1. Đo thính lực lời. a) Đại cương : Đo thính lực lời là dùng tiếng nói để đánh giá thính lực. Ngày nay ở nhiều nước đo thính lực lời đã trở thành phổ cập, thông dụng, bổ xung cho thính lực âm để đánh giá được đầy đủ, hoàn chỉnh tình trạng và thương tổn thính lực vì : - Cho biết khả năng nghe nhận tiếng nói,chức năng cơ bản, chủ yếu của cơ quan nghe. - Cho biết không những tình trạng của cơ quan nghe mà cả của thần kinh trung ương. Đánh giá được sát, đúng hơn tổn hại thính lực đến đời sống, giao tiếp trong xã hội. b) Điều kiện đo : - Máy đo thính lực !ời gồm : Một bộ phận phát tiếng nói chuẩn của bảng thính lực lời : máy ghi âm hay quay đĩ a. Tiếng được truyền qua và điều chỉnh qua một thính lực kế. Các thính lực kế hiện nay đều sử dụng được cả âm và lời. - Bảng thính lực lời và biểu đồ chuẩn. Bảng thính lực lời được xây dựng theo thể loại : Freiburger speech test gồm 2 phần : số thử và từ thử. c) Cách đo tính : Ngưỡng nghe lời : là cường độ tối thiểu để nghe nhận được lời nói, thể hiện bằng đạt được 50% nghe nhận với số thử. Cũng dùng loa tai và đo lần lượt từng tai như tiến hành đo thính lực âm. - Cho nghe một hàng nào đó của bảng số thử với một cường độ nhất định. Bệnh nhân nghe và phải nbắc lại số đã nghe. Mỗi số nhắc đúng được tính 10%. - Điều chỉnh cường độ (tăng hoặc giảm 10 dB), sau đó đo với hàng số thử tiếp sau để được 2 kết quả nhận biết ở 2 phía (trên và dưới) đường trục 50% nhận biết của biểu đồ chuẩn. - Nối 2 kết quả đo được sẽ cắt đường trục 50% nhận biết ở một điểm, cường độ ghi ở điểm đó (trên đường trục) là cường độ ngưỡng nghe lời. 2. Mất nhận biết lời : Là số phần lrăm (%) phải thêm vào với mức phần trăm nghe nhận tốt nhất đối với từ thử để đạt 100%. Cũng tiến hành như trên nhưng với bảng từ thử, thường bắt đầu ngay với cường độ lớn (70 dB) ; mỗi từ nhắc đúng được tính 5% (vì mỗi hàng có 20 từ). - Nếu chưa đạt 100%, đo hàng từ thử tiếp với cường độ tăng mỗi lần 15 dB, cho tới 100%. - Thí dụ: nghe nhận cao nhất là 100% mất nhận biết là 0% nghe nhận cao nhất là 80% mất nhận biết : 100% - 80% = 20% 3. Chỉ số mất nghe : Người ta cũng tính chỉ số mất nghe qua chỉ số nghe nhận với từ thử ở 3 tần số 40 dB, 55 dB và 70 dB. Thí dụ : nghe nhận Ở 40 dB = 60% 55 dB = 80% 70 dB = 100% chỉ số nghe nhận : (60 + 80+100):3=80% chỉ số mất nghe : 100% - 80% = 20% d) Biểu đồ thính lực lời : Các chỉ số đo được, được ghi trên biểu đồ theo ký hiệu : Tai phải Tai phải Tai phải tai phải (ngưỡng nghe lờì) số thử o - - - - o x - - - - -x (mất nhận biết) từ thử o - - - -o x - - - - -x Người ta cũng tìm tiếp cường độ để đạt 0% và 100% nghe nhận với số thử và từ thử để có đường biểu điễn hoàn chỉnh số thử và tử thử. Tai phải : ngưỡng nghe lời : 34 dB mất nhận biết : 10% Tai tráí : ngưỡng nghe lời : 28 dB mất nhận biết : 0% 1. Điếc truyền âm : Các đường biểu diễn số thử và từ thử đều chuyển xuống vùng có cường độ lớn. - Các đường biểu diễn ít nghiêng hơn bình thường. Khoảng cách giữa đường số thử và từ thử bằng hoặc nhỏ hơn bình thường. Thường đặt 100% nhận biết từ thử (trừ trường hợp ngưỡng nghe lời quá cao). 