CÁC THỦ THUẬT LÂM SÀNG – PHẦN 1 pps

CÁC THỦ THUẬT LÂM SÀNG – PHẦN 1 A. Giới thiệu: 1. Các bác sĩ thực tập cần trở nên thành thạo với các thủ thuật dùng trong khoa điều trị tích cực. 2. Khi làm thủ thuật xâm nhập phải có sự kiểm soát của các bác sĩ chính. 3. Rất cần phải làm quen và quan sát làm các thủ thuật chưa biết. 4. Với tất cả các thủ thuật, phải cân nhắc cẩn thận giữa lợi và hại. 5. Không cố tiếp tục nếu gặp khó khăn khi làm thủ thuật: Gọi người giúp đỡ. 6. Sự cho phép với các thủ thuật: a. Các bệnh nhân còn khả năng tiếp xúc cần can thiệp thủ thuật cần có một mẫu giấy cam đoan cho phép làm thủ thuật. b. Sự cho phép qua một người thứ ba là không cần thiết ở những bệnh nhân không có khả nãng tiếp xúc khi cần làm các thủ thuật thường qui ở ICU. c. Các thủ thuật lớn ở ICU như mở khí quản hoặc mở thông dạ dày -ruột đòi hỏi có một người thứ ba. 7. Các chỉ định, tiến hành và các biến chứng của thủ thuật cần được ghi chép lại rõ ràng cùng với tờ giấy cho phép nếu đã viết. 8. Thảo luận dự định tiến hành với y tá và dành đủ thời gian để chuẩn bị dụng cụ. Bạn nhớ rằng: các y tá rất có kinh nghiệm với các thủ thuật này. 9. Thủ thuật viên có trách nhiệm bỏ tất cả các vật sắc nhọn được dùng trong thủ thuật và đảm bảo để chúng vào trong thùng để đồ sắc nhọn. B. Các thủ thuật: 1. Các bác sĩ thực tập phải trở nên thành thạo với tất cả các thủ thuật thường qui. 2. Các thủ thuật chuyên sâu cần được các chuyên gia tư vấn làmhoặc làm dưới sự giám sát chặt chẽ của họ. 3. Các protocol thường qui sau và các thủ thuật chuyên sâu được nêu khái quát ở các phần tiếp theo. Các thủ thuật thường qui trong ICU: 1. Đặt NKQ 2. Đặt catheter tĩnh mạch ngoại vi 3. Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm 4. Đặt catheter động mạch 5. Đặt catheter động mạch phổi 6. Đặt sonde tiểu 7. Chọc dịch não tuỷ đoạn thắt lưng 8. Đặt dẫn lưu kín vào bình nước 9. Chọc khoang màng phổi 10. Chọc khoang màng bụng 11. Đặt sonde dạ dày đường mũi Các thủ thuật chuyên sâu trong ICU 1. Mở khí quản qua da 2. Soi phế quản ống mềm 3. Tạo nhịp tim đường tĩnh mạch 4. Chọc khoang màng tim 5. Đặt sonde có bóng chèn thực quản 6. Đặt catheter bơm bóng động mạch chủ C. Các catheter tĩnh mạch ngoại vi 1. Chỉ định: a. Cần đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại biên trước tiên để hồi sức bao gồm có truyền máu. b. Các bệnh nhân không còn cần đường truyền trung tâm nữa. 2. Qui trình tiến hành: a. Rút tất cả các đường truyền mục đích hồi sức đã được đặt trong điều kiện không vô trùng càng sớm càng tốt b. Tránh sử dụng các đường truyền ngoại vi ở các bệnh nhân và rút bỏ nếu không còn dùng. c. Gây tê tại chỗ nếu bệnh nhân còn tỉnh d. Kỹ thuật vô trùng: - Rửa tay +đeo găng - Sát trùng da e. Băng f. Thay đổi /rút bỏ tất cả các đường ngoại