CHẢY MÁU NÃO (Cerebral hemorrhage) pdf

CHẢY MÁU NÃO (Cerebral hemorrhage) 1. Khái niệm. - Chảy máu não là máu từ hệ thống động, tĩnh mạch chảy vào tổ chức não tạo thành ổ máu tụ gây nên các triệu chứng thần kinh tương ứng. - Nếu máu từ tổ chức não vào hệ thống não thất gọi là chảy máu não - tràn máu não thất. - Trên cơ sở ổ nhồi máu cũ được xác định bằng chụp CT sọ não lần 1, nếu bệnh cảnh lâm sàng nặng dần lên chụp lại CT sọ não lần 2 thấy có hình ảnh tăng tỷ trọng trong lòng ổ nhồi máu cũ gọi là chảy máu sau nhồi máu não. 2. Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ. - Do vỡ các phình mạch bẩm sinh hay mắc phải. - Do vỡ các dị dạng động - tĩnh mạch não. - Do tăng huyết áp, vữa xơ động mạch. - Do viêm động mạch, do các bệnh máu ác tính - Các yếu tố nguy cơ nh rối loạn lipid máu, gắng sức, thay đổi thời tiết đột ngột 3. Cơ chế bệnh sinh. - Thuyết vỡ các túi phồng vi thể của Charcot và Bouchard (1868). - Thuyết xuyên mạch của Rouchoux (1884) giải thích cơ chế chảy máu sau nhồi máu. 4. Triệu chứng lâm sàng. - Khởi bệnh đột ngột các triệu chứng nặng lên ngay từ đầu. - Rối loạn ý thức hay gặp. - Co giật khi chảy máu ổ nhỏ ở vùng vỏ não. - Đau đầu nôn, buồn nôn hay gặp. - Các triệu chứng thần kinh khu trú như: liệt các dây thần kinh sọ, liệt nửa ng- ười xuất hiện ngay và đạt tối đa trong vòng vài giờ. - Hội chứng màng não dương tính khi có máu tràn vào não thất. - Rối loạn cơ vòng hay gặp. - Tim mạch: huyết áp tăng cao trên 180/110 mmHg nếu bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp. Huyết áp dưới mức 170/90 mmHg thường là tăng huyết áp phản ứng trong đột quỵ và trở về mức bình thường sau vài ngày đột quỵ mà không cần can thiệp điều trị. - Hô hấp: nếu bệnh nhân hôn mê dễ gây ứ đọng đờm dãi, rối loạn hô hấp. - Khi tràn máu vào não thất nhiều có thể thấy triệu chứng co cứng mất vỏ hay duỗi cứng mất não. 5. Cận lâm sàng. - Xét nghiệm dịch não tuỷ khi có máu tràn vào não thất thấy dịch não tuỷ có máu đều, không đông cả 3 ống nghiệm. - Chụp CT sọ não. Đây là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán chảy máu não, có hình ảnh tăng tỷ trọng (50-90 HU) ở trong nhu mô não và hệ thống não thất. 6. Biến chứng. - Phù não lan rộng, hôn mê sâu, tử vong. - Tụt, kẹt não. 7. Chẩn đoán. - Dựa vào các triệu chứng lâm sàng nêu trên. - Cận lâm sàng lấy tiêu chuẩn chụp CT sọ não là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán chảy máu não. 8. Điều trị cụ thể. 8.1. Bất động bệnh nhân: Nếu vận chuyển phải nhẹ nhàng và có hộ tống đi kèm khi không có các triệu chứng đe dọa đến tính mạng bệnh nhân. 8.2. Duy trì các chức năng sống theo nguyên tắc A, B, C: - Airway (khai thông đường thở): để bệnh nhân nằm đầu cao 20-25 o , hút