HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ U NGHỊCH MẦM BUỒNG TRỨNG ppt

HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ U NGHỊCH MẦM BUỒNG TRỨNGTẠI BV. TỪ DŨ TÓM TẮT Mở đầu: U nghịch mầm buồng trứng thường gặp ở người trẻ đặt ra vấn đề bảo tồn (phẫu thuật và hoá trị hỗ trợ) khi giai đoạn sớm. Phương pháp nghiên cứu: báo cáo hàng loạt ca Kết quả: Qua khảo sát 27 trường hợp ung thư nghịch mầm buồng trứng tại Bệnh viện Từ Dũ từ 1/1999 đến 12/2004, nhận thấy 74% bệnh nhân tuổi từ 16- 30, 82,1% độc thân, 59,3% giai đoạn I. Đa số được điều trị bảo tồn và hoá trị hỗ trợ với phác đồ BEP. Tỷ lệ sống 5 năm là 93,7%, thời gian sống còn toàn bộ: tỷ lệ 83,6 ± 4,8%. Tác dụng phụ thường gặp là huyết học (64,1%). 3 trường hợp tử vong ở giai đoạn II và III trong đó có 1 trường hợp không tuân thủ điều trị. Kết luận: cần có nghiên cứu tiền cứu về điều trị bảo tồn ung thư nghịch mầm buồng trứng. ABSTRACT THE EFFICACY OF THE TREATMENT OF DISGERMINOMAS AT TU DU HOSPITAL Tran Chanh Thuan, Ngo Thi Kim Phung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 1 - 2009: 77 - 81 Background: Disgerminomas is commonly seen in the young so that conservative treatment, including operative and chemotherapy treatment, is the first choice in the early phase. Method: Case-series. Results: We have had 27 cases of disgerminomas at Tu Du hospital from January 1999 to December 2004. 74% of the patients are 16 to 30 years of age; 82,1% are virgins, 59.3% are in the phase I. Almost have got conservative management and adjuvant chemotherapy with BEP. Common side effect is hematologic toxicity (64.1%). 3 cases were died (phase II and III) in which one died because of irregularly follow-up. Conclusion: We need more perspective studies about this problem. ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư buồng trứng là một bệnh khó về chẩn đoán cũng như điều trị (Error! Reference source not found.) . Đây lại là một loại ung thư có nhiều dạng mô học khác nhau, gặp ở nhiều độ tuổi khác nhau đặt ra cho các nhà lâm sàng nhiều tình huống lúng túng (Error! Reference source not found.) . U nghịch mầm buồng trứng là loại ung thư tế bào mầm thường gặp nhất và chiếm hơn 10% ung thư buồng trứng ở các bệnh nhân trẻ < 20 tuổi. 3/4 các trường hợp u nghịch mầm được thấy ở độ tuổi 20 – 30 tuổi, phát hiện ở giai đoạn I; 10 – 15% u ở cả hai bên buồng trứng. 25% u nghịch mầm lại sớm ăn lan theo đường lympho hơn là bề mặt phúc mạc (Error! Reference source not found.) . Điều trị chuẩn cho u buồng trứng ác tính là phẫu thuật tận gốc bao gồm cắt tử cung toàn bộ và hai phần phụ, mạc nối lớn và hoá trị nếu có chỉ định. Tuy nhiên đối với bệnh nhân còn trẻ và đặc biệt trong u nghịch mầm buồng trứng giai đoạn bệnh sớm, còn mong con, vấn đề điều trị bảo tồn được đặt ra sao cho vẫn an toàn về bệnh lý mà không ảnh hưởng thời gian sống còn (Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.) . Có nhiều phác đồ điều trị hoá chất phối hợp trong đó phác đồ BEP (Cisplatin, Etoposide, Bleomycine) là phác đồ được áp dụng rộng rãi (Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.) nhờ sự thay thế Vinblastin bằng Etoposide làm tăng hiệu quả điều trị mà độc tính lại ít hơn. Ngoài phác đồ BEP còn có các phác đồ khác như VIP (Etoposide, Cisplatin, Ifosfamide), VAC (Vincristine, Dactinomycin, Cyclophosphamide), PVB (Cisplatin, Bleomycine, Vinblastine). Các phác đồ trên được sử dụng từng bước với bước thứ nhất gồm phác đồ BEP 3-4 chu kỳ khi bệnh ở giai đoạn sớm, 4-6 chu kỳ khi bệnh tiến xa. Bước thứ hai là các phác đồ VIP, VAC, PVB tuỳ theo thể trạng bệnh nhân và tình trạng lâm sàng. Bệnh viện Từ Dũ là trung tâm sản phụ khoa, tiếp nhận nhiều mặt bệnh trong đó có ung thư buồng trứng với số lượng bệnh nhân khá đông. Để có cái nhìn rõ hơn về bệnh lý phức tạp này, tìm hướng xử trí thích hợp với điều kiện tại bệnh viện, góp phần vào chương trình phòng chống ung thư của thành phố Hồ Chí Minh, chúng tôi tiến hành đề tài “Hiệu quả điều trị u nghịch mầm buồng trứng tại Bệnh viện Từ Dũ”. Mục tiêu chính của nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu quả điều trị u nghịch mầm tại Bệnh viện Từ Dũ. Hai mục tiêu phụ là xác định tỷ lệ thời gian sống còn toàn bộ của nhóm bệnh nhân và khảo sát một số yếu tố liên quan đến tiên lượng bệnh như tuổi, giai đoạn bệnh, đáp ứng hoá trị. ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đây là một báo cáo hàng loạt ca với dân số nghiên cứu là bệnh nhân sau phẫu thuật có giải phẫu bệnh lý là u nghịch mầm buồng trứng được điều trị và theo dõi tại khoa Ung thư phụ khoa- Bệnh viện Từ Dũ từ 01/ 01/ 1999 đến 31/ 12/ 2004. Vì đây là bệnh hiếm nên chúng tôi hồi cứu tất cả 27 trường hợp u nghịch mầm buồng trứng đã được điều trị và theo dõi tại khoa Ung thư phụ khoa bệnh viện Từ Dũ trong thời gian trên. Qua hồ sơ bệnh án điều trị nội trú và theo dõi ngoại trú của 27 trường hợp trên, chúng tôi khảo sát các yếu tố có thể ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị cũng như tiên lượng bệnh như tuổi, kích thước – vị trí u, các dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng, giai đoạn bệnh khi bắt đầu điều trị, phương pháp điều trị chủ yếu phẫu thuật và hoá trị, đáp ứng cũng như tai biến, tác dụng phụ của bệnh nhân với phác đồ điều trị, thời gian sống còn 5 năm và thời gian sống còn toàn bộ. KẾT QUẢ 51,9% trường hợp < 20 tuổi, tuổi trung bình của các đối tượng là 18 tuổi, nhỏ nhất 16 tuổi, lớn nhất 46 tuổi. Tất cả bệnh nhân đều đã có kinh lúc phát hiện bệnh, có kinh sớm nhất lúc 14 tuổi, trễ nhất 17 tuổi (bảng 1). Thời gian từ lúc có triệu chứng đến khi được chẩn đoán trung bình là 1 tháng, lâu nhất 6 tháng (1 trường hợp). Các triệu chứng khiến bệnh nhân đến khám lần lượt là 19/27 (70,3%) đau