vi sau 48 giờ. 3. Biến chứng: a. Nhiễm trùng b. Huyết khối c. Thoát mạch vào tổ chức xung quanh D. Đặt catheter động mạch 1. Chỉ định a. Theo dõi huyết áp động mạch b. Lấy máu động mạch xét nghiệm nhiều lần 2. Qui trình tiến hành: a. Rút bỏ và thay thế các đường truyền được đặt trong môi trường không vô trùng càng sớm càng tốt b. Phải thay đường truyền động mạch cánh tay và động mạch đùi ngay khi có thể đặt được ở động mạch quay hoăc mu chân. c. Kỹ thuật vô trùng: - Rửa tay + đeo găng - Sát trùng da d. Gây tê tại chỗ với bệnh nhân tỉnh. e. Canun: - Arrow(kỹ thuật Seldinger):Bộ kít cho động mạch quay hoặc bẹn. - 20G Jelco. - Catheter tĩnh mạch trung tâm 1nòng cỡ 18G cho đường truyền động mạch bẹn. f. Vị trí: (theo thứ tự ưu tiên): Đ/m quay, mu chân, đ/m trụ, cánh tay, bẹn. g. Động mạch bẹn có thể là 1 lựa chọn chính ở bệnh nhân sốc h. Băng: Loại opste bít, có cố định. i. Không có thời gian tuyệt đối để thay hoặc rút 1 đường truyền động mạch. j. Catheter động mạch được thay chỉ trong những tình huống sau: - Có thiếu máu máu ở vùng đ/m đó nuôi dưỡng. - Có trục trặc về cơ học(dạng sóng yếu đi,không thể hút được máu) - Có nhiễm trùng tại chỗ hoặc toàn thân không thể giải thích được (chẳng hạn các đường truyền trung tâm) - Việc đo huyết áp xâm nhập hoặc lấy máu thường xuyên không còn cần thiết. k. Đo huyết áp: - Bộ phận chuyển đổi cần được đặt về 0 đối với đường nách giữa. l. Duy trì sự thông thoáng của lòng catheter: - Liên tục bơm dung dịch muối pha heparine (1u/ml) có áp lực (Intraflow)với tốc độ 3ml/h. 3. Biến chứng: a. Nhiễm trùng. b. Huyết khối. c. Có thiếu máu ở vùng được đ/m đó nuôi dưỡng. d. Tổn thương mạch máu/phình mạch. e. HITS (thứ phát sau truyền heparin). E. Cathter tĩnh mạch trung tâm Các bác sĩ mới thực hành cần quen thuộc với việc đọc và các hạn chế của các thông số thu được từ catheter trung tâm (cả động mạch và tĩnh mạch) ở các bệnh nhân nặng. 1. Chỉ định: a. Cần có một đường truyền t/m chuẩn ở các bệnh nhân ICU: - Truyền dịch(Trong đó có truyền dịch lựa chọn) - Các dung dịch TPN,ưu trương (amiodarone,nimonipine, ) - Các dung dịch vận mạch b. Theo dõi áp lực nhĩ trái (CVP) c. Cần đường truyền tĩnh mạch để: 1. Đặt catheter động mạch phổi(PAC) 2. Lọc máu liên tục(CVVHDF), lọc huyết tương 3. Đặt tạo nhịp tim qua da d. Hồi sức - Các catheter tĩnh mạch trung tâm 3 nòng không thích hợp với việc điều chỉnh thể tích cấp(cân nhắc một catheter đ/m phổi) 2. Qui trình tiến hành: (áp dụng với tất cả các loại CVC) a. Loại: 1. Loại CVC chuẩn trong ICU và cho bệnh nhân bệnh máu là catheter 3 nòng dài 20cm có chứa kháng sinh (rifampicin/minocycline) của Cook . 