SUY TIM – PHẦN 1 (Heart failure) pps

SUY TIM – PHẦN 1 (Heart failure) 1. Những vấn đề chung. Suy tim là hậu quả cuối cùng của các bệnh tim mạch và một số bệnh khác. Ở Mỹ có khoảng 3 triệu người bị suy tim, hàng năm có khoảng 200.000 người mới mắc suy tim; những người bị suy tim độ 4 mỗi năm tử vong từ 30 - 50%. Suy tim đã gây ra mất hoặc giảm khả năng lao động xã hội. Chi phí để điều trị suy tim ở các nước Âu, Mỹ chiếm 1 - 1,5% (10 tỷ đô la Mỹ) trong tổng số tiền chi cho y tế hàng năm. Ở nước ta hiện chưa có số liệu thống kê về suy tim, nhưng ở các khoa tim - mạch thường thấy tỷ lệ bệnh suy tim chiếm tới 60% trong tổng số thu dung. 1.1. Khái niệm về suy tim: Tim được ví như một “cái bơm” có hai chức năng: hút và đẩy. Khi tim không hút được đủ máu về tim và/hoặc không đẩy được đủ máu để đảm bảo hoạt động bình thường của cơ thể thì gọi là suy tim. 1.2. Phân loại suy tim (có nhiều cách phân loại suy tim ): + Dựa vào diễn biến lâm sàng, người ta chia ra: - Suy tim cấp tính: suy tim xảy ra sau các bệnh cấp tính như: nhồi máu cơ tim cấp, viêm cơ tim cấp, tràn dịch màng ngoài tim cấp, vết thương tim, mất máu do xuất huyết cấp, sốc - Suy tim mạn tính (còn gọi là suy tim ứ trệ): suy tim xảy ra sau các bệnh mạn tính, ví dụ như: bệnh van 2 lá, bệnh van động mạch chủ, bệnh tim - phổi mạn tính, các bệnh tim bẩm sinh (thông liên nhĩ, thông liên thất, tồn tại ống thông động mạch ), bệnh cơ tim tiên phát + Dựa vào cung lượng tim, người ta chia ra: - Suy tim tăng cung lượng là suy tim nhưng có cung lượng tim cao hơn so với cung lượng tim bình thường; gặp trong các bệnh như: thiếu máu, thông động mạch - tĩnh mạch, cường chức năng tuyến giáp, thiếu vitamin B 1 (beriberi), đau tủy xương - Suy tim giảm cung lượng là suy tim nhưng có cung lượng tim giảm thấp hơn so với bình thường. Ví dụ: hẹp khít lỗ van 2 lá, hẹp khít lỗ van động mạch chủ, bệnh cơ tim phì đại, bệnh các khối u của tim + Dựa vào giải phẫu, người ta chia ra: - Suy tim phải là suy chức năng nhĩ phải và thất phải, nhưng chủ yếu là suy chức năng thất phải. Ví dụ gặp trong các bệnh như: bệnh tim - phổi mạn tính, tim bẩm sinh có luồng máu qua lỗ thông từ trái sang phải, bệnh Ebstein, nhồi máu cơ tim thất phải, tăng áp lực động mạch phổi tiên phát, hẹp lỗ van ba lá - Suy tim trái là suy chức năng nhĩ trái và thất trái, nhưng chủ yếu là suy chức năng thất trái. Ví dụ gặp trong các bệnh như: hở van 2 lá, hở và/hoặc hẹp van động mạch chủ, nhồi máu cơ tim thất trái, thiếu máu cơ tim cục bộ, tăng huyết áp động mạch, hẹp eo động mạch chủ bẩm sinh - Suy tim cả hai phía (suy tim toàn bộ) là đồng thời suy chức năng thất phải và suy chức năng thất trái. Ví dụ gặp trong các bệnh như: viêm cơ tim, bệnh van tim kết hợp (vừa bị hẹp lỗ van 3 lá vừa bị hở van động mạch chủ, vừa bị hẹp lỗ van động mạch phổi, vừa bị sa van 2 lá ), hoặc những bệnh gây suy tim phải trước về sau gây suy tim trái và ngược lại. + Dựa vào chức năng, người ta chia ra: - Suy chức năng tâm thu (suy tâm thu: systolic heart failure) là suy giảm khả năng tống máu từ tim ra động mạch (động mạch chủ, động mạch phổi). Có nhiều thông số được xác định bằng phương pháp siêu âm, thông tim (kết hợp với triệu chứng lâm sàng, điện tim, Xquang) để xác định suy chức năng tâm thu thất. Ví dụ như: tốc độ co vòng sợi cơ, phân số tống máu, cung lượng tim, phân số nhát bóp, tỷ lệ biến đổi của áp lực thất với biến đổi thể tích (dp/dt) Theo