bụng, 13/27 (48,1%) bụng to; chỉ 3/27 (11,1%) có rối loạn kinh nguyệt. Các triệu chứng khác chiếm tỷ lệ thấp như ra huyết âm đạo, rối loạn tiêu hoá, biếng ăn, sụt cân. Bảng 1: Đặc điểm mẫu nghiên cứu Đặc điểm n (N = 27) % 14 51,9 20-30 6 22,2 31-40 4 14,8 Tuổi > 40 3 11,1 ≤ 13 7 25,9 Hành kinh l ần đầu 14-17 20 74,1 Độc thân 22 82,1 Hôn nhân L ập gia đình 5 17,9 100% bệnh nhân đều có khối u vùng chậu kích thước thay đổi từ 8-20cm, 22/27 (81,2%) trường hợp u di động không xâm lấn vùng chậu. Không có trường hợp nào có di căn xa trên lâm sàng (hạch ngoại biên, gan to, tràn dịch màng phổi). Về các dấu hiệu sinh học của u như alpha FP (3/27 # 11,1% tăng cao), beta hCG (1/27 # 3,7%) bất thường với tỷ lệ thấp và giảm nhanh trong chu kỳ đầu hoá trị; chỉ có CA125 có tỷ lệ dương tính cao (76,9%) và vẫn còn 41,2% dương tính sau phẫu thuật. 25/27 (92,6%) trường hợp được chẩn đoán ác tính trên siêu âm với 15/27 (55,6%) dạng hỗn hợp, 6/27 (22,2%) dạng nang hoặc dạng đặc, 7/27 (30%) có dịch ổ bụng. 26/27 (96,3%) u ở một bên buồng trứng. Theo lâm sàng và phẫu thuật chúng tôi đánh giá giai đoạn bệnh khi bắt đầu điều trị như sau: 16/27 (59,3%) giai đoạn I, 8/27 (29,6%) giai đoạn II và 3/27 (11,1%) giai đoạn III. Chỉ có 1 trường hợp có hạch sau phúc mạc. Về điều trị phẫu thuật 18/27 (66,7%) đường rạch da là đường ngang trên vệ, chỉ có 3/27 (7,4%) cắt tử cung và 2 phần phụ, 1 ca nạo hạch chậu kèm cắt phần phụ, còn lại 23/27 (89%) phẫu thuật bảo tồn cắt phần phụ một bên, cắt buồng trứng một bên hoặc bóc u buồng trứng một bên. 5 trường hợp bóc u buồng trứng một bên đều được mổ thám sát lại cắt phần phụ bên u. Có 1 bệnh nhân được chẩn đoán bệnh lúc mang thai 25 tuần, được mổ lấy thai khi thai 37 tuần (cân nặng con 2800g, Apgar 7/8, không dị tật) đồng thời cắt tử cung và hai phần phụ theo yêu cầu của bệnh nhân. Tất cả đều được hoá trị với 24/27 (88,9%) trường hợp sử dụng BEP có hay không có Bleomycine (EP). 85,2% trường hợp được hoá trị từ 3-5 chu kỳ, nhiều nhất là 6 chu kỳ và ít nhất là 2 chu kỳ. 100% bệnh nhân rụng tóc và rối loạn huyết học (20/27 # 64,1% độ 1-2). 21/27 (77,8%) bị lở miệng và tăng sắc tố da. 25/27 trường hợp có được thông tin đến ngày 30/07/2008 qua gửi thư thăm hỏi, điện thoại. 2 trường hợp mất thông tin cuối (7,4%). 3/27 (11,1%) tử vong; tử vong trong bệnh cảnh di căn ổ bụng, tắc ruột, suy kiệt, suy đa cơ quan. 22/25 (88%) bệnh nhân sống 5 năm; sống còn toàn bộ tỷ lệ 83,6 ± 4,8%. 3 trường hợp tử vong đều không tuân thủ đúng điều trị; 2/3 trường hợp tử vong có giai đoạn bệnh trễ khi bắt đầu điều trị (giai đoạn III), trường hợp còn lại là giai đoạn II. Trong 3 trường hợp tử vong có 2 trường hợp cắt tử cung và hai phần phụ, 1 trường hợp cắt phần phụ một bên. 3 trường hợp có thai sau khi được điều trị bảo tồn 24 tháng, hai trẻ sinh sống không có dị tật bẩm sinh, 1 chết vì non tháng do nhau tiền đạo ra huyết nhiều khi thai 25 tuần cân nặng 1.700g. 2 trường hợp tái phát có giai đoạn bắt đầu điều trị là IA và IC, kích thước u là 8cm và 14cm; bệnh tái phát sau 8 tháng và 13 tháng phẫu thuật tại mỏm cắt phần phụ cũ và trường hợp còn lại tại tử cung – buồng trứng còn lại – hạch sau phúc mạc. Cả hai trường hợp được phẫu thuật và hoá trị hỗ trợ BEP, VIP và đáp ứng tốt sau hoá trị, hiện cả hai đều ổn định. BÀN LUẬN Ung thư nghịch mầm buồng trứng là một trong những loại ung thư có tiên lượng tốt, khả năng điều trị khỏi cao. Do loại bệnh này thường xảy ra ở người trẻ tuổi, được phát hiện ở giai đoạn sớm nên vấn đề điều trị bảo tồn kết hợp hoá trị sau phẫu thuật đã được đề cập từ lâu và hiện nay nhiều trung tâm ung thư trên thế giới đã áp dụng. Tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 18 tuổi, rất phù hợp với nhận định chung của y văn và của tác giả Boran (Error! Reference source not found.) trong loạt 23 trường hợp u nghịch mầm buồng trứng của mình. Do thường xảy ra ở người trẻ tuổi nên 20-30% u nghịch mầm có liên quan đến thai kỳ (Error! Reference source not found.) nhận định này cũng phù hợp với tỷ lệ 11,1% trường hợp trong nghiên cứu của chúng tôi có thai khi được phát hiện bệnh. 100% bệnh nhân đã có kinh nguyệt với độ tuổi có kinh lần đầu trung bình là 14 tuổi; theo dõi kinh nguyệt cũng là một yếu tố quan trọng vì sẽ chịu tác động của hoá trị sau này cũng như tiên lượng sản khoa về sau. Như đã nêu, mục đích điều trị là giữ lại buồng trứng và tử cung để bảo tồn nội tiết và sinh sản. Do đó nếu bệnh nhân chưa có gia đình, nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ này khá cao (82,1%), việc điều trị bảo tồn là ưu tiên. Tuy nhiên nếu bệnh nhân đã có gia đình nhưng vẫn còn mong con thì việc điều trị bảo tồn vẫn được cân nhắc. Việc điều trị này không chỉ bảo đảm chức năng sinh sản mà còn bảo tồn chức năng nội tiết, hạn chế mãn kinh sớm, rối loạn tình dục, loãng xương. U nghịch mầm buồng trứng có khuynh hướng làm căng và xoắn vặn dây chằng rộng và gây đau trong khi u vẫn còn khu trú ở buồng trứng (Error! Reference source not found.) . 70,3% trường hợp của chúng tôi đến khám vì đau bụng rất phù hợp với y văn. Và đây cũng là lý do giải thích tỷ lệ cao của giai đoạn sớm của bệnh khi được phát hiện trong nghiên cứu (59,3%). 50% trường hợp của chúng tôi có kích thước u lớn hơn 15cm, 81,2% vẫn còn di động tốt. Chỉ có 1 trường hợp khó sờ thấy u vùng chậu do bệnh nhân có bụng báng căng. Theo Berek (Error! Reference source not found.) cần đánh giá cẩn thận trên bệnh nhân có khối u vùng chậu sờ được và nếu cần có thể thực hiện thăm khám dưới gây mê do đa phần bệnh nhân trẻ, chưa lập gia đình. Siêu âm cũng là một phương tiện cận lâm sàng không thể thiếu trong chẩn đoán các khối u buồng trứng. Tỷ lệ chẩn đoán khối u buồng trứng ác tính trong nghiên cứu của chúng tôi là 92,6%. Theo tác giả Huỳnh Bá Tân (Error! Reference source not found.) ngưỡng tối ưu để chẩn đoán là khi có 2/5 dấu hiệu gợi ý ác tính với độ nhạy là 44% và độ chuyên biệt là 91%. Nếu có một dấu hiệu ác tính, độ nhạy lên đến 89% nhưng độ chuyên biệt chỉ có 50%. Đối với u nghịch mầm hầu như alpha FP không tăng (11,1% dương tính). Một số tác giả cho rằng nếu đã chẩn đoán u tế bào mầm mà nồng độ alpha FP cao nên nghĩ đến loại u tế bào mầm khác hơn là u nghịch mầm (Error! Reference source not found.) . Những bệnh nhân của chúng tôi đến trong giai đoạn sớm (giai đoạn I) 59,3%, chỉ có 11,1% giai đoạn III và không có bệnh nhân nào giai đoạn IV. Việc đánh giá giai đoạn dựa trên tường trình phẫu thuật, giải phẫu bệnh lý, xét nghiệm tìm tế bào ác tính trong dịch ổ bụng hoặc dịch rửa ổ bụng. 92,5% trường hợp được điều trị bảo tồn ở giai đoạn sớm. Nhiều công trình trên thế giới cũng cho thấy kết quả điều trị bảo tồn ung thư tế bào mầm rất tốt mặc dù bệnh đã ở giai đoạn xa. Nghiên cứu của Tangir (Error! Reference source not found.) tại Mỹ trong 8 trường hợp ung thư tế bào mầm buồng trứng giai đoạn III được điều trị bảo tồn đã có thai sau điều trị trong khoảng thời gian theo dõi từ 24-384 [...]... cẩn thận thông qua ph u thuật và bệnh nhân phải tuân thủ quá trình theo dõi nghiêm ngặt vì khả năng tái phát khi đi u trị ph u thuật bảo tồn thường gặp hơn Trong nghiên c u của chúng tôi ph u thuật viên không phải là ph u thuật viên chuyên về ung thư phụ khoa Ph u thuật ban đ u có vai trò rất quan trọng trong tiên lượng bệnh N u chẩn đoán ban đ u là ung thư buồng trứng thì đường rạch da u tiên là dọc... thiết vì tỷ lệ ung thư tế bào mầm buồng trứng hai bên cùng lúc là khoảng 10%(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.) Một số tác giả khác thì ít ủng hộ hơn do tỷ lệ dương tính (có ung thư) đối với buồng trứng bình htường là thấp, hơn nữa việc sinh thiết sẽ là nguy cơ gây dính buồng trứng, dính phúc mạc, suy y u chức năng buồng trứng, nguyên nhân gây vô sinh sau này(Error!... nhân còn trẻ nhưng đi u này không được sự đồng thuận của các nhà ngoại khoa Ung thư phụ khoa Khi chọn ph u thuật bảo tồn chúng tôi y u c u cha mẹ và bệnh nhân phải cam đoan tuân thủ các ti u chuẩn bảo tồn theo y văn và thêm hai ti u chuẩn là phải tuân thủ đi u trị và theo dõi sát sau đi u trị để phát hiện sớm tái phát Sinh thiết hay không sinh thiết buồng trứng đối với bên còn bình thường trên đại thể... chối đi u trị. Thời gian sống còn toàn bộ là 83,6 ± 4,8% Tỷ lệ mất d u 7,4%; đây là đi u cần l u ý trong các ghi nhận thông tin liên lạc, địa chỉ cư ngụ phải rõ ràng Hạn chế trong nghiên c u của chúng tôi là còn thi u sót trong đánh giá giai đoạn do không được thử LDH để theo dõi bệnh cũng như không làm nhiễm sắc thể đồ để có thể nghĩ sớm đến u nghịch mầm buồng trứng trước ph u thuật KẾT LUẬN U nghịch mầm. .. có hoá hỗ trợ sau ph u thuật Khi sử dụng phác đồ BEP có Bleomycine cần chú ý độc tính về hô hấp vì có thể gây viêm phổi, xơ phổi sau này n u nồng độ tích luỹ > 400UI(Error! Reference source not found.) Trong quá trình theo dõi và đi u trị u nghịch mầm buồng trứng chúng tôi chưa thấy có độc tính lên phổi ở bệnh nhân có sử dụng Bleomycine Tuy nhiên chúng tôi ghi nhận độc tính về huyết học khá cao: 64%... làm nhiễm sắc thể đồ để có thể nghĩ sớm đến u nghịch mầm buồng trứng trước ph u thuật KẾT LUẬN U nghịch mầm buồng trứng ít gặp nhưng thường xảy ra ở người trẻ, đi u trị bảo tồn cho kết quả tốt ngay cả ở giai đoạn xa Ph u thuật bảo tồn buồng trứng – tử cung sau đó kết hợp hoá trị là đi u trị chuẩn cho giai đoạn sớm và tiến xa có chọn lọc ... chu kỳ áp dụng là 3-5 chu kỳ Hiện nay phác đồ BEP là phác đồ thường được ưa chuộng trong hoá trị các ung thư tế bào mầm buồng trứng do tỷ lệ tái phát thấp, thời gian đi u trị ngắn và ít độc tính hơn(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.) Chúng tôi ghi nhận không có trường hợp nào bệnh tiến triển đối với bệnh nhân có hoá hỗ trợ sau... đ u có tác dụng phụ khác như biếng ăn, lở miệng, ti u chảy, táo bón, sốt, đau nhức Do đó trước khi hoá trị chúng tôi đã trao đổi giải thích với thân nhân và bệnh nhân để họ tuân thủ tốt việc đi u trị và cố gắng theo đủ chu kỳ hoá trị Chúng tôi có 2 trường hợp tái phát sau đi u trị bảo tồn và hoá hỗ trợ 3-73,5 tháng (1 trường hợp cắt phần phụ một bên, 1 trường hợp cắt buồng trứng một bên có u) Ph u. .. lần ph u thuật lại có thể lên 33%; do đó n u việc đánh giá giai đoạn ph u thuật ban đ u chưa đầy đủ chúng tôi lựa chọn hoá trị hỗ trợ nhằm nhạn chế tái phát, tăng khả năng bảo tồn chức năng nội tiết và sinh sản Do phân giai đoạn IA, IB, IC dựa vào hồ sơ bệnh án không chính xác và giải ph u bệnh lý không có grade mô học nên chúng tôi quyết định giai đoạn I vẫn phải đi u trị hoá chất 89% được đi u trị với... bên có u) Ph u thuật viên có thám sát ổ bụng nhưng không đánh giá giai đoạn ph u thuật, không có trường hợp nào còn để lại u sau ph u thuật Trong 3 trường hợp tử vong thì 1 ở giai đoạn II, 2 ở giai đoạn III trong đó 2 trường hợp được hoá trị 5 và 6 chu kỳ BEP tử vong do tắc ruột và độc tính của hoá trị; 1 trường hợp do bệnh tái phát tiến triển được quyết định kết hợp giữa hoá trị và xạ trị bổ túc nhưng . HI U QUẢ ĐI U TRỊ U NGHỊCH MẦM BUỒNG TRỨNGTẠI BV. TỪ DŨ TÓM TẮT Mở đ u: U nghịch mầm buồng trứng thường gặp ở người trẻ đặt ra vấn đề bảo tồn (ph u thuật và hoá trị hỗ trợ). chống ung thư của thành phố Hồ Chí Minh, chúng tôi tiến hành đề tài Hi u quả đi u trị u nghịch mầm buồng trứng tại Bệnh viện Từ Dũ”. Mục ti u chính của nghiên c u nhằm đánh giá hi u quả đi u trị. hi u quả đi u trị cũng như tiên lượng bệnh như tuổi, kích thước – vị trí u, các d u hi u lâm sàng, cận lâm sàng, giai đoạn bệnh khi bắt đ u đi u trị, phương pháp đi u trị chủ y u ph u thuật