đờm dãi, tháo răng giả nếu có. - Breathing (bảo đảm thở thoả đáng): cho bệnh nhân thở ôxy dựa vào phân áp ôxy trong máu, đặt nội khí quản thở máy hoặc mở khí quản. - Circulation (bảo đảm tuần hoàn): điều chỉnh nhịp tim, huyết áp phù hợp. + Nếu huyết áp thấp cần nâng huyết áp bằng bù dịch và các thuốc sau: Natriclorua 0,9%  1000 ml + ringerlactat  500 ml + heptamyl 0,187  1-2 ống (hoặc dopamin) truyền tĩnh mạch 50-60 giọt/phút. + Nếu huyết áp cao: cần thận trọng khi hạ huyết áp. Theo OMS khi huyết áp tăng trên 200/120 mmHg mới hạ huyết áp, nên hạ từ từ đa huyết áp về mức 160-170/90 mmHg bằng: Seduxen 10 mg  1 ống tiêm tĩnh mạch thật chậm, lasix 20 mg  1-2 ống tiêm tĩnh mạch chậm, sau đó dùng các thuốc ức chế men chuyển và ức chế canxi như coversyl plus, nifedipine uống. 8.3. Chống phù não khi ổ máu tụ đủ lớn gây phù não: - Manitol 20%  250 ml truyền tĩnh mạch nhanh (mở hết khoá). Chỉ dùng 4-5 ngày đầu. Liều trung bình 1 gam/kg thể trọng. - Nếu bệnh nhân tỉnh cho uống glycerin 50%  80-100 ml chia 2 lần sáng, chiều. - Chú ý không đùng glucose ưu trương để chống phù não. - Corticoide, Magiesulphat: tác dụng chống phù não không rõ ràng nên ngày nay ít dùng. 8.4. Chống kích thích vật vã, co giật: - Thở đủ ôxy dựa vào phân áp ôxy trong máu. - Seduxen 10 mg  1 ống pha dịch truyền, chú ý theo dõi sát ý thức. 8.5. Dùng thuốc cầm máu, chống co thắt mạch khi chảy máu lớn và có tràn máu não thất: - Chống tiêu fibrin: chỉ dùng trong vòng 3-4 ngày đầu. + Transamine 0,5  4-6 ống tiêm bắp hoặc tĩnh mạch chậm. + Hemocaprol 2 gam  2-4 ống tiêm tĩnh mạch chậm. - Chống co thắt mạch thứ phát: Nimotop 50 ml/10 mg  1 lọ, truyền tĩnh mạch bằng bơm tiêm điện, giờ đầu 5 ml (1 mg), giờ thứ hai 10 ml (2 mg) nếu không có biến chứng hạ huyết áp thì tiếp tục truyền hết. Nếu bệnh nhân tỉnh cho uống Nimotop 30 mg  6-10 viên/ngày, cứ 4 giờ uống 2 viêài 21 ngày. - Các thuốc dinh dưỡng và bảo vệ tế bào não có tác dụng làm tăng chuyển hoá và tăng sử dụng ôxy của tế bào thần kinh vùng bán ảnh, tăng dẫn truyền xung động thần kinh và trung hoà các gốc tự do, thường dùng sau giai đoạn cấp như notropyl, nhóm Citicolin, Cerebrolysin - Các vitamin nhóm B như nevremin  1 ống/ngày tiêm bắp, hay ancopir  1 ống/ngày tiêm bắp, hoặc các vitamin B 1 , B 6 , B 12 . - Thuốc chống trầm cảm: Stablon 12,5 mg  3 viên/ngày chia 3 lần (sáng, chiều, tối) hoặc elavil 25 mg  2 viên/ngày chia 2 lần (tra, tối). - Điều chỉnh nước - điện giải, kiềm - toan, cung cấp đủ năng lượng. Khi bệnh nhân nặng không ăn uống được nên truyền tĩnh mạch dextran 5%, ringerlatat, natribicarbonat 14%  2 lít/ngày; nếu bệnh nhân sốt, trời nóng bức cần tăng đến 2,5 lít/ngày. Bệnh nhân ăn uống được thì nên cho ăn uống, hạn chế truyền