định nghĩa của WHO, suy chức năng tâm thu thất trái khi phân số tống máu (EF%) giảm  40%. Suy chức năng tâm thu gặp trong các bệnh như: tăng huyết áp, bệnh cơ tim, bệnh van tim, bệnh tim bẩm sinh, bệnh màng ngoài tim, do thuốc, do nhiễm độc (rượu, cocain), rối loạn nội tiết - Suy chức năng tâm trương (suy tim tâm trương: diastolic heart failure) là suy giảm khả năng giãn của tim để kéo máu từ tĩnh mạch về tim. Suy tim tâm trương có biểu hiện lâm sàng riêng phụ thuộc vào nguyên nhân gây ra, nhưng muốn xác định được phải dựa vào siêu âm Doppler tim để đánh giá thông qua dòng chảy qua van 2 lá và dòng tĩnh mạch phổi. Bảng rối loạn chức năng tâm trương. CHỨC NĂNG TÂM TRƯƠNG E/A THỜI GIAN GIẢM TỐC SÓNG E (ms) IVRT (THỜI GIAN GIÃN Đ ỒNG THỂ TÍCH: ms) S/D VẬN TỐC SÓNG A (cm/s) - Bình thường - Tuổi > 50 - Giảm khả năng 2,1 1,0 < 1,0 180 210 > 220 76 90 > 100 1,0 1,7 > 1,0 19 23 < 35 giãn - Giả bình thường - Hạn chế 1,0 - 2,0 > 2 150 - 220 < 150 60 - 100 60 < 1,0 < 1,0 > 35 > 35 Trong đó: E/A: là tỷ số vận tốc dòng chảy qua van 2 lá thời kỳ đầy máu nhanh (E) và vận tốc dòng chảy qua van 2 lá thời kỳ nhĩ thu (A). Thời gian giảm tốc sóng E (tính bằng ms): là khoảng thời gian từ đỉnh sóng E cho đến khi kết thúc sóng E đối với đường đẳng âm. IVRT (thời gian giãn đồng thể tích) được tính từ khi đóng van động mạch chủ đến thời điểm bắt đầu mở van 2 lá. Tỷ số S/D: là vận tốc sóng S (sóng tâm thu) chia cho vận tốc sóng D (sóng tâm trương) của dòng tĩnh mạch phổi đo được bằng phương pháp Doppler. Vận tốc sóng A: là vận tốc dòng tĩnh mạch phổi được đo bằng phương pháp Doppler thời kỳ nhĩ thu. - Suy đồng thời chức năng tâm thu và tâm trương. + Dựa vào tình trạng ứ trệ máu ở tĩnh mạch và giảm lượng máu ở hệ động mạch, người ta chia ra: - Suy tim phía trước. - Suy tim phía sau. Phương pháp phân loại này hiện nay ít dùng. 1.3. Phân độ suy tim: Sau khi phân loại, trong lâm sàng phải tiến hành phân độ của suy tim để lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp. + Đối với suy tim cấp tính do nhồi máu cơ tim cấp tính, hiện nay người ta sử dụng bảng phân loại của Killip: Độ 1: không có triệu chứng ứ huyết phổi và tĩnh mạch. Độ 2: suy tim, rên nổ ở 2 nền phổi, nhịp ngựa phi, gan to. Độ 3: suy tim nặng có hen tim, phù phổi cấp. Độ 4: có sốc tim (HATT < 80 mmHg, nước tiểu < 20 ml/h). + Đối với suy tim mạn tính, người ta dựa vào bảng phân độ suy tim của NYHA (NewYork heart assosiation). Độ 1: bệnh nhân không có triệu chứng khi hoạt động gắng sức. Độ 2: giảm khả năng gắng sức, khi gắng sức xuất hiện mệt mỏi, khó thở hoặc đau ngực. Độ 3: giảm khả năng hoạt động nhẹ. Độ 4: mất khả năng lao động, khi nghỉ ngơi cũng xuất hiện những triệu chứng đe dọa cuộc sống (khó thở nặng, hen tim, phù phổi cấp, ngất lịm ). + Ở người lớn hoặc trẻ em khi bị suy tim phải, người ta chia độ như sau: Độ 1: có nguyên nhân gây suy tim phải khi gắng sức nhẹ, nhịp tim nhanh và khó thở. Độ 2: gan to dưới bờ sườn 2 - 3 cm trên đường giữa đòn phải. Độ 3: gan to dưới bờ sườn 3 - 5 cm trên đường giữa đòn phải, tĩnh mạch cảnh nổi căng phồng. Độ 4: gan to kèm theo phù ở mặt, chân; tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng tim, cổ trướng. 