NHỒI MÁU NÃO pot

NHỒI MÁU NÃO TÓM TẮT Mục đích: xác định các yếu tố tiên lượng chức năng xấu ở bệnh nhân NMN. Phương pháp: Nghiên cứu bệnh chứng được thực hiện tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định từ 10/2006 đến 4/2007. Chúng tôi khảo sát trên 71 bệnh nhân NMN cấp lần đầu trong vòng 24 giờ sau khởi phát. Trong đó, với điều trị cổ điển 22 bệnh nhân với kết cục xấu (Nhóm X: Barthel < 60 hoặc tử vong) và 49 bệnh nhân với kết cục tốt (Nhóm T: Barthel ≥ 60) dựa vào đánh giá chức năng sau 3 tháng được so sánh với nhau. Các yếu tố tiền sử, lâm sàng và cận lâm sàng được kiểm tra. Phân tích hồi quy đa biến logistic được sử dụng để xác định các yếu tố tiên lượng hậu quả của nhồi máu não cấp. Kết quả: Trên phân tích đơn biến nhóm X có tuổi cao hơn (p = 0,007), điểm đột quỵ của viện sức khoẻ quốc gia (NIHSS) cao hơn (p < 0,001), điểm Rankin hiệu chỉnh (mRS) cao hơn (p = 0,001). Tỷ lệ bệnh nhân bất thường điện tâm đồ trong nhóm X cũng cao hơn (p = 0,022). Trên phim chụp cắt lớp sọ não vùng tổn thương rộng được đánh giá bằng thang điểm ASPECTS cũng rộng hơn (p = 0,006). Kết quả của phân tích đa biến chỉ cho thấy tuổi ≥ 65 (p = 0,026) và NIHSS ≥ 16 (p < 0,001) là yếu tố tiên lượng độc lập hậu quả xấu. Kết luận: Tuổi và NIHSS của nhồi máu não trong 24 giờ sau khởi phát đột quỵ có giá trị tiên lượng hậu quả chức năng sau 3 tháng. ABSTRACT: Objective: To investigate the predictors of bad prognosis in acute ischemic stroke. Methods: A nested case-control study was conducted at NDGD hospital from Oct 2006 to April 2007. 71 first-ever ischemic stroke patients within 24 hours after onset were recruited in which 22 with bad outcome (B group, Barthel Index < 60 or death) and 49 with good outcome (G group, Barthel Index ≥ 60) under conventional therapy after 3-months checking were compared. Medical history, symptoms and laboratory indicators were examined. Multivariate logistic regression analysis was applied to investigate the predictors for outcome of acute ischemic stroke. Results: On univariate analysis, B group patients were significantly older (p = 0007), had higher score both in the National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) (p < 0.001) and in the Modified Rankin Scale (mRS) (p = 0.001). The frequence of patients with abnormal Electrocardiography (ECG) was significantly higher in the B group (p = 0.022). On cranial CT at entry, infarct area as assessed by the Alberta Stroke Programme Early CT Score (ASPECTS) was significantly larger in the B group (p = 0.006). Multivariate analysis with logistic regression revealed age ≥ 65 years (p = 0.026), NIHSS ≥ 16 (p < 0.001) as independent predictors of bad prognosis. Keywords: Stroke, hypertension, vasculair. Conclusions: Age and NIHSS are credible predictors for the 3-months functional outcome in acute ischemic stroke within 24 hours after stroke onset. Key words: Stroke, hypertension, vasculair. ĐẶT VẤN ĐỀ Theo dữ liệu sơ bộ của ASA năm 2003 (Error! Reference source not found.) , đột quỵ là nguyên nhân đứng hàng thứ 3 của tử vong (6,5%) sau bệnh tim (28%) và ung thư (22,7%). Trong các dạng đột qụy thì nhồi máu não là phổ biến nhất chiếm khoảng 70%. Trong khoảng 10 năm trở lại