THUỐC VÀ DỊCH TRUYỀN – PHẦN 1 ppt

THUỐC VÀ DỊCH TRUYỀN – PHẦN 1 A. CHIẾN LƯỢC 1. Khi một bệnh nhân vào điều trị tại khoa ĐTTC tất cả những thuốc đang dùng và đã dùng đều phải xem xét. Chỉ những thuốc được dùng trong đợt vào viện này mới được ghi vào bệnh án của khoa ĐTTC. 2. Tất cả các thuốc và dịch truyền đều được xem xét lại và viết lại vào tờ theo dõi bệnh nhân hàng ngày sau buổi đi buồng 11 giờ trưa. Dán nhãn tên thuốc và cách dùng cho tất cả những thuốc quan trọng. 3. Tất cả những thay đổi hay bổ xung về thuốc phải được ghi vào bảng theo dõi và ký tên bác sỹ, thông báo cho y tá theo dõi bệnh nhân ngay sau khi ghi. Y lệnh mồm không bao giờ là hợp pháp. 4. Thuốc vận mạch và dung dịch ưu trương (TPN) phải truyền qua tĩnh mạch trung tâm. Thuốc vận mạch không được dùng ngoài khoa HSCC. 5. Nồng độ dịch truyền không được phép thay đổi so với protocol của khoa tránh những sai sót về liều, tác dụng phụ. 6. Chỉ các bác sỹ của khoa mới được ra các y lệnh về dùng thuốc. ý kiến hội chẩn của các bác sỹ chuyên khoa khác chỉ được thực hiện sau khi đã có sự thống nhất ý kiến với bác sỹ chuyên khoa hồi sức. 7. Thuốc và dịch truyền cần thiết phải được viết đầy đủ để bàn giao cho khoa khác khi bệnh nhân ra khỏi khoa ĐTTC. Nếu cần, quá trình dùng thuốc trong khoa ĐTTC phải được tóm tắt lại. 8. Bệnh nhân ra viện vẫn còn dùng TPN phải được bàn giao đầy đủ. 9. Thông báo cho đơn vị giảm đau khi bệnh nhân của họ ra khỏi khoa ĐTTC. B. NGUYÊN TẮC KÊ THUỐC TRONG KHOA ĐTTC 1. Một cách lý tưởng, thuốc chỉ nên dùng khi đã được chứng minh là có lợi. 2. Thuốc phải được dùng theo hướng dẫn và protocol của khoa. 3. Phải đảm bảo là thuốc được dùng đúng liều: nếu không chắc chắn phải hỏi lại. 4. Trước khi dùng một thuốc phải cân nhắc kỹ lợi và hại. Trên bệnh nhân nặng dược động học và dược lực học của các thuốc đều có thể thay đôỉ, nguy cơ ngộ độc và tương tác thuốc tang cao. 5. Nếu có thể: a. Dùng thuốc có thể dễ dàng đánh giá về động lực học. b. Dùng thuốc có thể dễ dàng định lượng để đạt được nồng độ điều trị. c. Tránh những thuốc có cửa sổ nồng độ điều trị hẹp (theophylline, digoxin) đặc biệt trên các bệnh nhân có rối loạn chức năng gan, thận. d. Dừng thuốc nếu không thấy có lợi. e. Nếu hai thuốc có hiệu quả như nhau, chọn thuốc rẻ hơn vì giá thành thuốc điều trị trong khoa ĐTTC là rất cao. C. THUỐC TIM MẠCH 1. Thuốc trợ tim Đây là các thuốc hay được dùng nhất trong khoa ĐTTC. Mặc dù vậy có rất nhiều cách dùng thuốc, lựa chọn thuốc dựa trên tác dụng của các loại khác nhau. a. Nguyên tắc chung: - Giảm thể tích là nguyên nhân hay gặp nhất của tụt huyết áp và giảm cung lượng tim trong khoa ĐTTC. Do vậy phải được phát hiện và điều trị thoả đáng. - Chỉ định chính là tăng sức co bóp cơ tim với một tiền gánh và hậu gánh cố định. Trên lâm sàng nó có tác dụng