GIÁC MẠC Viêm Loét Giác Mạc 1. Đại cương Giác mạc hình chỏm cầu, chiếm 1/6 phía trước diện tích của lớp vở nhãn cầu Đường kính ngang 11,5 mm, dọc 10,5 mm. Bán kính cong mặt sau 6,7 mm, mặt trước 7,8 mm Trung tâm giác mạc dày 0,5 mm, chu biên 0,75 – 1 mm Công suất khúc xạ + 43 Diop. Gồm 5 lớp: biểu mô, màng Bowman, nhu mô, màng Descenmet, nội mô 2. Các loại nhiễm trùng giác mạc VLGM DO VI KHUẨN: vi khuẩn thường gặp: Staphylococcus aureus, S. epidermidis, Streptococcus pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Moraxella, Neisseria gonorrhoeae 2.1.1. Lâm sàng: * Cơ năng: Lúc đầu mắt thấy cộm xốn, cảm giác như có dị vật dưới mi, cảm giác nặng dần, Đau lan toả cả hốc mắt. Sợ ánh sáng, chảy nước mắt, mi co quắp Thị lực giảm tuỳ mức tổn thương * Thực thể: Mi sưng, kết mạc đỏ, cương tụ mạnh vùng rìa màu đỏ tím Vén mi thấy nước mắt ứa ra nhiều, các tổn thương ở giác mạc: loét nông hoặc sâu rộng Thẩm lậu quanh vết loét màu xám hay mờ đục Nhỏ fluorescein làm tổn thương hiện rõ Tiền phòng mất tính trong suốt, mủ phía dưới tiền phòng, mủ vô trùng khi màng Descenmet chưa bị thủng Mống mắt sắc bóng bình thường 2.1.2. Các dạng lâm sàng: * S. aureus, S.epidermidis: gây loét hình tròn hay bầu dục, giữ hình dạng lâu trên giác mạc, đôi khi phát triển rộng, sâu về phía nhu mô với các ổ thẩm lậu * S.epidermidis thường gặp trên mắt mang kính tiếp xúc (contact lent), ít độc hơn S. aureus, thường kháng các loại kháng sinh trừ nhóm Quinolones * Strep. Pneumoniae (phế cầu, pneumocoque): lúc đầu vết loét khu trú tại một nơi, dần dần lan vào giữa. Bờ vết loét gồ lên, bao phủ bởi lớp biểu mô dày, thường là biến chứng của viêm túi lệ trên một trầy biểu mô do chấn thương * P. aeruginosa: loại vi khuẩn gram (-) gặp nhiều nhất ở giác mạc, nó có chứa enzyme tiêu protein (collagenaza) có khả năng tiêu hủy nhanh chóng nhu mô cả chiều rộng và sâu, thường có mủ tiền phòng kèm theo. Sau vài ngày tiến triển, lồi mắt cua xuất hiện rồi thủng giác mạc * Moraxella: gây loét ở trung tâm hay cạnh giác mạc, hình tròn, ít đau, tiến triển vào sâu giác mạc có thể kèm mủ tiền phòng. * Lậu cầu (N. gonorrhoeae): xâm nhập vào lớp sâu giác mạc, xuyên qua biểu mô còn nguyên vẹn gây loét hoại tử, làm thủng giác mạc. Nguy hiểm cho trẻ sơ sinh 2.1.3. Các xét nghiệm * Soi tươi, nuôi cấy, kháng sinh đồ 2.1.4. Điều trị * Loại bỏ ổ nhiễm trùng ở mắt, đặc biệt là viêm mủ túi lệ * Chọn thuốc dựa vào sự thấm thuốc vào tổ chức bệnh, sự nhạy cảm của vi khuẩn với thuốc và ít hoặc không có tác dụng phụ * Nguyên tắc chung: + Loét giác mạc nông chỉ cần thuốc nhỏ. Nếu loét sâu với phản ứng viêm ở tiền phòng thì nên dùng kháng sinh toàn thân + Trị liệu