2. Điếc tiếp âm : - Các đường biểu diễn cũng chuyển xuống vùng có cường độ lớn. Đường biểu diễn từ thử nằm nghiêng hơn bình thường. - Khoảng cách giữa đường từ thử và số thử lớn hơn bình thường rõ rệt. - Thường không đạt 100% nhận biết từ ; nhận biết từ thử sau khi đạt đền mức cao nhất sẽ giữ nguyên khi cường độ thử cho tăng lên hoặc nhận hết từ sau khi đạt đến mức cao nhất lại kém đi khi tiếp tục tăng cường độ thử : đó là hiện lượng Recruitment (R). Bảng từ thử (của Ngô Ngọc Liễn) Hàng 1 : tháng, hầm, mũi, ta, văn, búa, ngô. phòng. đảng, chị ,quầy, cơm,mìn ,cháo , anh, lửa, bô, diêm, đường, xe. Hàng 2 : anh, kiến, tường, chần, lợn, nội, đinh, sữa, trán, khu, đập, nghề, dốc, thang, bà, quãng, vịt, hòm, măng, đùi. Hàng 3 : dân, bánh, hình, bụi, môi, quản, phút, liềm, con, đĩa, áo, ngực, cha, tầng, bệnh, sông, thanh, vợ, năm, trương. Hàng 4 : nươc, dao, lửa, bờ, máy, ngõ, ăn, hàng, đất, cửa, chồng, lim; quạt, bùn, xích, tre, thay, vải, phố, điện. Hàng 5 : tim, ngày, lúa, quang, ầm, phối, xích, giường, đũa, trâu, sắt, che, biển, vách, thợ, đông, máu, bò, mưa, hàm. Hàng 6 : mắt, đình, sân, lụt, chó, cành, bơm, miệng, chữ, đồi, da, túi, người, bông, thịt, ấm, hạt, phao, vàng, quê. Hàng 7 : lao, minh, đòn, phân, cách, vùng, để, nón, hào, chậu, tủ, ông, cá, ngành, thiếc, tình, giờ, bước, quăng, trung. Hàng 8 : vôi, súng, bình, tay, mét, ong, trời, bữa, dân, cấu, bảng, địch, quả, hồ, khăn, chẽ, nhà, lương, thú, mây. Hàng 9 : phim, đá, quần, hội, nón,tiền, đạn, vườn, nơi, út, nhạc, bão, mía, dừa, tàu, chén, thôn, chủ, lang, cân. Hàng 10 : hiệu, ngăn, đầu, khách, công, bia, lá, bụng, bạc, chim, thước, dài, quân, . xa, mồm, múi, chó, võng, em. Bảng số thử Hàng 1 : 21 87 35 12 96 30 28 55 43 78 2 : 14 76 95 80 27 53 34 89 25 66 3 : 17 88 45 72 26 90 51 46 38 97 4 : 65 77 39 42 38 96 41 82 50 18 5 : 85 22 31 94 70 15 68 49 73 56 6 : 44 61 30 59 21 83 62 48 37 16 7 : 84 23 57 19B 60 98 33 47 81 64 8 : 40 79 52 88 93 67 86 29 11 74 9 : 92 41 36 78 25 63 99 71 15 20 10 : 66 91 32 75 24 90 53 13 69 54 Thính lực đồ tiếng nói bổ sung cho thính lực đồ âm đơn chứ không thay thế nó được vì nó kém khả năng phân tích. Làm thính lực đồ ở trẻ em 4 - 5 tuổi rất khó. Một số tác giả đưa ra phương pháp P p-sô (Peep- .show) tức là tạo ra cho em bé một phản xạ có điều kiện với tiếng âm của máy thính lực kế và dùng phản xạ đó để tìm ngưỡng thính lực Người ta cho em b chơi với một cái xe điện (hoặc đèn chiếu) gắn liền với máy thính lực kế. Xe điện