tăng HATB và cung lượng tim. - Cung lượng tim và huyết áp trung bình phải được xem xét trong hoàn cảnh tình trạng sức khoẻ trước đó kết hợp với một phản ứng cấp tính hiện tại. - Khi dùng thuốc trợ tim với liều đáng kể, phải đặt CVC, AL, nếu cần PAC. - Tác dụng chính của thuốc trợ tim là tăng HATB và cung lượng tim, tác động trên tần số tim, SVR và PVR thay đổi tuỳ theo từng loại. - Chưa có một thuốc trợ tim nào được chứng minh là tối ưu. - Có một sự khác biệt lớn về đáp ứng với thuốc giữa các bệnh nhân. Lý do đầu tiên có lẽ do sự biến đổi của thụ thể giao cảm trong các bệnh lý cấp tính. Hơn nữa khi dùng kéo dài có hiện tượng trơ của các thụ thể giao cảm. Các ứng dụng lâm sàng: + Các catecholamine tác động ưu tiên trên thụ thể bêta ở liều thấp, anpha ở liều cao. + Không thể đoán trước liều tác dụng của một thuốc trên một bệnh nhân cụ thể, liều tính bằng cmg/kg/phút có giá trị sử dụng rất thấp. + Liều bắt đầu thường dùng là 3-5 cmg/phút, sau đó tăng dần để đạt được tác dụng mong muốn: · Tăng HATB, tưới máu ngoại vi, và cung lượng tim. · Không làm tăng đáng kể nhịp tim, hoặc gây loạn nhịp. · Duy trì hoặc làm tăng lưu lượng nước tiểu. · Hết toan chuyển hoá. + Đôi khi phải dùng đến liều rất cao để đạt tác dụng mong muốn (>50cmg/phút). - Thuốc ức chế phosphodiesterase (milrinone) + Thuốc làm tăng nồng độ AMPc trong tế bào dẫn đến tăng Ca trong tế bào, tăng cung lượng tim do: · Tăng co bóp cơ tim. · Giãn mạch toàn thân và mạch phổi. · Cải thiện chức năng tâm trương. + Trong một số tình huống cần phải dùng thêm noradrenaline để khắc phục tác dụng giãn mạch. + Thời gian bán huỷ khá dài, do vậy khó điều chỉnh tác dụng. + Phải giảm liều khi suy thận. b. Tóm tắt tác dụng trên tim của một số thuốc chính Thuốc  1  Tần số Dẫn truyền Co bóp  2 Co bóp Giãn mạch PQ Glucose/lact ate  1 Co bóp Co mạch  2  Co bóp Co mạch Adrenaline Noradrenalin e Dopamine Liều thấp Liều cao Dobutamine + + (+) - Isoprenaline + (+) - - + Mạnh (+) Nhẹ - không c. Các thuốc hay dùng Thuốc Liều chuẩn Chỉ định Adrenaline 6 mg/100 ml G 5% 1.Hồi sinh tim phổi ml/giờ = mcg/phút Thuốc dùng hàng đầu 2.Sốc nhiễm khuẩn 3.Số tim 4.Hen PQ nặng 5.Sốc phản vệ 6.Duy trì áp lực tưới máu não. 7.Tạo nhịp tim. Noradrenal ine 6 mg/100 ml G 5% ml/giờ = mcg/phút 1.Sốc giãn mạch hoặc sốc nhiễm khuẩn. Dopamine 400 mg/100 ml G 5% ml/giờ = mcg/kg/phút 1.Không ưu việt hơn adrenaline/noradrenaline 2.Gây mạch nhanh hơn adrenaline 3.Không dùng liều thận. Dobutamin e 500 mg/100 ml G 5% 1.Chủ yếu gây giãn mạch, trợ tim yếu. 2.Thường dùng trong sốc tim hoặc sốc ml/giờ = mcg/kg/phút có cung lượng tim thấp, tăng hậu gánh. Isoprenalin e 6 mg/100 ml G 5% ml/giờ = mcg/phút 1.Giãn mạch, tăng nhịp tim 2.Tạo nhịp (sau adrenaline). Milrinone* 10 mg/ 100 ml G 5% 50 mcg/kg liều tấn công trong 20 phút Duy trì 0,5 mcg/kg/phút. 1.Sốc tim do suy chức năng tâm trương. 2.Tăng áp lực động mạch phổi sau thay van. 3.Trơ thụ thể giao cảm. *Cho bệnh nhân 70 kg bolus 35 ml /20 phút duy trì 20 ml/giờ 2. Thuốc co mạch a. Nguyên tắc chung: - Ngoài catecholamine có tác dụng trên mạch ngoại vi khác nhau, các thuốc vận mạch khác đều có tác dụng co mạch, tăng huyết áp cấp tính. - Nguyên nhân hay gặp nhất của tụt huyết áp trong khoa ĐTTC là giảm thể tích. Thuốc co mạch không thể được dùng thay cho bù dịch. b. Chỉ định: - Tụt huyết áp sau block giao cảm. - Ngăn cản hấp thu thuốc gây tê tại chỗ - Tụt huyết áp trơ với tác dụng của catecholamine. Trong tình huống này, vasopressin có thể có tác dụng. c. Biến chứng - Tăng huyết áp phản ứng - Cường phó giao cảm - Quen thuốc. liều Chỉ định Metaraminol 10 mg/10 ml G 5% 1.Co mạch mạnh và ngắn. [...]... mg/8giờ Phenoxybenzami Uống: 10 mg/ngày 1. Chẹn anpha tác dụng kéo dài ne đến khi tụt huyết áp 2.Tiền phẫu u tuỷ thượng thận tư thế 3.Có thể gây tụt huyết áp nhiều Tĩnh mạch: 1mg/kg/ngày (trong 200-500 G5%): 1/ 3 trong 1/ 24, 2/3 trong 1/ 24 Atenolol 1- 2 mg tĩnh mạch 1. Tình trạng cường hoạt tính giao cảm (đến 10 mg) 2.cơn cường giáp 25 -10 0 mg uống 2 3.Mạch nhanh phản xạ khi dùng thuốc lần/ngày giãn mạch 4.Thận... khi dùng thuốc giãn mạch 3.Thận trọng khi suy thất, hen phế quản 4.Tăng tác dụng trong suy thận Sotalol 10 -80 mg tĩnh mạch chậm 1. Tác dụng nhóm III và II trong 10 -15 phút 2.ít gây loạn nhịp tim 3.Xoá cơn nhịp nhanh trên thất, xoá rung, cuồng nhĩ Phòng taí phát Adenosine 6 -12 mg tiêm tĩnh mạch 1. Chẩn đoán và điều trị nhịp nhanh trên thất nhanh Lignocaine (làm chậm dẫn truyền nhĩ thất) Dung dịch 0,4%... máu não 0,5%) - Phản vệ - Loạn nhịp do tái tưới máu Thuốc Liều Protocol Streptokinas 1, 5 triệu UI/50 ml dung 1 300 mg aspirin trước khi truyền, sau e dịch muối sinh lý truyền đó cho hàng ngày trong 45 phút bằng bơm 2 Không truyền heparin tĩnh mạch tiêm điện 3.Heparin tiêm dưới da 12 .500 UI 2 lần/ngày trong 7 ngày t-PA trong Tấn công 15 mg tiêm tĩnh 1 150 mg aspirin uống trước khi dùng nhồi máu cơ mạch... sau 24-48 giờ, khi (GNT) 2-25 ml/giờ đó cần dùng thêm thuốc giảm huyết áp khác Natri 50 mg/250 ml G 5% 1. Cần hạ huyết áp nhanh trong cơn tăng huyết áp nitroprusside 3-40 ml/giờ 2.Quen thuốc và toan chuyển hoá do (SNP) nhiễm độc cyanua Phentolamine 10 mg /10 ml G 5% 1. Chẹn anpha đơn thuần, tác dụng ngắn Hydralazine Tấn công 10 -20 mg 1. Hạ huyết áp ngắn và trung bình Duy trì 20-40 mg/8 2.Thường kết hợp với... mmol/giờ Verapamil 5 -10 mg tiêm tĩnh mạch chậm 1. Tác dụng như thuốc chẹn can xi Digoxin Tấn công 1 mg 1. Rung nhĩ nhanh trên bệnh nhân suy tim ổn định Duy trì 1/ 4 mg tĩnh mạch hay uống/ngày 2.Nguy cơ ngộ độc cao (nồng độ huyết tương 0,6-2,3 3.Dễ gây loạn nhịp ở bệnh nhân hồi sức nmol/l) 4.Tác dụng trợ tim trong hồi sức rất hạn chế 1- 2 mg tiêm tĩnh mạch 1. Tăng hoạt tính giao cảm 25 -10 0 mg uống/2lần/ngày... huyết áp kéo dài > 15 0 /10 0 + Thiếu máu cơ tim + Bệnh lý mạch máu não c Biến chứng - Mạch nhanh phản xạ - Tụt huyết áp (bệnh nhân giảm thể tích) - Quen thuốc - Giãn mạch phổi gây shunt và giảm ô xy máu - Ngộ độc cyanua Thuốc Cách pha liều Chỉ định Glyceryl 30 mg /10 0 ml G 5% 1. Giãn tĩnh mạch: thiếu máu cơ tim (Không dùng chai trinitrate nhựa, dây truyền 2.Hạ huyết áp nhẹ riêng) 3.Quen thuốc xảy ra sau... trong suy thận Metoprolol 1. Như atenolol, an toàn trong suy thận Thuốc Cách pha liều Chỉ định Esmolol Tấn công 0,5 mg/kg 1. Chẹn beta tác dụng cực ngắn Pha truyền 10 0 2.Tác dụng tốt trong những trường hợp cần thử tác dụng khi có giảm chức năng mg /10 ml thất trái 3.Phối hợp với thuốc giãn mạch sau phẫu thuật tim mạch Clonidine Bắt đầu 25 cmg đến 1. Tăng huyết áp cấp, cơ chế trung ương 15 0 cmg 2.Sau phẫu thuật... nhắc lại khi dùng repteplase lần 2 3 Truyền heparin 10 00 UI/giờ trong 48 giờ, duy trì Howell gấp 2,5 chứng Điều trị biến Kiểm tra 1. Băng ép tại chỗ chứng chảy APTT 2.Dùng protamine để trung hoà heparin máu (kiểm tra APTT) PT 3 .Truyền huyết tương tươi 2 đơn vị + 10 Fibrinogen UI cryoprecipitate Thời gian tiêu sợi huyết 4 Thuốc kháng plasmin: EACA 5 g/ 1 giờ Sau đó 1 g/giờ ... trầm 300 mg/ngày (Nồng độ huyết tương 40-80 mmol/l) cảm loại ba vòng 5 Thuốc tiêu sợi huyết a Chỉ định - Nhồi máu cơ tim cấp + Thuốc tiêu sợi huyết là thuốc tiêu chuẩn trong điều trị nhồi máu cơ tim cấp, tuy nhiên bệnh nhân và gia đình phải được thông báo về lợi và hại của thuốc + Phải kết hợp với bác sỹ tim mạch để chỉ định dùng thuốc + Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân · Tuổi: Không có giới hạn tuổi với Streptokinase... thận Amlodipine 5 -10 mg uống 1. Chẹn kênh can xi tác dụng dài 2.Thận trọng trong suy thận 2 lần/ngày Captopril Liều ban đầu 6,25- 1 .Thuốc uống gối dần sau thuốc truyền 50 mg/8 giờ uống tĩnh mạch, hạ huyết áp nhẹ, suy tim sau nhồi máu Tăng huyết áp cấp mg 6,25-25 dưới 2.Tác dụng hạn chế hơn nifedipine trong lưỡi khống chế cơn tăng huyết áp cấp 3.Thận trọng trong tăng huyết áp do mạch thận và suy thận Enalapril . THUỐC VÀ DỊCH TRUYỀN – PHẦN 1 A. CHIẾN LƯỢC 1. Khi một bệnh nhân vào điều trị tại khoa ĐTTC tất cả những thuốc đang dùng và đã dùng đều phải xem xét. Chỉ những thuốc được dùng. trong đợt vào viện này mới được ghi vào bệnh án của khoa ĐTTC. 2. Tất cả các thuốc và dịch truyền đều được xem xét lại và viết lại vào tờ theo dõi bệnh nhân hàng ngày sau buổi đi buồng 11 giờ trưa áp phản ứng - Cường phó giao cảm - Quen thuốc. liều Chỉ định Metaraminol 10 mg /10 ml G 5% 1. Co mạch mạnh và ngắn. Ephedrine 30 mg /10 ml G 5% 1 .Thuốc giống giao cảm tổng hợp. 2.Hay dùng