bóng thở, bễ thở kết hợp với mặt nạ, ống nội khí quản với đèn soi thanh quản để đặt ống nội khí quản cho bệnh nhân. Tất nhiên sử dụng các dụng cụ này phải là các thầy thuốc chuyên khoa, vì nếu không biết cách sử dụng đôi khi có thể mất đi nhưng giây phút quý giá cứu tính mạng bệnh nhân. Kinh nghiệm đã chứng minh rằng trong trường hợp khẩn cấp cần cứu tính mạng bệnh nhân nhanh chóng thì thổi ngạt mồm qua mồm hoặc mồm qua mũi có tác dụng tốt nhất và tránh mất nhiều thời gian. Nếu chết lâm sàng xảy ra ngay trong phòng hồi sức thì nên sử dụng bóng ampu kết hợp với mặt nạ tiến hành hô hấp nhân tạo ngay cho bệnh nhân, khi dụng cụ đặt nội khí quản chuẩn bị đầy đủ mới tiến hành đặt nội khí quản. 2. Hồi sinh tuần hoàn - Dùng nắm tay (vùng ô mô út) đấm vào giữa xương ức bệnh nhân một , hai cái để kích thích tim đập lại. Trong một số trường hợp chỉ với động tác đơn giản này làm tim đập lại. - Ép tim ngoài lồng ngực: Phương pháp đã được Kowenhoven, Jude và Knicherbocker áp dụng có hiệu quả trên lâm sàng từ 1960. Mặc dù ra đời sau phương pháp ép tim ngoài trực tiếp( 1901-Igelrun) nhưng thực tế đã chứng minh phương pháp ép tim ngoài lồng ngực trong hồi sinh chết lâm sàng có nhiều ưu điêmr hơn phương pháp ép tim trực tiếp, vì không phải mở lồng ngực, tiết kiệm được những giây phút quy báu, mở lồng ngực cần có thầy thuốc chuyên khoa và những dụng cụ và phương tiện nhất định. Các nghiên cứu cho thấy nếu đảm bảo kỹ thuật thì phương pháp ép tim ngoài lồng ngực củgn đảm bảo huyết động tốt không kém gì phương pháp ép tim trực tiếp. + Kỹ thuật: bản chất của phương pháp là dưới sức ép từ ngoài lồng ngực, tim bị ép giữa xương ức và cột sống và máu từ tim sẽ được tống vào các mạch máu lớn của vòng đại tuần hoàn và tiểu tuần hoàn do đó duy trí được tuần hoàn và hoạt động của các cơ quan trong cơ thể. Bệnh nhân được đặt nằm ngửa trên một nền cứng, nếu đang nằm trên giường thì phải kê một vật cứng để khi ép tim có một phản lực trở lại, như thế khi ép tim máu mới tống ra khỏi tim được. Đây là điều kiện số một quyết định hiệu quả của phương pháp. + Người cấp cứu chọn vị trí thích hợp đứng bên phải hoặc bên trái bệnh nhân, đặt cùi tay thứ nhất lên vị trí 1/3 dưới xương ức, cùi bàn tay thứ hai đặt vuông góc lên bàn tay thứ nhất. Yêu cầu là bàn tay phải đặt đúng xương ức, không được đặt sang trái hoăc sang phải để đảm bảo hiệu quả của việc ép tim, đồng thời tránh không làm gãy xương sườn. Người cấp cứu được dùng lực hai bàn tay ấn trực tiếp lên xương ức, đảm bảo cho xương ức lấn sâu về phía xương sống từ 3-5 cm, giữ vị trí này khoảng ẵ - 1 giây sau đó nhanh chóng buông tay ra để xương ức đàn hồi về vị trí cũ. Tần số ép tim đối với người lớn từ 60-100 lần/ phút, với tần số này mới đảm bảo lượng máu tuần hoàn tối thiểu cho các cơ quan trọng yếu, chủ yếu là não. Cần nhớ rằng nếu ép tim đúng kỹ thuật củng chỉ đảm bảo được 20-40% cung lượng tim. Vì vậy phải ép tim liên tục, chỉ có thể ngừng lại trong vài giây để kiểm tra xem tim có tự hoạt động trở lại hay không. Chú ý là khi ép tim cánh tay phải đặt trực tiếp thẳng góc lên xương ức, lúc ấn lên lồng ngực không chỉ dùng lực cánh tay mà phải dùng lực toàn thân. Làm như vậy không những đảm bảo việc ép tim có tác dụng, mặt khác còn giữ được sức lâu dài. Với trẻ em 10-12 tuổi, ép tim ngoài lồng ngực chỉ cần một tay, trẻ còn bú mẹ chỉ cần 2 ngón tay để ép; tần số tương ứng phải là từ 70-80 và 100-120 lần/ phút; lực ép cần phải mạnh để gây tác dụng nhưng không cần mạnh quá, có thể làm gãy xương sườn. Dấu hiệu chứng tỏ ép tim có tác dụng là sờ động mạch cảnh và động mạch bẹn thấy có mạch đập mỗi khi ép tim, trong khi đó đồng tử dần dần co lại - Phối hợp ép tim ngoài lồng ngực với hô hấp nhân tạo: Ép tim ngoài lồng ngực phải phối hợp vơi hô hấp nhân tạo mới đảm bảo đưa oxy tới tế bào được. Nếu chỉ có một người làm cấp cứu thì vừa làm nhiệm vụ ép tim vừa thổi ngạt: thổi ngạt 3 lần sau đó ép tim ngoài lồng ngực15 lần. Nếu có hai [...]