APXE PHỔI I - ĐẠI CƯƠNG: 1- Định nghĩa: Apxe phổi là một bệnh lý viêm cấp tính nhu mô phổi, gây hoại tử và phá hủy tạo nên một ổ chứa nhu mô phổi trên nền phổi bình thường, thành phần của mủ là tổ chức hoại tử và xác BC thoái hoá. Theo định nghĩa thì những ổ mủ có sẳn ở nhu mô phổi không được gọi là apxe phổi như: giãn phế quản hình túi, kén khi nhiễm trùng, các nang nước, hang lao, hang ung thư bội nhiễm. 2 - Cơ chế bệnh sinh: 2.1 – Cơ chế bảo vệ đường hô hấp: Bình thường đường hô hấp được bảo vệ bởi hệ thống vi nhung mao, các tuyến tiết nhầy ở thành phế quản và hàng rào BC ở các tuyến bạch huyết. - Khi cơ chế bảo vệ trên không đảm bảo được chức năng bảo vệ của mình, vi khuẩn xâm nhập gây viêm nhiễm hoại tử nhu mô phổi -> gây apxe phổi. 2.2 – Cơ chế xâm nhập của VK gây apxe phổi: + Theo đường khí – phế quản: Cơ chế này thường gây ra các ổ apxe ở thuỳ sau dưới phổi. - Các ổ vi khuẩn tiềm tàng ở vùng hầu họng và đường hô hấp trên . - Sau PT đường hô hấp trên, phẫu thuật răng – hàm – mặt. - Trong một số tình trạng bệnh lý như: hôn mê do chấn thương sọ não, cơ động kinh, ngộ độc thuốc ngủ, say rượu, nôn sau gây mê…làm cho các chất tiết dạ dày trào vào đường hô hấp. + Theo đường máu: VK xâm nhập vàp phổi sau một đợt vãng khuẩn huyết hay nhiễm khuẩn huyết thường gặp ở trẻ em và do tụ cầu vàng, hay gặp ở thuỳ trên và vùng ngoại vi phổi. + Trên cơ sở bệnh lý ở phổi:viêm phổi, chít hẹp ùn tắc phế quản như u phổi, lao phổi, dị vật, giãn PQ ; trong chấn thương ngực kín. + Theo đường cơ hoành:từ apxe trong ổ bụng ( apxe gan, apxe túi mật, apxe ruột thừa, apxe sau thủng dạ dày – tá trang). đặc biệt là sau apxe gan do amip. 3 – Giải phẫu bệnh: + Apxe giai đoạn cấp tính: - Đại thể: apxe thường khu trú trong một thùy phổi, kích thước to nhỏ tùy từng trường hợp. Khi sờ nắn thấy khối apxe mật độ chắc và có thể thấy có cảm giác lùng nhùng trong khối apxe. - Vi thể: mặt cắt ngang khối apxe thấy có lớp dịch đồng tâm: lớp mủ , thanh tơ, lớp phế nang viêm mủ, lớp phổi đông đặc ( các phế nang xẹp, các mạch máu ở lớp này bị viêm nội mạc và có thể bị tắc mạch), lớp các phế quản phù nề và xơ hóa. + Apxe phổi giai đoạn mạn tính: - Đại thể: khối apxe thường khu trú trong một thùy phổi, nhưng thùy phổi thường dính vào thành ngực, vào màng tim, cơ hoành, khối apxe thường có mật độ chắc, bề mặt gồ ghề, trong lòng có khoang trống, thùy phổi có thể xẹp, vôi hóa. - Vi thể: lòng ổ apxe được lót bởi một lớp biểu mô lát ( do đó ổ apxe không tự xẹp lại được), trong lòng chứa ít dịch mủ, vỏ ổ apxe dày, chắc, có nhiều tổ chức hạt và mạch máu tăng sinh. II – TRIỆU CHỨNG: 1- Lâm sàng: 1.1 – Giai đoạn ổ mủ kín: - HC NTNĐ: sốt cao, BC tăng cao, N tăng. - Đau ngực, khó thở , ho khan hoặc có dịch nhầy. - Nghe phổi có ran rít, ran nổ. - Gõ đục. - XQ: bóng mờ không rõ ràng, chưa có ổ phá huỷ 1.2 – Giai đoạn ổ mủ vỡ: + Sau 6 - 15 ngày bệnh nhân đột ngột ho tăng lên, đau tăng lên. Ho dữ dội và ộc ra rất nhiều mủ ( hàng trăm ml ), mủ đặc quánh màu vàng hoặc nhầy màu vàng, lổn nhổn những cục mủ tròn mùi hôi thối. Vã mồ hôi, mệt lả. + Sau đó hết sốt, dễ chịu, ăn ngủ được. Giai đoạn ộc mủ cần đề phòng mủ tràn vào đường thở gây ngạt thở. + Có thể ho ra máu hoặc khạc ra ít mủ nhiều lần trong ngày ( khái mủ ). Quan sát đại thể mủ khạc ra để sơ bộ có chẩn đoán nguyên nhân. Mủ màu vàng: Thường do tụ cầu; mủ màu xanh: thường do liên cầu. Mủ màu Socola: Amip; mủ thối và có những cục hoại tử đen: vi khuẩn kỵ khí. -XQ: Hình ảnh ổ apxe rỗng, vỏ dày có thông phế quản. 1.3 – Giai đoạn apxe thông khí quản. - Ho dai dẵng - Khạc ra đờm mủ. - Nhiệt độ thay đổi phụ thuộc lượng dịch. Bc tăng, N tăng - Nghe phổi có tiếng thổi hang, ran nổ. - XQ: hình hang mờ không đều, chiều cao hơn chiều rộng có hình mức nước. - CT: thấy ổ apxe nằm trong tổ chức viêm và xơ dày. 2 - Chẩn đoán vi khuẩn học: - Chẩn đoán vi khuẩn gây bệnh và làm kháng sinh đồ rất cần thiết trong điều trị áp xe phổi. Đặc biệt áp xe phổi trong bệnh viện, thường do các vi khuẩn kháng thuốc. Các phương pháp gồm: + Soi nhuộm gram đờm xác định nhóm vi khuẩn. + Cấy định lượng vi khuẩn trong đờm, hoặc dịch rửa phế quản. + Cấy dịch rửa hoặc chải phế quản có bảo vệ, tránh tạp nhiễm các vi khuẩn vùng hầu họng. + Chọc hút dịch phế quản qua sụn giáp nhẫn. + Chọc hút dịch mủ trong ổ áp xe qua thành ngực. + Chọc hút dịch mủ màng phổi. + Cấy máu. + Xét nghiệm các bệnh phẩm soi AFB, cấy tìm BK. + Khi nghi ngờ áp xe phổi do amíp, soi tươi tìm amíp thể hoạt động, xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang. - Để nuôi cấy vi khuẩn yếm khí cần lấy và đựng bệnh phẩm trong môi trường yếm khí và vận chuyển nhanh đến labô xét nghiệm . 3 – Chẩn đoán phân biệt: - Viêm phổi thùy: trong giai đoạn cấp khó phân biệt, hỏi xem trước đó BN có bị các căn nguyên nghi ngờ dẫn đến apxe. - Tràn dịch màng phổi rãnh liên thùy - Hang lao nhiễm khuẩn có dịch. - Nấm phổi : cấy đờm tìm thấy nấm. - Kén khí nhiễm khuẩn - Hang ung thư., u phổi hoại tử bội nhiễm. - Mủ màng phổi rò ra phế quản: chụp phế quản cản quang thuốc tràn vào khoang màng phổi. - Apxe gan vỡ. III – TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG: 1 - Với ổ apxe không được dùng kháng sinh: - Nhiễm khuẩn huyết suy kiệt dần, suy thận -> tử vong. - Có thể tự khỏi nhưng phải theo dõi. - Chuyển sang apxe phổi mạn tính. - Biến chứng toàn thân: suy mòn, thoái hóa tinh bột - Biến chứng tại chổ: . Ho ra máu nặng. . Hoại tử phổi nhanh. - Tràn mủ màng phổi hoặc tràn khí màng phổi do apxe vỡ vào khoang màng phổi. - Giãn phế quản. - Lao phổi. 2 - Đối với ổ apxe được điều trị bằng kháng sinh: + Kháng sinh đúng và liều cao thì các triệu chứng lâm sàng sẽ giảm và hết, sau 4 - 6 tuần thì khỏi bệnh. + Di chứng: - Hang apxe còn tồn dư. - Giãn phế quản khu trú. IV - ĐIỀU TRỊ: 1 - Điều trị nội khoa: + Giai đoạn cấp ( hóa mủ chưa thông phế quản): - Kháng sinh liều cao, phổ rộng khi chưa có kháng sinh đồ. - Nâng đỡ cơ thể. - Điều trị các triệu chứng: hạ sốt, long đờm, an thần. - Dẫn lưu Monaldi: chỉ dẫn lưu khi ổ apxe đã dính vào thành ngực. Chọc kim lấy mủ, lưu kim để chân kim dính vào thành ngực sau đó đặt dẫn lưu hút, nhưng không được thực hiện khi ổ mủ thông với phế quản -> H/C cướp khí -> suy hô hấp . + Giai đoạn mủ thông phế quản: - Dẫn lưu tư thế - Kháng sinh theo kháng sinh đồ( kháng sinh 6 -8 tuần). - Khí dung. - Soi phế quản: lấy mủ làm kháng sinh đồ, lấy dị vật nếu có, hút sạch mủ. 2 - Điều trị ngoại khoa: + Chỉ định: - Điều trị nội khoa tích cực không kết quả, BN vẫn tiếp tục khạc ra mủ dai dẳng quá 6 – 8 tuần lễ. - Apxe phổi có biến chứng như: Ho ra máu nặng tái diễn. Giãn phế quản ở quang vùng ổ apxe, nhiễm khuẩn tái diễn. Vỡ ổ apxe vào khoang màng phổi gây mủ màng phổ. - ổ apxe có thành xơ dày và có đường kính trên 6cm. + Phương pháp phẫu thuật: - Mổ cắt thùy phổi có ổ apxe. - Nếu ổ apxe vỡ gây mủ màng phổi xử trí như mủ màng phổi (PT trên thành ngực và PT trên phổi). - BN phải được chuẩn bị tốt về toàn trạng, chức năng hô hấp… - Phẫu thuật dưới gây mê nội khí quản. BS. Nguyễn Văn Thanh . APXE PHỔI I - ĐẠI CƯƠNG: 1- Định nghĩa: Apxe phổi là một bệnh lý viêm cấp tính nhu mô phổi, gây hoại tử và phá hủy tạo nên một ổ chứa nhu mô phổi trên nền phổi bình thường,. nhiễm hoại tử nhu mô phổi -> gây apxe phổi. 2.2 – Cơ chế xâm nhập của VK gây apxe phổi: + Theo đường khí – phế quản: Cơ chế này thường gây ra các ổ apxe ở thuỳ sau dưới phổi. - Các ổ vi khuẩn. ùn tắc phế quản như u phổi, lao phổi, dị vật, giãn PQ ; trong chấn thương ngực kín. + Theo đường cơ hoành:từ apxe trong ổ bụng ( apxe gan, apxe túi mật, apxe ruột thừa, apxe sau thủng dạ dày