SỬ DỤNG THUỐC LỢI TIỂU – PHẦN 1 pdf

SỬ DỤNG THUỐC LỢI TIỂU – PHẦN 1 Trong điều trị, nhiều trường hợp người thầy thuốc phải dùng thuốc lợi tiểu để giải quyết tình trạng quá tải nước và muối (như trong điều trị phù) hoặc để làm giảm muối (như trong điều trị tăng huyết áp). Thuốc lợi tiểu là những thuốc có khả năng làm tăng thải trừ qua thân nước, muối và các thành phần khác của nước tiểu. Để sử dụng thuốc lợi tiểu có hiệu quả, chúng ta cần hiểu rõ quá trình vận chuyển natri và nước cuả tế bào ống thân; cơ chế tác dụng của các loại thuốc lợi tiểu, cũng như các tác dụng phụ của thuốc lợi tiểu. 1. NHẮC LẠI QÚA TRÌNH VẬN CHUYỂN NATRI, NƯỚC CỦA TẾ BÀO ỐNG THÂN VÀ CƠ CHẾ TÁC DỤNG CỦA THUỐC LỢI TIỂU. Quá trình tạo và bài xuất nước tiểu của thân được thực hiện thông qua 3 cơ chế chính: lọc máu ở cầu thân, tái hấp thu và bài tiết các chất ở ống thân. Ở người trưởng thành, mỗi ngày cả 2 thân tạo ra khoảng 180 lít dịch lọc, nhưng ống thân đã tái hấp thu lại khoảng 178,5 lít và chỉ có 1,5 lít nước tiểu (bằng 1% lượng dịch lọc) được bài xuất trong 1 ngày. Mỗi ngày ở cả 2 thân có khoảng 22420 mmol natri được lọc ra dịch lọc cầu thân, sau đó ống thân tái hấp thu lại 22330 mmol natri, chỉ có khoảng 90 mmol natri được đào thải/ngày. Quá trình tái hấp thu natri xảy ra theo suốt dọc chiều dài của ống thân, phần lớn tái hấp thu natri theo cơ chế chủ động. Quá trình tái hấp thu nước chủ yếu theo cơ chế thụ động và phụ thuộc vào tái hấp thu natri. Người ta thấy, để làm tăng lượng nước tiểu lên gấp đôi thì cần phải tăng mức lọc cầu thân lên 100 lần (điều này khó thực hiện) hoặc làm giảm 1% quá trình tái hấp thu của ống thân. Do đó, phần lớn các thuốc lợi tiểu hiện nay là thuốc tác động lên quá trình tái hấp thu natri của ống thân. Quá trình tái hấp thu bất kỳ một chất nào đó từ dịch lọc trong lòng ống thân đều liên quan đến ba bước vận chuyển: vận chuyển từ lòng ống thân vào tế bào biểu mô ống thân (bước vận chuyển vào), vận chuyển từ trong tế bào ống thân ra dịch kẽ (bước vận chuyển ra), tái hấp thu các chất từ tổ chức kẽ vào huyết tương của lưới mao mạch bao quanh ống thân (bước thứ ba). Bước thứ ba được vận chuyển chủ yếu do lực Starling. Lòng ống thân Tế bào ống thân Dịch kẽ ATP 2K + 3Na + Na + ADP- Pi S S S Hình 1. Quá trình vận chuyển ion của tế bào ống thân (S: là các chất glucoza, amino axít ) + Bước vận chuyển vào: ion natri và cả glucoza, phosphat, lactat, citrat đi vào tế bào ống thân qua màng tế bào nhờ hệ thống các chất vận chuyển. Một chất vận chuyển có thể mang một hay nhiều ion natri. Nồng độ cao của ion natri ở dịch lọc trong lòng ống thân có tác dụng kích thích các chất vận chuyển hoạt động. + Bước vận chuyển ra: ion natri trong tế bào được vận chuyển ra tổ chức kẽ do hoạt động của “bơm Na + , K + -ATPaza”. Cứ 3 ion natri trong tế bào được “bơm Na + , K + - ATPaza” vận chuyển qua màng tế bào ra dịch kẽ, thì có 2 ion kali từ trong dịch kẽ được vận chuyển vào trong tế bào. “Bơm Na + , K + -ATPaza” có ở màng bào tương của tế bào phía tổ chức kẽ, năng lượng dùng cho “bơm Na + , K + -ATPaza” hoạt động do quá trình thuỷ phân ATP cung cấp. 1.1. Qúa trình vận chuyển natri và nước của tế bào ống lượn gần ( H. 3 ): Ống lượn gần tái hấp thu 60-80% lượng natri của dịch lọc, một phần natri được tái hấp thu thụ động nhưng phần lớn được tái hấp thu theo cơ chế tích cực. + Quá trình tái hấp thu natri ở đây được thực hiện qua hai con đường: - Con đường qua tế bào: quá trình vận chuyển natri từ dịch lọc trong lòng ống lượn vào trong tế bào được thực hiện nhờ chất vận chuyển Na + /H + . Chất vận chuyển này là một loại protein. Tốc độ vận chuyển được điều hoà bởi vị trí nhậy cảm với pH của chất vận chuyển; tốc độ vận chuyển tăng khi pH tế bào trở nên axít. Quá trình vận chuyển natri từ tế bào vào dịch kẽ được thực hiện do “bơm Na + , K + -ATPaza”. - Con đường qua khe gian bào: ở đoạn ống lượn gần, natri đi qua con đường khe gian bào dễ dàng hơn là con đường vận chuyển qua tế bào do có sự chênh lệch điện thế dương phía lòng ống. Vì vậy, lượng natri được tái hấp thu cùng với nước theo con đường này nhiều hơn theo con đường vận chuyển qua tế bào. Năng lượng cung cấp từ ATP chỉ tiêu thụ cho con đường vận chuyển qua tế bào, quá trình vận chuyển natri theo con đường qua khe gian bào không tiêu thụ ATP. + Ion clo được tái hấp thu thụ động qua khe gian bào. Con đường qua khe gian bào ở ống lượn gần có tính thấm chọn lọc, clo có tính thấm cao nên di chuyển từ dịch trong lòng ống lượn qua khe gian bào vào dịch kẽ do sự chênh lệch nồng độ. Lòng ống thân Tế bào biểu mô ống lượn gần Dịch kẽ Na + AT P Na + HCO 3 -  H + K + H + K + HCO 3 - H 2 CO 3 H 2 CO 3 CO 2 Na + Ức chế CA Na +  Cl -  H 2 O Hình 3. Sơ đồ vận chuyển ion của tế bào ống lượn gần. + Tái hấp thu bicacbonat được điều chỉnh bởi nồng độ ion hydro ở dịch lọc trong lòng ống lượn. Ion hydro được vận chuyển từ trong tế bào vào lòng ống lượn do trao đổi Na + /H + , sau đó ion hydro kết hợp với bicacbonat ở trong lòng ống lượn để tạo thành H 2 CO 3 . Sau đó, H 2 CO 3 được phân giải thành H 2 O và CO 2 . CO 2 dễ dàng đi qua màng bào tương vào nội bào rồi kết hợp với nước để tạo lại H 2 CO 3 nhờ men cacbonic anhydraza có mặt ở màng tế bào phía lòng ống, sau đó H 2 CO 3 phân ly thành H + và HCO 3 - . HCO 3 - được vận chuyển từ trong tế bào vào dịch gian bào nhờ hệ thống vận chuyển đặc biệt. Kết quả là bicacbonat được tái hấp thu, làm cho nồng độ bicacbonat của dịch lọc trong lòng ống lượn thấp nhưng trong dịch kẽ lại cao. Con đường qua khe gian bào ở ống lượn gần có tính thấm thấp với bicacbonat, nên bicacbonat không thể thấm ngược trở lại lòng ống lượn. + Các chất hoà tan như D. glucoza, amino axít hoặc phosphat được vận chuyển từ lòng ống lượn vào trong tế bào nhờ các chất vận chuyển. Màng của diềm bàn chải của tế bào ống lượn gần ở phía lòng ống có nhiều chất vận chuyển như vậy. Với cơ chế trên gợi ý rằng, nếu ức chế vận chuyển natri hoặc bicacbonat ở ống lượn gần sẽ gây lợi tiểu mạnh. Muốn vậy, cần ức chế chất vận chuyển Na + /H + hoặc ức chế “bơm Na + ,K + -ATPaza” hoặc chất vận chuyển bicacbonat. Trong lâm sàng, người ta sử dụng thuốc lợi tiểu có thuỷ ngân là nhóm thuốc lợi tiểu ức chế chất vận chuyển Na + /H + và nhóm thuốc lợi tiểu ức chế men cacbonic anhydraza (acetazolamit) để gây lợi tiểu. Acetazolamit ức chế men cacbonic anhydraza, làm giảm tái hấp thu bicacbonat, nhưng tác dụng lợi tiểu bị giảm đi bởi tái hấp thu natri ở ống lượn xa tăng vì tăng dòng nước tiểu tới đoạn này, do đó khả năng lợi tiểu của acetazolamit là rất yếu. Mặt khác, bicacbonat bị mất qua nước tiểu nhiều có thể dẫn đến toan huyết chuyển hoá và kiềm hoá nước tiểu, do đó các thuốc thuộc nhóm này ít được sử dụng trong các bệnh thân. 1.2. Qúa trình vận chuyển natri và nước của tế bào quai Henle: Lưu lượng nước tiểu qua quai Henle trung bình 60ml/phút; nước được tái hấp thu thụ động ở nhánh xuống do tính ưu trương của dịch kẽ vùng tuỷ thân; natri được tái hấp thu chủ động ở nhánh lên của quai Henle nhờ có “bơm Na + ,K + -ATPaza” . + Ở nhánh lên phần dày của quai Henle, natri được vận chuyển từ dịch lọc trong lòng ống vào trong tế bào nhờ chất vận chuyển “Na + , 2Cl - , K + ”. Chất vận chuyển này có ở màng tế bào nhánh lên quai Henle phía lòng ống. Quá trình vận chuyển natri từ trong tế bào vào dịch kẽ nhờ “bơm Na + ,K + -ATPaza” ở màng tế bào phía dịch kẽ. Natri còn được vận chuyển từ lòng ống vào dịch kẽ theo con đường qua khe gian bào do điện thế dương phía lòng ống. Quá trình vận chuyển natri ở đây bao gồm: 3 ion natri vận chuyển qua tế bào nhờ “bơm Na + ,K + ,ATPaza”, và 3 ion natri khác được vận chuyển qua khe gian bào, còn 6 ion clo kết hợp hoàn toàn được vận chuyển qua tế bào nhờ chất vận chuyển “Na + , 2Cl - , K + ” (hình 4). Lòng ống Tế bào biểu mô nhánh lên quai Henle Dịch kẽ Na + Na + 2Cl - ATP K + K + K + Cl - Na + Hình 4. Sơ đồ vận chuyển ion của tế bào nhánh lên quai Henle. + Ion kali được vận chuyển từ dịch lọc trong lòng ống thân vào tế bào nhờ chất vận chuyển “Na + , 2Cl - , K + ”. Sau khi qua màng vào trong tế bào, ion kali hầu như hoàn toàn quay trở lại lòng ống qua kênh kali ở màng tế bào phía lòng ống. Quá trình quay trở lại lòng ống của ion kali được điều chỉnh bởi pH nội bào, quá trình này tăng khi pH nội bào kiềm, pH nội bào có xu hướng tăng kiềm giảm axít. + Quá trình quay trở lại lòng ống của ion kali cùng với tái hấp thu clo tạo ra lòng ống mang điện thế dương 6-15 mV. Do lòng ống mang điện thế dương sẽ đẩy dòng ion canxi, magie và cả natri qua khe gian bào vào dịch kẽ. Khe gian bào ở đoạn này có tính thấm nước rất thấp; phức hợp nối hai tế bào là các sợi đan chéo nhau như bện thừng chỉ cho các ion nhỏ và ion dương đi qua một cách chọn lọc. Cơ chế trên gợi ý rằng, nếu ức chế tái hấp thu ion natri ở nhánh lên quai Henle sẽ gây lợi tiểu mạnh. Trong lâm sàng, người ta thường dùng thuốc lợi tiểu furosemit. Các thuốc thuộc nhóm này có cùng cơ chế là gắn vào vị trí gắn clo của chất vận chuyển “Na + , 2Cl - , K + ” để ức chế chất vận chuyển này. Do ức chế tái hấp thu natri sẽ làm giảm tính ưu trương của dịch kẽ vùng tuỷ thân, do đó gây tăng thải trừ natri và nước rất mạnh. Vì thuốc lợi tiểu furosemit ức chế chất vận chuyển “Na + , 2Cl - , K + ” nên làm tăng lượng ion natri đi tới ống lượn