2. Các catheter 1 hoặc 3 nòng không chứa thuốc được dùng trong các khoa không chuyên sâu(như TPN) 3. Catheter Vascath được dùng cho lọc máu và lọc huyết tương 4. Phần ngoài của catheter đ/m phổi(một phần trong bộ kít của PAC) b. Vị trí: 1. Đường dưới đòn là vị trí ưa dùng cho các bệnh nhân ổn định thông thường , sau đó là đường tĩnh mạch cảnh trong. 2. Đường bẹn được ưu tiên khi:  Đường truyền tĩnh mạch bị hạn chế (bỏng, trước đó đã đặt nhiều đường tĩnh mạch trung tâm)  Đường ngực được coi là nhiều nguy cơ: + Suy hô hấp nặng do bất kỳ nguyên nhân nào(PaO2/FiO2<150). + Trường phổi nở rộng(hen nặng, bệnh phổi bong bóng). + Bệnh lý đông máu(xem dưới đây).  Người làm chưa đủ kinh nghiệm cần phải đặt gấp, khi không có sẵn người giám sát) c. Bệnh nhân có bệnh lý đông máu:  INR>2.0 hoặcAPTT>50s  điều chỉnh bằng plasma tươi đông lạnh  Tiểu cầu<50,000  truyền 5 đơn vị tiểu cầu  Không thể nâng tiểu cầu lên sau khi truyền  tránh đường dưới đòn  Bệnh lý đông máu không thể kiểm soát được  dùng đường bẹn [...]... tĩnh mạch CvO2 = (Hbx1,34xSvO2)+PvO2x0,003 ml /10 0ml 550-750 Chỉ số phân phối oxy DO2I = CI x CaO2 x 10 ml/phút/m2 11 5 -16 0 Chỉ số tiêu thụ oxy VO2I = CI x (CaO2 – CvO2) x 10 ml/phút/m2 VO2I 0,24 – 0,4 Chỉ số chiết xuất oxy O2ER = DO2I Qs Phương trình shunt Cc’O2 – CaO2 = Qt x 10 0 5 1 5% Cc’O2 – CvO2 80 – 10 0 Lượng oxy cuối mao mạch Cc’O2 =(Hbx1,34xSc’O2)+PAO2x0,003 ml /10 0ml 10 0 – 650 Phương trình khí... dyn.sec/cm5/m 2 CO MAP – 15 0-250 RAP dyn.sec/cm5/m Chỉ số sức cản mạch phổi PVR = x 79,9 2 CI CI 33-47 Chỉ số thể tích nhát bóp SVI = ml/nhịp/m2 HR Chỉ số công co bóp của thất LVSWI trái = (MAP - PAOP)xSVIx0, 013 6 Chỉ số công co bóp của thất RVSWI = (MAP - RAP)xSVIx phải 0, 013 6 50 -12 0 g/m2/nhịp 25-55 g/m2/nhịp 17 -20 Lượng oxy máu động mạch CaO2 = ml /10 0ml (Hbx1,34xSaO2)+PaO2x0,003 12 -15 Lượng oxy máu tĩnh...d Đường lối về kỹ thuật:  Gây tê tại chỗ với bệnh nhân tỉnh  Kỹ thuật vô trùng nghiêm nghặt khi đặt:  Sát trùng da: Rửa tay bằng chlorhexidine trong hơn 1 phút  Các hàng rào vô trùng: áo mổ, găng, mũ, khẩu trang, và các tấm chắn  Sát trùng da  Cố định các dây, ống, đường truyền  Băng  Tráng rửa tất cả các ống bằng dung dịch muối pha heprin  Chụp phổi sau thủ thuật e Duy trì:  Thay đổi... (tràn dịch MF) - Gây tê tại chỗ và kỹ thuật vô trùng - Kỹ thuật đặt Catheter loại t/m: + Nối 1 chạc ba vào catheter t/m cỡ 12 -14 G, bơm tiêm và ống cao su (hệ thống kín) + Rút kim khỏi lòng catheter và hút khoang MF tới khi hết dịch - Kỹ thuật Seldinger : + Bộ đặt catheter t/m trung tâm loại 1 nòng hoặc catheter loại dẫn lưu màng tim có đầu xoắn (pigtail) + Đặt 1 dây dẫn đi theo lòng kim vào trong khoang... (bít liên tục 2)  0 -1, 4 %  Thủng động mạch phổi  0,06-0,2 % (tử vong 50 %)  Nhiễm trùng do catheter  Viêm nội tâm mạc  Thiểu năng van đ/m phổi  Thắt nút catheter  Vỡ bóng / nghẽn mạch Các thông số huyết động chuẩn Thông số Công thức Giá trị bình thường CI = CO/BSA 2,5-5 Chỉ số tim L/phút/m2 MAP – 750 -15 00 RAP Sức cản mạch hệ thống SVR = x79,9 dyn.sec/cm5/m 2 CO MAP – 14 00-2400 RAP SVRI x =... PAO2 = PaCO2x1,25 FiO2(760-47)mmHg H Dẫn lưu khoang màng phổi 1 Chỉ định: - Tràn khí màng phổi - Tràn khí màng phổi áp lực có thể cần phải chọc kim ngay lập tức - Tràn máu màng phổi - Tràn dịch màng phổi mức đọ nhiều có triệu chứng 2 Qui trình tiến hành a Mở màng phổi bằng kim (TKMF áp lực) - Đặt 1 kim cỡ 16 G trên đường giữa đòn, khoang LS II - Luôn luôn đặt 1 dẫn lưu cột nước sau khi làm thủ thuật này... phổi(catheter đ/m phổi)  HITS thứ phát do heparin F Sonde bàng quang: 1 Chuẩn ở tất cả các bệnh nhân ICU 2 Qui trình tiến hành: a Kỹ thuật vô trùng khi đặt  Sát trùng da: Rửa tay bằng chlorhexidine trong >1 phút  Hàng rào vô trùng: Găng và các tấm chắn vô trùng  Sát trùng da: chlorhexidine 1% b Gây tê bằng thuốc tê loại gel cho tất cả các bệnh nhân c Dùng sonde Foley trong 7 ngày và nếu dự tính cần phải... bảng theo dõi huyết động · Các thông số về oxy không được đo định kỳ do khả năng sử dụng hạn chế trên lâm sàng: nếu chúng được đo thì đọ bão hoà oxy cần được đo trực tiếp bằng thiết bị đo oxy đồng thời · Bảng các thông số huyết động được suy ra (xem bảng) 4 Biến chứng a Liên quan tới việc đặt CVC (xem phần CVC) b Liên quan tới việc đặt/sử dụng PAC  Nhịp tim nhanh  RBBB  Thủng tim  Nghẽn mạch huyết... đ/m phổi  Đo các áp lực:  Các áp lực được tính từ mốc là đường nách giữa  Đo ở cuối thì thở ra  Không được tháo máy thở khi đo  Đo PAOP: + Ở cuối thì thở ra: Lấy điểm thấp nhất với bệnh nhân thở máy, điểm cao nhất ở b/n tự thở + Sử dụng con trỏ điện tử trên monitor Marquette sau 2 - 3 chu kỳ thở  Đo các thông số huyết động:  Các thông số này thường được các y tá đo, tuy nhiên các bác sĩ mới... hành cũng nên quen thuộc với các việc này  Ghi lại tất cả kết quả vào trong ô kết quả ở bảng theo dõi + Lưu lượng tim: · Tiêm 10 ml dextrose 5% ở nhiệt đọ phòng · Tiêm liên tục trong cả chu kỳ thở · Đo > 3 lần và không tính các giá trị vượt quá trị só trung bình 10 % + Các thông số được suy ra: · C/O và SVR được ghi lại định kỳ (8 giờ/lần hoặc theo chỉ định) bảng theo dõi · Các thông số khác gồm có PVR . CÁC THỦ THUẬT LÂM SÀNG – PHẦN 1 A. Giới thiệu: 1. Các bác sĩ thực tập cần trở nên thành thạo với các thủ thuật dùng trong khoa điều trị tích cực. 2. Khi làm thủ thuật xâm nhập. thùng để đồ sắc nhọn. B. Các thủ thuật: 1. Các bác sĩ thực tập phải trở nên thành thạo với tất cả các thủ thuật thường qui. 2. Các thủ thuật chuyên sâu cần được các chuyên gia tư vấn làmhoặc. làm các thủ thuật thường qui ở ICU. c. Các thủ thuật lớn ở ICU như mở khí quản hoặc mở thông dạ dày -ruột đòi hỏi có một người thứ ba. 7. Các chỉ định, tiến hành và các biến chứng của thủ thuật