2. Suy tim phải. 2.1. Nguyên nhân gây suy tim phải: + Hẹp lỗ van 2 lá, hẹp và/hoặc hở van 3 lá. +Hẹp lỗ van động mạch phổi. + Thông liên nhĩ. + Thông liên thất. + Ebstein. - Tăng áp lực động mạch phổi bẩm sinh. - Tắc động mạch phổi. - Bệnh tim - phổi mạn tính (hay gặp nhất là sau bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính - COPD). + Nhồi máu cơ tim thất phải. + Suy tim phải sau suy tim trái (suy tim toàn bộ). + Những nguyên nhân khác. 2.2. Bệnh sinh: + Tăng áp lực động mạch phổi (tăng gánh áp lực) gây suy giảm dần khả năng tống máu thất phải, gây phì đại, giãn thất phải dẫn đến suy tim phải. + Tăng thể tích máu về thất phải (tăng gánh thể tích). Ở giai đoạn còn bù, càng giãn thất phải bao nhiêu thì khi co lại nó sẽ mạnh hơn bấy nhiêu (theo luật Starling); ở giai đoạn sau (giai đoạn mất bù), thất phải giãn, phì đại nhưng không tăng sức co tương ứng. + Khi tim phải giảm khả năng kéo máu về tim sẽ gây ứ trệ máu ở hệ tĩnh mạch ngoại vi, gây ra những triệu chứng như: tĩnh mạch cổ nổi, gan to, phù, cổ trướng; tràn dịch màng tim, màng phổi Về sau gây xơ gan, hình thành cục nghẽn ở tĩnh mạch di chuyển theo dòng tuần hoàn về tim phải lên phổi gây nghẽn tắc động mạch phổi Khi suy tim phải lâu ngày sẽ ảnh hưởng đến huyết động tim trái, dần dần gây suy tim trái, từ đó bệnh sẽ chuyển thành suy tim toàn bộ. 2.3. Biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng của suy tim phải: + Triệu chứng chức phận của suy tim phải phụ thuộc vào nguyên nhân gây ra suy tim phải: mệt mỏi, khó thở, đau tức ngực Biểu hiện điển hình của suy tim phải là những triệu chứng của bệnh gây suy tim phải kết hợp với những triệu chứng thực thể và triệu chứng cận lâm sàng của suy tim phải. + Tĩnh mạch cổ nổi căng phồng, đôi khi đập nẩy. + Gan to (gan - tim) với tính chất: khi sờ mềm, bờ tù; khi ấn vào gan ở thì thở vào thấy tĩnh mạch cảnh nổi phồng (phản hồi gan tĩnh mạch cảnh dương tính), cũng có khi sờ thấy gan đập nảy, hoặc nghe thấy tiếng thổi tâm thu. Suy tim phải lâu ngày thì gan bị xơ (xơ gan - tim) trở nên chắc, phản hồi gan tĩnh mạch cảnh (-), xuất hiện 2 hội chứng kinh điển của xơ gan là: - Tăng áp lực tĩnh mạch gánh (tĩnh mạch cửa > 11 mmHg) gây ra lách to, cổ trướng. - Suy giảm chức năng gan. + Phù ngoại vi: ngoài những tính chất chung của phù do những nguyên nhân khác (phù do bệnh thận, phù do xơ gan ), phù do suy tim phải xuất hiện sớm ở 2 bàn chân, sau đó đến 2 cẳng chân, rồi mới đến phù ở khu vực khác. Phù kèm theo tím ở đầu chi, tăng lên về chiều, sáng ngủ dậy thì phù có giảm hơn, nhưng đến giai đoạn sau khi có suy tim phải nặng thì phù to toàn thân cố định không còn thay đổi nữa. Phù kèm theo đái ít, ăn mặn phù tăng lên, uống thuốc lợi tiểu thì đái nhiều hơn và phù giảm đi, nhưng nếu suy tim phải không giảm thì phù lại tái phát nhanh chóng và nặng dần. + Tràn dịch màng phổi: có thể một bên hoặc cả hai bên ở mức độ khác nhau. Tràn dịch màng phổi do suy tim phải, bản chất dịch là dịch thấm, làm cho triệu chứng khó thở tăng lên. + Tràn dịch khoang màng ngoài tim mức độ nhẹ hoặc trung bình, bản chất cũng là dịch thấm, dịch khoang màng ngoài tim làm hạn chế khả năng giãn của tim, nhất là thất phải và nhĩ phải, điều này làm cho suy tim phải nặng hơn. + Cổ trướng: mức độ cổ trướng phụ thuộc vào mức độ suy tim phải, lúc đầu chỉ có ít dịch ở túi cùng Douglas; về sau cổ trướng tự do, toàn ổ bụng chứa dịch, bụng căng to, rốn lồi, gây khó thở, bệnh nhân phải ngồi suốt ngày đêm; dùng thuốc lợi tiểu mạnh liều cao (lasix) kém đáp ứng, nếu có chọc dịch cổ trướng thì dịch cũng tái lập nhanh. Hình 1.3: Xquang lồng ngực tim to và ứ huyết ở phổi Hình 1.4: X quang lồng ngực; tim to và ứ huyết phổi (phù phổi). [...]