này chỉ chạy khi nào hai điều kiện sau đây xảy ra cùng một lúc : thính lực kế phát âm và em bé bấm nút. Lúc đầu chúng ta cho thính lực kế kêu thật to (80 đêxiben) từng tiếng ngắn và tập cho em bé ấn nút khi có tiếng kêu Sau một thời gian huấn luyện em bé sẽ có phản xạ ấn nú t cho xe chạy khi nó nghe tiếng âm. Lúc đó chúng ta bắt đầu đo thính lực bằng cách giảm dần tiếng âm cho đến ngưỡng mà em b không nghe được tức là không bấm nút. Đó là ngưỡng nghe của em bé. 4. Đo thính lực trên ngưỡng Kỹ thuật đo thính lực đơn âm trong ngưỡng không khảo sát được chất lượng chức năng nghe, nghĩa là không đánh giá được những sự vặn méo (distorsions) của cảm giác nghe ; đây chính là nguyên do hạn chế hiệu quả điều chỉnh máy trợ thính nếu chỉ căn cứ đơn thuần vào những kết quả của đo thính lực trong ngưỡng. Đo thính lực trên ngưỡng có nhiệm vụ khảo sát và đánh giá tất cả những sự vặn méo về cảm giác âm thanh (distorsions de la sensation sonore). Thật vậy các bệnh rối loạn về thính lực không chỉ giới hạn trong vấn đề sút giảm cường độ nghe vì 1 đơn âm có 2 mặt bản chất là độ cao (tấn số) và cường độ của nó. Rối loạn của bộ máy nghe có thể đưa đến hậu quả là lẫn lộn giữa 1 tần số này với 1 tần số khác, hoặc lẫn lộn giữa 1 cường độ này với 1 cường độ khác. Thường thì có 3 loại rối loạn : a) Rối loạn về cảm giác tần số, thí đụ như song thính (diplacousie) b) Rối loạn vể cảm giác cường độ, thí dụ như hiện tượng hồi thính (recrutement) c) Ù tai ảnh hưởng nghe hiểu (acouphènes) a/- Vặn méo về cảm giác độ cao (paracousies tonales) thường chỉ xảy ra 1 bên tai và biểu hiện bởi hiện tượng rối thính ; chỉ gây khó chịu trong trường hợp bệnh nhân là nghệ sĩ âm nhạc ; trong đa số trường hợp thì dạng vặn méo này gây nên một hình thức ù tai khó xác định. Có thể dùng kỹ thuật đo với 2 chụp nghe khác nhau ở 2 bên tai, nhưng nói chung thì sự khảo sát này không có giá trị thực tiễn (ngoại trừ các trường hợp nhạc sĩ chuyên nghiệp). b/- Vặn méo về cảm giác cường độ (distorsion de la scnsàtion d'intensité). Vớí 1 cường độ âm thanh đã định, người ta định nghĩa hồi thính (recrutement) nếu như tai đo đó nhận rõ hơn khả năng thực tế so với một ngưỡng tối thiểu , nếu tai nhận thức k m hơn thì gọi là hiện tượng ngược lại hồi thính (inverse de recrutement). Thí dụ : Một người A bình thường sẽ có ngưỡng nghe O dB ở tần số 1024 sẽ có ngưỡng đau ở 130 dB. Một người điếc B với ngưỡng nghe tối thiểu ở 30 dB, sẽ có ngưỡng đau ở160 dB là đúng về mặt lý thuyết. Một người điếc C cũng với ngưỡng nghe tối thiểu ở 30 dB này lại bị đau khi nghe ở cường độ 140 dB thôi, người bệnh C này bị hồi thính, nghĩa là bậc thang cảm giác cường độ bị hẹp lại. Hiện tượng hồi thính này có thể đến mức độ là đối với 1 người điếc Đ, cũng điếc tương tự như B và C, sẽ bị đau chỉ với mức 100 dB thôi, ngưỡng đau này còn thấp hơn cả người bình thường và hiện tượng này gọi là quá hồi thính (sus-recrutement). Hãy thử 1 bệnh nhân E cũng bị mất nghe 30 dB dù tăng đến 180 dB, E vẫn không bị đau : ở đây có sự nối rộng cảm giác bậc thang cường độ và gọi là hiện tượng ngược hồi thính (inverse de recrutement). Một tai bị hồi thính (thính trường bi thu hẹp) có khả năng phân biệt các mức cường độ rõ hơn 1 tai lành : ngưỡng tối thiểu chính xác và ngưỡng phân biệt nhỏ, điều ngược lại xảy ra đối với 1 tai bị hiện tượng ngược hồi thính. Như vậy hiện tượng hồi thính là 1 sự thu hẹp (chứ không phải là 1 sự cắt xén) các khả năng nhận định trên bậc thang cường độ. Có 7 nhóm nghiệm pháp đo thính lực trên ngưỡng : 1/ Ngưỡng nghe tối thiểu (seuil d'audibilile minima). 2/ Ngưỡng phân biệt đối với từng thay đổl cường độ đơn âm (scuil diff rentiel pour les variations d'intensité tonale). 3/ Trị số của ngưỡng nghe tối đa (valeur du seuil d'audibilite maxima). 4/ Thử nghiệm cân bằng Fowlel (test de balance de Fowler). 5/ Những thử nghiệm sử dụng hiệu ứng che lấp (effet de masque). 6/ Những thử nghiệm về độ mệt và độ thích ứng (fatigue et ađaptation). 7/ Các thử nghiệm nghe hiểu (tests d'inlelligibilité). Mục đích của 7 nhóm nghiệm pháp này là : 1/ Phát hiện vặn méo tần số (song thính). 2/ Phát hiện vặn méo về cường độ (hồi thính) : như các biện pháp SISI, Luscher, phản xạ bàn đạp, Bekésy, Fowler. 3/ phát hiện mệt mỏi tai (bất thích ứng) : Carharl (T.D.T) Bekésy Các nghiệm pháp đo thính lực trên ngưỡng giúp chúng ta tìm nguyên nhân và định vị điếc. Chúng cũng giúp ta phân biệt được bệnh nhân bị điếc chức năng (functional hearing loss) với bệnh nhân bị điếc có thương tổn thực thể (organic hearing loss). Ỏ đây chúng tôi nói về 1 vài nghiệm pháp thường làm. l) Nghiệm pháp Békésy . Nghiệm pháp này được dùng để xác định ngưỡng nghe tối thiểu. Máy do Békésy là 1 thính lực kế ghi nhận tự động, phát ra 1 đơn âm (pure tone) ngắt quãng hoặc liên tục ở những tần số thay đổi liên tục. Máy khảo sát các tần số từ 100- đến 10.000 trong vòng 20 phút. Bệnh nhân sẽ ấn nút cho đến khi nghe được, rồi nhả nút bấm khi nhả nút thì cường độ âm thanh được máy giảm tự động. Bằng cách này, chính bệnh nhân sẽ tạo nên thính lực đồ của mình. Một cây kim vẽ thính lực đồ lên giấy với hoành độ là tần số (chu kz/giây) và tung độ là độ giảm nghe (dB). Những yếu tố đánh giá là sự khác biệt giữa những ngưỡng nghe đối âm thanh ngắt quãng và âm thanh liên tục ; và số lần đáp ứng trong mỗi đơn vị thời gian. Những dấu hiệu này giúp chúng ta phân biệt được điếc do ốc tai và điếc do dây thần kinh VIII. Chúng cũng giúp ta phân biệt được điếc do tai giữa với điếc do tai trong. Trong hồi thính thì ngưỡng nghe rất chính xác, được biểu diễn trên biểu đồ là những dao