xa, do đó sẽ gây ra tăng bài tiết ion kali ở ống lượn xa, vì vậy thuốc lợi tiểu furosemit là thuốc lợi tiểu gây mất ion kali. 1.3. Qúa trình vận chuyển natri và nước của tế bào ống lượn xa: Lưu lượng nước tiểu ở ống lượn xa là 20 ml/phút, quá trình vận chuyển natri từ lòng ống lượn xa vào trong tế bào nhờ hệ vận chuyển Na + /Cl - ở màng tế bào phía lòng ống. Quá trình vận chuyển natri từ trong tế bào vào dịch kẽ do “bơm Na + , K + -ATPaza” thực hiện. Trong đoạn ống lượn xa, quá trình tái hấp thu natri được hormon aldosteron điều chỉnh. [...]... ta sử dụng các chất kháng aldosteron để hạn chế tái hấp thu ion natri sẽ làm tăng bài niệu Hạn chế tái hấp thu natri ở đoạn này sẽ làm giảm bài tiết kali, do đó những thuốc lợi tiểu kháng aldosteron là các thuốc lợi tiểu không gây mất kali Các thuốc kháng aldosteron có công thức hoá học tương tự aldosteron, nên ức chế cạnh tranh với aldosteron Tái hấp thu ion natri ở ống góp còn bị ức chế bởi các thuốc. .. Na+ ClK+ Thiazit K+ ATP Hình 5 Sơ đồ vận chuyển ion của tế bào ống lượn xa Trong lâm sàng, người ta dùng thuốc lợi tiểu nhóm thiazit là chất ức chế chất vận chuyển Na+/Cl- ở phần đầu của ống lượn xa để gây lợi tiểu Vì tăng thải natri ở phần đầu của ống lượn xa nên thiazit làm tăng nồng độ NaCl tới phần còn lại của ống lượn xa, do đó gây tác động lên maculadensa Tác động này gây ra hiệu quả liên hệ ngược... aldosteron Tái hấp thu ion natri ở ống góp còn bị ức chế bởi các thuốc amilorit và triamteren, hai thuốc này ức chế kênh natri ở màng tế bào phía lòng ống góp Do ức chế kênh natri nên nó gián tiếp làm giảm bài tiết ion kali qua kênh kali, vì vậy chúng là thuốc lợi tiểu không gây mất kali, tác dụng lợi tiểu của các thuốc này ở mức trung bình ... giảm mức lọc cầu thân Ngay cả khi đủ nước, mức lọc cầu thân vẫn giảm, do đó người ta cũng ít sử dụng thiazit ở bệnh nhân bị bệnh thân Ở đoạn cuối của ống lượn xa và ở ống góp, tái hấp thu ion natri trao đổi với bài tiết ion kali và ion hydro, vì vậy hypothiazit cũng là thuốc lợi tiểu gây mất kali (hình 5) 1. 4 Qúa trình vận chuyển natri và nước của tế bào ống góp: Lòng ống Tế bào biểu mô ống góp Na+... đồ vận chuyển ion của tế bào ống góp Lưu lượng nước tiểu ở ống góp là 5ml/phút, ion natri được vận chuyển từ dịch lọc trong lòng ống góp vào trong tế bào qua kênh natri chọn lọc Quá trình vận chuyển natri từ trong tế bào vào dịch kẽ nhờ “bơm Na+, K+, ATPaza” (hình.6) Theo Burckhardt và Greger, ở đoạn này tiêu thụ một phân tử ATP chỉ tái hấp thu được 1 ion natri, do đó hiệu quả vận chuyển natri ở đây . chế tác dụng của các loại thuốc lợi tiểu, cũng như các tác dụng phụ của thuốc lợi tiểu. 1. NHẮC LẠI QÚA TRÌNH VẬN CHUYỂN NATRI, NƯỚC CỦA TẾ BÀO ỐNG THÂN VÀ CƠ CHẾ TÁC DỤNG CỦA THUỐC LỢI TIỂU SỬ DỤNG THUỐC LỢI TIỂU – PHẦN 1 Trong điều trị, nhiều trường hợp người thầy thuốc phải dùng thuốc lợi tiểu để giải quyết tình trạng quá tải nước. điều trị tăng huyết áp). Thuốc lợi tiểu là những thuốc có khả năng làm tăng thải trừ qua thân nước, muối và các thành phần khác của nước tiểu. Để sử dụng thuốc lợi tiểu có hiệu quả, chúng ta