tại chỗ kháng sinh phổ rộng dùng ngay sau khi lấy bệnh phẩm, kg chờ kết quả nuôi cấy + Kháng sinh có hiệu quả cũng có thể có tác dụng bất lợi cho sự liền sẹo. Vd: Gentamycin làm chậm tái tạo biểu mô đối với một vết trầy hơn là huyết thanh mặn dùng đơn độc + Tác dụng của nồng độ thuốc: ở nồng độ thấp, tác dụng thuốc nước cao hơn thuốc mỡ, ở nồng độ cao, tác dụng 2 loại đều mạnh hơn và ngang nhau + Với chai thuốc nhỏ sau khi mở nắp thời gian sử dụng không quá 2 tuần, thuốc đã nhỏ vào mắt trừ phần đã thấm vào tổ chức, phần còn lại ở cùng đồ sau 8 phút cũng coi như không còn tác dụng vì bị nước mắt pha loãng. VLGM DO NẤM: giác mạc lành cũng mang nhiều loại nấm (50 loại) 2.2.1. Yếu tố thuận lợi * Chấn thương giác mạc * Sử dụng Corticoid, kháng sinh tại chỗ kéo dài, không đúng lúc * Dùng kính tiếp xúc mềm, ngậm nước * Dùng thuốc ức chế miễn dịch => nấm giác mạc phát triển ở dạng sâu nhiều hơn nông * Bất thường giác mạc: viêm khô giác mạc, viêm giác mạc do hở mi, do Herpes… 2.2.2. Lâm sàng * Cơ năng: giống VLGM do vi khuẩn nhưng âm ỉ, trừ vài loại có độc lực mạnh như Fusarium * Thực thể: Loét bờ dạng sợi nấm: từ bờ ổ loét có những đường phân nhánh không đều tỏa ra xung quanh trong nhu mô giác mạc, dạng ngón tay hay dấu chân giả. Tổn thương vệ tinh xuất hiện sau đó Tổn thương vệ tinh: cạnh ổ loét chính, có vẻ như tách rời với ổ loét Loét bề mặt nổi gồ: toàn bộ hay phần lớn tổn thương gồ lên và bề mặt không có tính chất hoại tử mềm mà có vẻ cứng như đóng mày Mủ tiền phòng: có ở phần lớn nấm giác mạc, tái xuất hiện nhanh chóng sau khi rửa mủ. Mủ tiền phòng là phản ứng vô trùng với nấm và độc tố nấm Mảng xuất tiết ở mặt sau giác mạc: khi có dấu hiệu này cần nghĩ đến nấm Vòng miễn dịch giác mạc: vòng trắng bao quanh một ổ loét trung tâm, thường còn một khoảng giác mạc còn trong từ bờ ổ loét đến vòng này 2.2.3. Cận lâm sàng: * Soi tươi: chẩn đoán nhanh Không nhuộm: soi tươi mô nạo với NaCl 0,9% hoặc KOH 10-20%. Candida albicans tạo cả 2 dạng hạt men và sợi Nhuộm: với kỹ thuật Gram, Giemsa, Gridley, PAS, Acridine orange * Cấy: xác định nấm gây bệnh và làm kháng sinh đồ. Thường nuôi cấy bằng môi trường Sabouraud, thạch máu thioglycolate. Sau 24 giờ cấy nấm mới bắt đầu mọc 2.2.4. Điều trị * Nội khoa: gồm 3 nhóm: Nhóm 1: họ Polyènes: Amphotericine B (Fungizone), Nystatin (Mycostatin), Pimaricine (Natamycine, Pimafucine), Griseofulvine (Griséfuline, Fulcine forte. Gricine) Nhóm 2: họ Pyrimidines: 5 Fluorocytosine (Flucytocine, Ancotil) Nhóm 3: họ Imidazoles: Miconazole (Daktarin, Brentan, Monistat, Micatin), Econazole, Ketoconazole (Nizoral, Oronazole), Clotrimazole (Canesten,Trimystin), Itraconazole (Triflucan), Thiabendazole (Mintezole) Nhóm đang nghiên cứu Sulfamide: Sulfadiazine argentique (Flammazine) * Ngoại khoa: Nếu đã dùng nhiều loại kháng sinh chống nấm, bệnh vẫn kéo dài và nặng, cần khoan bỏ toàn bộ tổ chức bị nhiễm nấm và thay thế bằng giác mạc tươi Nếu loét giác mạc do nấm bị thủng hay có nguy cơ thủng cũng cần ghép giác mạc VLGM DO SIÊU VI VLGM siêu vi do HSV (Herpes simplex virus) chiếm 90% ở người lớn, 70% ở trẻ em HSV sống tiềm ẩn trong các hạch, nơi nhiễm trùng. Tại các nơi này, chúng có thể trỗi dậy, lần theo dọc các dây thần kinh gây nên đợt tái phát 2.3.1. Lâm sàng: * Nhiễm HSV lần đầu: sốt, hạch đau trước tai, viêm mi với loét ở bờ tự do và / hoặc viêm kết mạc cấp có hột. Viêm giác mạc biểu mô xuất hiện khoảng 2/3 số trường hợp, 95% 1 bên Viêm giác mạc biểu mô: khởi đầu là 1 chấm đục gồ lên và 1 số bọng nhỏ trên mặt biểu mô. Những tổn thương này có thể mất hay tồn tại dưới dạng 1 viêm giác mạc chấm hay viêm giác mạc hình sao, thường gặp là viêm GM biểu mô hình cành cây (đặc trưng của VGM biểu mô do HSV), phát hiện bằng fluorescein. Tổn thương hình cành cây có thể chuyển thành hình bản đồ, nhất là trong những trường hợp viêm kéo dài và điều trị tại chỗ bằng corticoid Triệu chứng VGM biểu mô do HSV thể hiện bằng kích thích, chảy nước mắt, sợ ánh sáng, giảm thị lực, giảm cảm giác giác mạc. Cần phân biệt viêm kết giác mạc thành dịch do Adeno virus, không có giảm cảm giác GM. * Nhiễm HSV tái phát: thường hay lấn xuống nhu mô, tổn thương hình cành cây biến mất khoảng 10 ngày với điều trị thích hợp. Yếu tố làm chậm khỏi: Cánh cây dài quá 4 mm Viêm nhu mô phối hợp Tổn thương cách rìa dưới 2 mm Đã điều trị corticoid Viêm giác mạc hậu Herpes Loét từ tổn thương không nhiễm trùng ở biểu mô,nhu mô,trong đó màng đáy biểu mô bị tổn hại Loét loạn dưỡng do giảm cảm giác giác mạc Loét có dạng hình tròn hay bầu dục ở giữa giác mạc, bờ dày, xám tạo bởi những tế bào biểu mô chồng lên nhau nhưng không dính vào màng đáy đã bị vữa nát. Bờ của loét hình bản đồ lại phẳng hơn và rất dễ bong ra. Vỡ hàng rào biểu mô nên có thể xuất hiện phù nhẹ hay nặng ở nhu mô, nếp gấp ở Descemet Cương tụ rìa giác mạc, chảy nước mắt, cảm giác dị vật nhưng kg dữ dội do giảm cảm giác GM Thường sảy ra trên con mắt yên sau khi hết viêm giác mạc hoạt tính. Loét hình cành cây, bản đồ có thể tiến triển trực tiếp đến giai đoạn hậu Herpes. Tiến triển kéo dài vài tuần, vài tháng, tiến triển càng lâu càng dễ hoại tử, thủng giác mạc. Biến chứng nặng nhất là hoại tử nhu mô do tác dụng collagenaza * Viêm giác mạc nhu mô: Viêm giác mạc hình đĩa: kết quả của phản ứng quá mẫn muộn Phù nhu mô khu trú (phần trước hay cả bề dày nhu mô) dạng