động có biên độ nhỏ (xem 4 biểu đồ rời Békésy : TypeI, II, III,) 2) Nghiệm pháp SISI (Short increment Sensilivity Index) Nghiệm pháp này đưa đến tai của bệnh nhân 1 đơn âm hằng định với cường độ ở mức 20 dB trên ngưỡng nghe của tai thử, theo đường dẫn truyền thông khí chồng lên âm liên tục này, cứ mỗi 5 giây, máy lại tăng cường độ âm lên cao 1 dB trong một khoảnh khắc rất ngắn (1/5 giây) sau đó máy lại phát âm đều đều như cũ. Người có sức nghe bình thường khó phát hiện được sự tằng cường độ âm tế nhị như vậy (ngưỡng phân biệt cường độ âm ở người bình thường là từ 1,3 đến 3,1 dB), nhưng những người có thương tổn ốc tai nghe được hầu hết những thay đổi này. Vì thế nghiệm pháp SISI phân biệt một cách rõ rệt những bệnh nhân bị điếc do nguyên nhân khác. Kết quả : Máy chạy tự động theo chương trình phát ra đủ 20 lần tăng cường độ âm thử (tăng 1 đB) đều đặn cứ 5 giây 1 lần rồi tự động dừng (số lần sẽ thấy tăng dần lên ở bảng báo PRES và số lần bệnh nhân báo trúng, ta thấy ở SCORE tăng lên cho đến hết chương trình thử (20 lần). Nhìn trên bảng báo SCORE %, ta thấy : - Nếu 0% là bình thường, hoặc điếc dẫn truyền, hoặc điếc tiếp nhận sau mê nhĩ. - Nếu từ 20% đến 60% là ngờ có hồi thính. - Nếu trên 60% là có hồi thính. 3) Nghiệm pháp T.D.T. (Threshold Tone Decay Test) Nghiệm pháp đo sự mệt mỏi của tai bằng cách đánh giá sự suy giảm ngưỡng nghe (Threshold tone Decay). Phát vào loa nghe bên tai thử 1 âm ở tần số đã định và cường độ ở ngưỡng nghe. Cho âm phát liên tục trong 60 giây. Khi người bệnh nghe được, họ nhấn đèn báo, khi không còn nghe thấy âm, họ ngừng bấm và đèn báo tắt. Ta tăng cường độ thêm 5 dB, người bệnh lại nghe được họ nhấn đèn báo, khi không nghe được nữa, họ lại bỏ nút bấm, đèn lại tắt. Ta lại tăng thêm 5 dB nữa và cứ thế ta thử tiếp cho hết 1 phút. Đánh giá kết quả : - Người thường nghe được liên tục 1 phút, không phải tăng cường độ (O dB). Ta bảo : TDT âm tính. - Người có suy giảm ngưỡng nghe, trong 1 phút, phải tăng quá 5 dB. Ta bảo tai có hiện tượng suy sụp (relapse). a) Từ 15 đến 20 dB : suy sụp mức độ 1 (relapse 1). Người bệnh có rối loạn mê nhĩ hoặc sau mê nhĩ b) Trên 20 dB, có khi cao hơn, hoặc mất hoàn toàn ngưỡng nghe : Đó là mức độ 2 (relapse 2) do thương tổn. sau mê nhĩ suy sụp. Để hoàn chỉnh việc đánh giá điếc, ta cần phải làm thêm : 1/ Khám tiền đình 2/ Điện động nhãn đồ 3/ P.E.A. (Potentiel voqu audilif) : tương đương với nghiệm pháp B.E.R. (Brainstem Evoked Response) ở Mỹ. 5. Phản xạ loa đạo. Loa đạo có một số phản xạ mà chúng ta cần biết vì nó giúp chúng ta nhiều trong việc chuẩn đoán hoặc phát hiện sự giả vờ. a) Phản xạ loa đạo - mi mắt. Nếu thình lình chúng ta gây ra tiếng âm lớn sau lưng một người bình thường và không cho họ biết trước, họ sẽ chớp mắt. Chúng ta thực hiện nghiệm pháp này