dịch, nếu cần phải đặt sonde dạ dày. - Đề phòng nhiễm khuẩn đường hô hấp, đường niệu và huyết khối tĩnh mạch: + Vệ sinh cá nhân, răng miệng, vỗ đập kích thích bệnh nhân ho, khạc đờm. Nếu có dấu hiệu nhiễm khuẩn thì phải dùng kháng sinh: Gentamycine 80 mg  2 ống/ngày tiêm bắp,cefotaxim 1g  2 ống/ngày tiêm tĩnh mạch hay Claforan 1g  1-2 lọ/ngày tiêm bắp hoặc pha dịch truyền. + Khi bệnh nhân có triệu chứng rối loạn tiểu tiện cần xoa bóp, châm cứu, kích thích, nếu vẫn co thắt mới đặt sonde bàng quang, sau 2-3 ngày nên rửa bàng quang bằng dung dịch berberin 0,1% hoặc nước muối sinh lý ấm 1-2 lần/ngày. Bệnh nhân nam tiểu tiện được nhưng không tự chủ thì cần đặt dẫn lưu bằng bao cao su nối thông ra túi đựng nước tiểu. + Chống táo bón: xoa bụng, dùng thuốc chống táo bón, nếu 3-4 ngày bệnh nhân không đi ngoài được nên dùng forlax 1-2 gói/ngày uống. Thụt hậu môn bằng Microlax 1-2 typ/lần. + Đề phòng huyết khối tĩnh mạch: vận động sớm, xoa bóp chân tay 4-5 lần/ngày. - Phòng chống loét, chống biến dạng t thế xấu: + Trở mình 2 giờ/lần, chú ý chỗ tỳ đè (gót chân, gối, mông, vai, đầu) để đề phòng loét; nếu có dấu hiệu thiểu dưỡng, vùng da chỗ tỳ đè tím thì phải kê cao, thoáng, xoa bột talc, kháng sinh hoặc nằm giường phao. + Chống biến dạng tư thế xấu: phải vận động sớm các khớp, xoa bóp để tránh teo cơ, cứng khớp. - Điều trị phục hồi chức năng: + Cần tập luyện sớm ngay từ những ngày đầu như xoa bóp chân tay, chống teo cơ cứng khớp; phòng huyết tắc, loét các điểm tỳ; làm lưu thông khí huyết; có thể kết hợp xoa bóp, châm cứu, bấm huyệt và lý liệu phục hồi chức năng. + Tập phục hồi ngôn ngữ: cho bệnh nhân tập nói từng từ, từng câu. - Điều trị dự phòng các yếu tố nguy cơ: OMS đã đưa ra trên 20 yếu tố nguy cơ đối với tai biến mạch máu não nói chung và chảy máu não nói riêng, cần phải điều trị và kiểm soát tốt tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, chống béo phì - Điều trị phẫu thuật: + Khi ổ máu tụ lớn ở bán cầu đại não thể tích 50-60 ml có triệu chứng choán chỗ rõ, ý thức xấu dần nên cân nhắc điều trị phẫu thuật. + Nếu ổ máu tụ ở tiểu não đường kính > 3 cm cần điều trị phẫu thuật để đề phòng tụt kẹt não. . CHẢY MÁU NÃO (Cerebral hemorrhage) 1. Khái niệm. - Chảy máu não là máu từ hệ thống động, tĩnh mạch chảy vào tổ chức não tạo thành ổ máu tụ gây nên các triệu chứng. thần kinh tương ứng. - Nếu máu từ tổ chức não vào hệ thống não thất gọi là chảy máu não - tràn máu não thất. - Trên cơ sở ổ nhồi máu cũ được xác định bằng chụp CT sọ não lần 1, nếu bệnh cảnh. tràn máu vào não thất nhiều có thể thấy triệu chứng co cứng mất vỏ hay duỗi cứng mất não. 5. Cận lâm sàng. - Xét nghiệm dịch não tuỷ khi có máu tràn vào não thất thấy dịch não tuỷ có máu đều,