đây, vấn đề các yếu tố tiên lượng đã được nghiên cứu nhiều trên thế giới: thay đổi trị số huyết áp, tăng đường huyết, rối loạn lipid máu, sốt, thiếu sót thần kinh, rung nhĩ, hình ảnh tổn thương sớm trên chụp cắt lớp điện toán, kích thước ổ nhồi máu, dạng nhồi máu … Các nghiên cứu trên chỉ có tuổi, suy giảm ý thức, thiếu sót thần kinh thường thấy là yếu tố tiên lượng của mất chức năng. Còn các yếu tố khác thì có các kết luận mâu thuẫn. Trong đó có rất ít các nghiên cứu kết hợp lâm sàng và cận lâm sàng để đưa ra tiên lượng ở bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não cấp, hầu hết các nghiên cứu lại là nghiên cứu hồi cứu và một số chỉ phân tích các yếu tố có tiềm năng tiên lượng trên lâm sàng bằng phân tích đơn biến. Ở nước ta, vấn đề tiên lượng cho nhồi máu não cũng được quan tâm. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm tìm ra các yếu tố giúp tiên lượng khả năng hồi phục sau 3 tháng của bệnh nhân nhồi máu não cấp, đặc biệt là các yếu tố dễ dàng đánh giá hay tiếp cận. Chúng tôi hy vọng một mô hình tiên lượng chính xác sẽ mang lại những ích lợi như: giúp hướng dẫn xử trí bệnh nhân (bệnh nhân tiên lượng tốt thì tránh các trị liệu nhiều nguy cơ như tiêu sợi huyết); tiên lượng tử vong, mất chức năng cho bệnh nhân; giúp chủ động trong việc chuẩn bị kế hoạch tập phục hồi chức năng và làm cơ sở cho các thử nghiệm lâm sàng về hiệu quả điều trị của thuốc trong nhồi máu não. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đây là một nghiên cứu Bệnh-Chứng Nested trên các bệnh nhân nhồi máu não lần đầu, có thời gian nhập bệnh viện Nhân Dân Gia Định từ tháng 10/2006 đến tháng 4/2007. Bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu theo tiêu chuẩn sau: - Tiêu chuẩn chọn bệnh: Bệnh nhân > 18 tuổi, nhồi máu não lần đầu, đánh giá trong vòng 24 giờ đầu sau khởi phát đột quỵ, thang điểm Siriraj < -1 điểm. - Tiêu chuẩn loại trừ: có bệnh lý thần kinh, rối loạn tâm thần tồn tại trước đó, cơn thiếu máu não thoáng qua, xuất huyết não, mang thai, tử vong vì nguyên nhân khác không phải thần kinh (viêm phổi, nhồi máu cơ tim, suy thận, …). Các bệnh nhân nhập viện trong tình trạng đột quỵ phù hợp tiêu chí chọn mẫu đều được ghi nhận tiền sử và hoàn cảnh khởi phát. Việc thăm khám được tiến hành gồm: đo mạch, lấy huyết áp tâm thu trước khi dùng thuốc, đo thân nhiệt, khám thần kinh để đánh giá NIHSS rồi đánh giá thang điểm Rankin hiệu chỉnh (mRS) và ghi nhận kết quả xét nghiệm đường huyết, HbA1C (nếu có), Lipid máu, Homocystein; đọc kết quả điện tâm đồ và chụp cắt lớp điện toán (CCLĐT) không cản quang (ghi nhận có hay không có các dấu hiệu tổn thương sớm trên CCLĐT và mức độ tổn thương theo qui luật 1/3, đánh giá thang điểm ASPECTS). Tất cả các phân tích thống kê được thực hiện với SPSS 11.5. Các biến độc lập được mô tả tuỳ theo đặt tính của từng biến, phân tích đơn biến kiểm tra mối liên hệ giữa hậu quả và các biến độc lập (phép kiểm 2 hay Fisher cho biến định tính, students T test cho biến định lượng). Những biến được chọn vào phân tích hồi quy đa biến logistic nếu giá trị p trong phân tích đơn biến thấp hơn 0,25 hoặc là những biến được xác nhận là có ý nghĩa sinh học (theo phương pháp của Hosmer và Lemeshow) (Error! Reference source not found.) . Likelihood ratio test được sử dụng để quyết định biến số nào sẽ được giữ lại trong mô hình hồi qui, bằng phương pháp stepwise, giá trị p mặc định cho đưa biến vào là 0,15 và loại biến ra là 0,20. Cuối cùng tất cả các tương tác 2 chiều giữa các biến còn lại sẽ được kiểm tra và giữ nếu p ≤0,05. Cho mô hình cuối cùng, OR = e bi với khoảng tin cậy 95% cho tất cả các tham số được tính. Mô hình tiên đoán sau khi được xây dựng sẽ được kiểm tra tính thích hợp bằng phép kiểm Hosmer- Lemeshow goodness of fit, cũng như đường cong ROC. KẾT QUẢ Tổng cộng có 71 ca được đưa vào mẫu nghiên cứu, trong đó nhóm tiên lượng xấu (Nhóm X: BI < 60 hoặc tử vong) là 22 người (31%) gồm tử vong 11 ca (15,5%) và kém hồi phục chức năng (BI <60) 11 ca (15.5%) và nhóm tiên lượng tốt (Nhóm T: BI ≥ 60) là 49 người (69%). Tuổi trung bình của mẫu nghiên cứu là 65,03 tuổi, độ lệch chuẩn 14,39 năm. Phân bố giới tính gồm 30 nữ (42,3%) và 41 nam (57,7%). Biểu đồ phân bố giới tính theo lớp tuổi Theo biểu trên nam giới chiếm nhiều hơn nữ giới ở mọi lứa tuổi, ngoại trừ lớp tuổi trên 75. Lứa tuổi thường gặp tai biến ở nam là 50-64 tuổi, nữ giới trẻ tuổi thường ít gặp tai biến và tập trung chủ yếu sau 65 tuổi. Phân tích đơn biến Bảng 1 và 2 mô tả đặc điểm các biến số khảo sát và trình bày sự tương quan giữa các dữ liệu khai thác bệnh sử, lâm sàng, cận lâm sàng với kết quả về mặt chức năng của bệnh nhân sau 3 tháng chỉ với điều trị cơ bản (không sử dụng tiêu sợi huyết). Bảng 1: Các dữ liệu cơ bản và sự liên hệ với hậu quả chức năng Hậu qu ả chức năng n(%) / Dữ liệu cơ bản Nhóm X Nhóm T p Số BN 71 22 (31%) 49 (69%) Tuổi 65,03 ± 14,39 73,27 ± 13,28 61,33 ± 13,56 0,001 N ữ 30 (42,3%) 12 (54,5%) 18 (36,7%) Nam 41 (57,7%) 10 (45,5%) 31 (63,3%) 0,160 Tiền sử bản thân Tăng huyết áp 51 (71,8%) 18 (81,8%) 33 (67,3%) 0,210 Đái tháo đường 8 (11,3%) 4 (18,2%) 4 (8,2%) 0,243 R ối loạn Lipid 5 (7%) 1 (4,5%) 4 (8,2%) 0,504 Bệnh tim 7 (9,9%) 5 (22,7%) 2 (4,1%) 0,026 Tập th ể dục 40 (56,3%) 16 (72,7%) 24 (49,0%) 0,062 Hút thuốc lá 29 (40,8%) 8 (36,4%) 21 (42,9%) 0,607 Uống rượu 19 (26,8%) 3 (13,6%) 16 (32,7%) 0,094 Tiền sử gia đình TBMMN 12 (16,9%) 5 (22,7%) 7 (14,3%) 0,459 THA 13 (18,3%) 5 (22,7%) 8 (16,3%) 0,524 ĐTĐ 9 (12,7%) 3 (13,6%) 6 (12,2%) 1,000 Hoàn cảnh khởi phát Đang ng ủ/ vừa thức. 24 (33,8%) 10 (45,5%) 14 (28,6%) Ngh ỉ ngơi 29 (40,8%) 9 (40,9%) 20 (40,8%) Làm vi ệc 18 3 (13,6%) 15 0,222 gắng sức (25,4%) (30,6%) Có stress tâm lý 9 (12,7%) 3 (13,6%) 6 (12,2%) 1,000 Kháng sinh < 1 tháng 7 (9,9%) 3 (13,6%) 4 (8,2%) 0,669 Bảng 2: Lâm sàng, cận lâm sàng và sự liên hệ với hậu quả chức năng Nhóm X Nhóm T P Dấu hiệu thực thể Mạch 82,91 ± 9,68 86,73 ± 10,01 0,137 Huy ết áp trung bình 11,061 ± 1,47 11,109 ± 1,73 0,910 Nhi ệt độ 37,23 ± 0,53 37,10 ± 0,30 0,292 Điểm NIHSS 18,22 ± 8,14 ± 4,68 0,000 [...]... (2006)(Error! Reference source not found.), của Nguyễn Anh Tài (2004)(Error! Reference source not found.) (nghiên cứu chỉ tập trung vào nhồi máu não tuần hoàn trước) và của Lê Tự Phương Thảo (2005)(Error! Reference source not found.) (nghiên cứu chỉ tập trung vào nhồi máu não tuần hoàn sau) lần lượt là 61,62 tuổi; 60,5 tuổi và 59,71 tuổi So với các nghiên cứu nước ngoài thì tuổi trung bình trong nghiên... của nhồi máu não như nghiên cứu của Hénon (1995)(Error! Reference source not found.), Weimar (2004)(Error! Reference source not found.), Johnston (2000)(Error! Reference source not found.) và Macciocchi (1998)(Error! Reference source not found.) Tuổi có ảnh hưởng với tiên lượng có thể được giải thích do tuổi càng cao hồi phục càng chậm, các biến chứng nội khoa làm nặng thêm tình trạng nhồi máu não. .. Reference source not found.) và Lê Tự Phương Thảo (2005)(Error! Reference source not found.) lần lượt là 59,5%; 54,4%; 61,7% và của Hénon (1995)(Error! Reference source not found.) 59% Như vậy trong nhồi máu não, nam chiếm tỉ lệ hơi trội hơn nữ, nguyên nhân có thể là do nam có tiếp xúc với yếu tố nguy cơ của xơ vữa động mạch là hút thuốc lá, uống rượu Tỉ lệ tăng huyết áp trong nghiên cứu là 71% nằm giữa... CCLĐT là trong vòng 24 giờ, trong khi đó so sánh với hầu hết các nghiên cứu khác trên thế giới thì lại đánh giá CCLĐT trong 5 hoặc 6 giờ đầu 16-18 Mặt khác, chúng tôi khảo sát chung tất cả các dạng nhồi máu não, nên việc không phân tầng khảo sát có thể gây nhiễu Những phát hiện trong nghiên cứu cần được đặt trong bối cảnh có một số các hạn chế tiềm ẩn: cỡ mẫu của nghiên cứu chưa đủ lớn,, một số yếu tố... không bị bỏ sót và chúng tôi sử dụng phân tích đa biến để loại bỏ yếu tố gây nhiễu KẾT LUẬN Cuối cùng, nghiên cứu này tìm thấy hai yếu tố có khả năng tiên lượng tốt nhất cho hậu quả chức năng trong nhồi máu não cấp tại thời điểm 3 tháng là điểm NIHSS và tuổi Nó giúp người bác sĩ một phần trong đánh giá tiên lượng cho bệnh nhân và giúp người bác sĩ định hướng phương pháp điều trị và vật lý trị liệu ... chương trình tầm soát đái tháo đường của từng nơi Tỉ lệ bệnh nhân có tiền sử rối loạn lipid máu trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 7% Tỉ lệ này giống với nghiên cứu của Nguyễn Bá Thắng (2006)(Error! Reference source not found.) là 2% Con số này thấp hơn nhiều so với các nghiên cứu của nước ngoài: với rối loạn lipid máu trong nghiên cứu của Wong (2005)(Error! Reference source not found.) là 31%, Fischer... (2005)(Error! Reference source not found.) và 63% của Nguyễn Bá Thắng (2006)(Error! Reference source not found.) Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ độc lập của các biến chứng tim mạch nói chung, bệnh mạch máu não nói riêng Tỉ lệ bệnh nhân có đái tháo đường là 11,3% tương tự như nghiên cứu của Nguyễn Bá Thắng (2006)(Error! Reference source not found.) và của Nguyễn Anh Tài (2004)(Error! Reference source not... chúng tôi một lần nữa lại khẳng định điều này Nghiên cứu của chúng tôi không đủ độ mạnh (p . tiên lượng cho nhồi máu não cũng được quan tâm. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm tìm ra các yếu tố giúp tiên lượng khả năng hồi phục sau 3 tháng của bệnh nhân nhồi máu não cấp, đặc biệt. về hiệu quả điều trị của thuốc trong nhồi máu não. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đây là một nghiên cứu Bệnh-Chứng Nested trên các bệnh nhân nhồi máu não lần đầu, có thời gian nhập bệnh. (nghiên cứu chỉ tập trung vào nhồi máu não tuần hoàn trước) và của Lê Tự Phương Thảo (2005) (Error! Reference source not found.) (nghiên cứu chỉ tập trung vào nhồi máu não tuần hoàn sau) lần lượt