bằng cách vỗ tay một cái thật mạnh hoặc đánh một tiếng chuông sau lưng bệnh nhân cách bệnh nhân độ nửa mét. Nếu bệnh nhân nghe được họ sẽ chớp mắt, nếu họ bị điếc thì họ không chớp mắt. Phản xạ loa đạo - lời nói của Lomba (Lombard). Chúng ta cho bệnh nhân đeo hai ống nghe của thính lực kế vào tai và bảo họ đọc to tiếng một trang sách. Trong khi họ đọc, chúng ta mở máy gây điếc, cho tiếng ù tăng dẫn đến mức độ inh tai. Nếu họ không điếc thì họ sẽ đọc to lên để át tiếng ù. Nếu họ bi điếc thì họ vẫn đọc với cường độ bình thường như không có tiếng ù. 6. Tỷ lệ thương tật về điếc. Khám tỷ lệ thương tật chính xác, yêu cầu phải làm thính lực đồ để tính tỷ lệ giảm thính lực ở các tần số và nhất là ở tần số nói chuyện 256, 512, 1024, 2048. Khi có tỷ lệ giảm thính lực rồi chúng ta sẽ quy ra tỷ lệ thương tật theo bảng quy định của BỘ Y tế (xem bài giám định y khoa ở tập III). Nhưng trong hoàn cảnh thực tế hiện nay chúng ta chưa cần phải đi sâu như vậy. Chúng ta có thể dựa vào tiếng nói thầm và tiếng nói to để đặt ra tỷ lệ thương tật một cách tương đối tốt. Sau đây là bảng gia biểu các mức độ điếc. Cách đọc bảng này giống như đọc bảng Pitago (Pythagore) tức là kéo cột dọc từ trên xuống dưới và cột ngang từ trái sang phải, chỗ hai cột gặp nhau sẽ cho chúng ta tỷ lệ thương tật tính theo phần trăm. Thí dụ : tai phải nghe tiếng nói thầm 0 cm, tai trái nghe tiếng nói thầm 5 cm, tỷ lệ thương tật 25%. ĐO TRỞ KHÁNG NGHYÊN L [ CƠ BẢN VÀ HY VỌNG ÁP DỤNG TRÊN LÂM SÀNG Giả thiết ta có một hệ chuyển động hoặc giao động bao gồm vật có khối lượng M, nối liền với điểm cố định bằng một lực cứng nhắc S (Stiffness), chuyển dịch trên một mặt phẳng với lực ma sát r (roughness) tần số giao động là f (frequency). Trong âm học, kháng trở 1/1 âm học được tính hằng công thức : Người ta hy vọng tạo ra máy đo được trở kháng (tuyệt đối) phù hợp với suy luận lôgích sau đây : Metz và Zwislocki đã chế tạo các loại máy nhưng cho các số đo tuyệt đối không có giá trị. Vì cơ quan thính giác phức tạp hơn nhiêù so với mô hình nói trên, ta lại không đo được trở kháng ở tại mặt đế xương bàn đạp, hơn thế nữa các tổn thương thần kinh giác quan làm giảm sút sức nghe rất nhiều lại không có liên quan gì đến trở kháng. . nghiệm ph p này là : 1/ Phát hiện vặn méo tần số (song thính). 2/ Phát hiện vặn méo về cường độ (hồi thính) : như các biện ph p SISI, Luscher, phản xạ bàn đ p, Bekésy, Fowler. 3/ phát hiện. số thử Hàng 1 : 21 87 35 12 96 30 28 55 43 78 2 : 14 76 95 80 27 53 34 89 25 66 3 : 17 88 45 72 26 90 51 46 38 97 4 : 65 77 39 42 38 96 41 82 50 18 5 : 85 22 31 94 70 15 68 49. nghiệm ph p thường làm. l) Nghiệm ph p Békésy . Nghiệm ph p này được dùng để xác định ngưỡng nghe tối thiểu. Máy do Békésy là 1 thính lực kế ghi nhận tự động, phát ra 1 đơn âm (pure tone)