... TUẦN HOÀN CHẨN ĐOÁN - Đột ngột mất ý thức( hôn mê) - Mạch bẹn và cổ không sờ thấy - Ngừng thở - Giãn đồng tử XỬ TRÍ CẤP CỨU - Nhờ người khác gọi điện đến cơ sở quân y, y tế gần nhất - Trong khi chờ đợi tổ cấp cứu đến tiến hành cấp cứu cho bệnh nhân ngay A Trường hợp có một người cấp cứu 1 Làm thông đường thở: Ngửa đầu bệnh nhân ra phía sau, đẩy hàm dưới ra phía trước nếu có dị vật trong mồm, nhanh... nhân tự thở lại được Hiện nay người ta đã chế tạo máy ép tim và hô hấp nhân tạo liền nhau để trang bị cho các xe cấp cứu, giúp cho việc hồi sinh có kết quả và đỡ mệt mỏi trong cấp cứu 3 Chuẩn đoán và điều trị cụ thể ngừng tuần hoàn Trong khi tiến hành xoa ép tim và hô hấp nhân tạo, khi đội cấp cứu tới với phương tiện đầy đủ thì tiến hành thứ tự các bước sau đây: Ghi ngay điện tim: chỉ cần ghi 1 đạo trình... Với một người cấp cứu, cứ thổi ngạt 2 lần, quay xuống ép tim 10 lần (tỉ lệ1/5) - Thỉnh thoảng kiểm tra mạch của bệnh nhân xem có tự đập trở lại không (không được quá 5-10 giây) Nếu tim chưa đập trở lại thì ép tim tiếp B Trường hợp có hai người cấp cứu - 1 người thổi ngạt - 1 người ép tim Yêu cầu phải phối hợp nhịp nhàng, người thổi ngạt thổi một lần thì người kia ép tim 5 lần C Khi tổ cấp cứu đến - Dùng... trược tiếp vào tim, sau đó khi đặt được dây truyền tĩnh mạch rồi truyền dung dịch Natri bicarbonat tiếp  Để loại bỏ tính hưng phấn quá mức ở tim: Lidocain 2% cho 50-100 mg vào dây truyền tĩnh mạch - Khi phá rung có kết quả hoặc ngừng tim đã được cấp cứu, tim đập trở lại nhưng còn yếu và chậm, đe doạ có thể ngừng lại, có thể cho một số thuốc sau:  Calci chlorua 10%: 0,5-1g tiêm tĩnh mạch; thuốc có... phân ly điện cơ, tim đập quá chậm, bloc nhĩ thất hoàn toàn hoặc ngừng tim hẳn, có chỉ định dùng máy tạo nhịp tim Khi cấp cứu ngươi ta thường dùng máy tạo nhịp tim ngoài: dây điện cực có thể luồn qua tĩnh mạch cổ, tĩnh mạch dươí đòn, tĩnh mạch nền vào buồng thất Trong trường hợp tối khẩn cấp dùng dây điện cực hình đĩa nhỏ đặt ngoài lồng ngực hoặc kim điện cực cắm qua lồng ngực vào màng ngoài tim hoặc... thì ngừng ép tim để không khí có thể dễ dàng vào phổi Kiểm tra hiệu quả của người làm công việc ép tim do người thổi ngạt làm: sờ động mạch cảnh xem mỗi lần xoa bóp tim có nẩy không? Khi 2 người làm cấp cứu thì cần thay nhau để tránh mệt, nhất là đối với người xoa ép tim Để xác định tuần hoàn có hồi phục hay không, cứ sau 2-3 phút phải ngừng lại một giây để kiểm tra; nếu tim đập lại khi sờ động mạch . CẤP CỨU CHẾT LÂM SÀNG GS.TS. Lê Xuân Thục I. ĐẠI CƯƠNG 1. Định nghĩa Chết lâm sàng là tình trạng xảy ra ở bệnh nhân kể từ khi ngừng. XỬ TRÍ CẤP CỨU - Nhờ người khác gọi điện đến cơ sở quân y, y tế gần nhất. - Trong khi chờ đợi tổ cấp cứu đến tiến hành cấp cứu cho bệnh nhân ngay. A. Trường hợp có một người cấp cứu 1. Làm. xe cấp cứu, giúp cho việc hồi sinh có kết quả và đỡ mệt mỏi trong cấp cứu. 3. Chuẩn đoán và điều trị cụ thể ngừng tuần hoàn Trong khi tiến hành xoa ép tim và hô hấp nhân tạo, khi đội cấp cứu