đĩa kèm phản ứng nhẹ của tế bào. Chất lắng đọng trên nội mô, mặt sau giác mạc, sau vùng nhu mô bệnh lý Tế bào nội mô ứ phù cho cảm giác như lồi vào tiền phòng Giảm thị lực, sợ ánh sáng nếu kèm viêm mống mắt, chảy nước mắt T/hợp viêm nhẹ, phù kg kèm hoại tử hay tân mạch, sau vài tháng sẽ ổn định, không để lại sẹo Vài t/hợp có thể để lại viêm giác mạc đĩa ở chu biên thành 1 vòng mờ. T/hợp nặng, tân mạch nông và sâu cùng xuất hiện với hoại tử nhu mô và viêm mống rất nặng Tổn thương nội mô có thể dẫn đến viêm giác mạc bọng => >12 tháng mới tiêu được viêm đĩa Viêm giác mạc kẽ: kết quả của phản ứng quá mẫn với phức hợp miễn dịch Nhiều ổ thẩm lậu ở nhu mô, tế bào viêm là tế bào trung tính Ổ viêm có thể lấn vào 1 phần hay toàn bộ bề dày nhu mô Vùng hoại tử nhu mô có những ổ áp xe màu trắng, vàng nhạt, màu kem Có nhiều chất lắng đọng mặt sau giác mạc, +/- viêm màng bồ đào trước Tân mạch từ rìa giác mạc tiến vào nhu mô và trãi ra tới vùng thẩm lậu Giảm thị lực, sợ ánh sáng, chảy nước mắt Tiến triển khó đoán trước, có thể lành hoặc tiến triển đến hoại tử, lồi mắt cua và thủng * Các tổn thương tổ chức ở mắt bị herpes do viêm giác mạc: Viêm mạch vùng rìa: cương tụ rìa, phù, thẩm lậu, có hạt, tăng áp lực nội nhãn do viêm vùng bè Viêm củng mạc phát triển từ viêm giác mạc kẽ hay viêm mạch vùng rìa Viêm màng bồ đào nhẹ biểu hiện như viêm mống phản ứng kết hợp viêm giác mạc biểu mô Mọi viêm giác mạc hình cành cây đều có phản ứng tế bào ở tiền phòng ít nhiều, không có chất lắng đọng ở mặt sau giác mạc và sẽ khỏi cùng với tổn thương ở biểu mô Viêm màng bồ đào nặng: chất lắng đọng (kháng nguyên) nhỏ hay vừa rải rác mặt sau giác mạc. Biến chứng viêm màng bồ đào herpes: dính mống vào thuỷ tinh thể, glaucoma. đục t3 thứ phát 2.3.2. Điều trị 2.3.2.1. Vật lý trị liệu: Đốt bằng hóa chất: thường dùng Iode, hiệu quả nhưng dễ làm nặng thêm tổn thương ở nhu mô, ngoài ra dùng: Iodure de potassium, cồn ethylique, sulfate kẽm, nitrate bạc, acid trichloacétique Trị liệu bằng lạnh: áp cực lạnh -70 độ C trong 8 giây vào tổn thương hình cành cây hay bản đồ Tráng giác mạc: sau khi làm khô bề mặt giác mạc, phủ lên đó 1 lớp hồ bằng dung dịch acétate d’amyle. Viêm giác mạc nông có thể khỏi sau 4 ngày, không có tác dụng phụ. Cạo biểu mô giác mạc: phương pháp duy nhất không có hại trong điều trị herpes giác mạc. Cuốn bông vô trùng được tẩm huyết thanh sinh lý cà trên giác mạc để lấy đi những tế bào biểu mô bệnh lý. Trong khi đó, tế bào lành không bị bong ra. Bệnh khỏi nhanh trong 24-48h. 2.3.2.2. Thuốc chống herpes Thuốc chống virus thế hệ I: IDU (Idoxuridine), IDC (Iododésoxytidine), Vidarabine và TFT (Trifluorothymidine) ức chế sự tổng