... tay và ngón chân “dùi trống” + Kết mạc mắt vàng do tăng bilirubin máu; nếu nặng thì có vàng da + Nhìn vùng tim thấy tim đập mạnh ở mũi ức (do thất phải to) gọi là dấu hiệu Harger, mỏm tim lên cao + Nghe tim: ngoài những triệu chứng của bệnh gây ra suy tim phải, còn thấy những triệu chứng của suy tim phải: - Tiếng thổi tâm thu ở mũi ức, có đặc điểm là khi hít sâu nín thở thì cường độ tiếng thổi tăng lên... ngày - Protein niệu > 30 mg/dl Những biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng trên đây có thể diễn ra cấp tính (nếu suy tim phải cấp) hoặc từ từ kéo dài (nếu là suy tim phải mạn tính) 2.4 Chẩn đoán: Những biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng để chẩn đoán suy tim phải: +Tìm được nguyên nhân gây suy tim phải + Khó thở, đau ngực, mệt mỏi + Tĩnh mạch cảnh nổi phồng, đập nảy + Gan to (phản hồi gan tĩnh mạch cảnh... tính thì áp lực động mạch phổi tăng trên 32 mmHg; nếu có nhồi máu cơ tim thất phải sẽ có vùng cơ tim thất phải bị rối loạn vận động + Xét nghiệm máu: - Giảm prothrombin - Tăng bilirubin - Tăng SGOT, SGPT - Giảm phosphataza kiềm - Giảm albumin và protein máu - Tăng hồng cầu và hemoglobulin - Tăng hematocrit - Giai đoạn suy tim nặng gây suy chức năng thận: urê và creatinin tăng + Xét nghiệm nước tiểu:...Hình 1. 5: Siêu một chiều (TM) và hai chiều (2D) thấy giãn thất trái + Lách to: xuất hiện sau gan to, sau phù và cổ trướng, lách to báo hiệu xơ gan - tim, lúc đầu sờ thấy lách mềm, về sau chắc có thể to tới dưới rốn + Môi và đầu chi tím tái do thiếu oxy và ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch Một số bệnh gây suy tim phải như: tứ chứng Fallot, bệnh phổi tắc nghẽn mạn... thấy nhịp ngựa phi thất phải (tiếng T3) + Tăng áp lực tĩnh mạch trung ương  7cmH20 + Chụp Xquang tim - phổi thẳng và nghiêng phải: cung nhĩ phải và thất phải giãn to + Điện tim đồ: phì đại nhĩ phải và thất phải + Siêu âm Doppler tim: dày thành thất phải, giãn (tăng kích thước) nhĩ phải và thất phải, suy chức năng tâm thu và tâm trương thất phải Nếu có hẹp lỗ van động mạch phổi thì áp lực động mạch... +Tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng ngoài tim, cổ trướng + Môi và đầu chi tím tái, có thể có ngón tay và ngón chân “dùi trống” + Vàng kết mạc mắt, vàng da + Tim đập mạnh ở mũi ức, tiếng thổi tâm thu và nhịp ngựa phi nghe được ở vùng mũi ức + Tăng áp lực tĩnh mạch trung ương > 7 cmH20 + X quang và điện tim đồ: phì đại, giãn nhĩ phải và thất phải + Siêu âm Doppler tim: dày, giãn và giảm chức năng thất phải... tim đồ: phì đại, giãn nhĩ phải và thất phải + Siêu âm Doppler tim: dày, giãn và giảm chức năng thất phải + Xét nghiệm máu, nước tiểu: biểu hiện suy chức năng gan và suy chức năng thận + Ngoài ra còn có những biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh gây ra suy tim phải . 2 ,1 1, 0 < 1, 0 18 0 210 > 220 76 90 > 10 0 1, 0 1, 7 > 1, 0 19 23 < 35 giãn - Giả bình thường - Hạn chế 1, 0 - 2,0 > 2 15 0 - 220 < 15 0 60 - 10 0 60 < 1, 0. SUY TIM – PHẦN 1 (Heart failure) 1. Những vấn đề chung. Suy tim là hậu quả cuối cùng của các bệnh tim mạch và một số bệnh khác. Ở Mỹ có khoảng 3 triệu người bị suy tim, hàng. mắc suy tim; những người bị suy tim độ 4 mỗi năm tử vong từ 30 - 50%. Suy tim đã gây ra mất hoặc giảm khả năng lao động xã hội. Chi phí để điều trị suy tim ở các nước Âu, Mỹ chiếm 1 - 1, 5% (10