hợp HSV, tương đối độc. Vidarabine là ít độc nhất. IDC, TFT chỉ thấm tốt vào nhu mô khi có tổn hại trầm trọng ở biểu mô Thuốc thế hệ I có tác dụng rất ít với viêm giác mạc nhu mô và viêm giác mạc – màng bồ đào Thuốc không có khả năng ngăn chặn herpes tái phát Thuốc chống virus thế hệ II: Aciclovir (ACV) là một nucléoside không vòng, hoạt chất của guanine, tác dụng tương đương thế hệ I đối với viêm giác mạc nông do HSV, tác dụng tốt hàng đầu với viêm giác mạc sâu Dùng đường toàn thân với liều 5 viên 200mg/ngày hay với liều phòng bệnh 4 viên 200mg/ngày Thuốc không có khả năng ngăn chặn herpes tái phát BVDU [E-5 (2 Bromovinyl)-2’ Déoxyuridine] dạng thuốc mỡ 0,5% và thuốc nước 0,1% Dùng điều trị viêm giác mạc nông và viêm giác mạc-màng bồ đào do HSV. Không có phản ứng nhiễm độc EDU (5-Ethyl-2’ Déoxyuridine) là hoạt chất của IDU. Ít độc, dễ tan trong nước hơn IDU Dùng trong các hình thái viêm giác mạc sâu 2.3.2.3. Corticoides Chống chỉ định tuyệt đối trong viêm giác mạc nông: cành cây hoặc bản đồ Viêm giác mạc nhu mô có kèm viêm màng bồ đào, fluorescein (-) => có thể dùng Prednisolone 1% nhỏ 3 giờ/lần và theo dõi sát như loét nội mô. 2.3.2.4. Chỉ định Ghép giác mạc Sẹo dày giác mạc: ghép nhằm lấy lại thị lực. không ghép khi thị lực >2/10 Thủng hay sắp thủng giác mạc: ghép nhằm giữ được nhãn cầu Viêm giác mạc nhu mô nặng lên sau mỗi đợt tái phá 2.3.3. Chỉ định điều trị 2.3.3.1. Viêm giác mạc nông: Viêm giác mạc hình cành cây: dùng 1 trong các loại sau IDU mỡ 0,5% 5 lần/ngày hay IDU nhỏ 0,1% 8 lần/ngày Vidarabine mỡ 3% 5 lần/ngày TFT nhỏ 1% 8 lần/ngày Viêm giác mạc hình bản đồ Viêm giác mạc hậu herpes 2.3.3.2. Viêm giác mạc nhu mô: Viêm giác mạc hình đĩa: ACV dạng mỡ 3% 5 lần/ngày Atropine 1% 1 lần/ngày Sau 8-10 ngày nếu bệnh thuyên giảm thì tiếp tục đến khi khỏi. Nếu không giảm hay nặng hơn cần kết hợp corticoides Khỏi sau 8-12 tuần điều trị với ít nhiều sẹo giác mạc Viêm giác mạc kẽ: Khi tổn thương ít ảnh hưởng tới trung tâm GM: ACV mỡ kết hợp thuốc dãn đồng tử Khi tổn thương ảnh hưởng trung tâm GM: cần dùng corticoides . herpes do viêm giác mạc: Viêm mạch vùng rìa: cương tụ rìa, phù, thẩm lậu, có hạt, tăng áp lực nội nhãn do viêm vùng bè Viêm củng mạc phát triển từ viêm giác mạc kẽ hay viêm mạch vùng rìa Viêm màng. sốt, hạch đau trước tai, viêm mi với loét ở bờ tự do và / hoặc viêm kết mạc cấp có hột. Viêm giác mạc biểu mô xuất hiện khoảng 2/3 số trường hợp, 95% 1 bên Viêm giác mạc biểu mô: khởi đầu là. ngậm nước * Dùng thuốc ức chế miễn dịch => nấm giác mạc phát triển ở dạng sâu nhiều hơn nông * Bất thường giác mạc: viêm khô giác mạc, viêm giác mạc do hở mi, do Herpes… 2.2.2. Lâm sàng * Cơ năng: