Viêm màng trong tim – Phần 2 pdf

Viêm màng trong tim – Phần 2 IV.Cận lâm sàng 1.Xét nghiệm máu - Thiếu máu vừa phải, đôi khi dưới 2,5 triệu hồng cầu. - Tăng bạch cầu bao giờ cũng xuất hiện trong thể cấp, trên 15.00 với bạch cầu đa nhân khoảng 90% - Giảm tiểu cầu ít gặp. - Tốc độ lắng máu nhanh vừa phải : 30 – 50mm giờ đầu. - Tỉ lệ antistreptolysin bình thường. - Điện di protein: tăng gama globulin – đôi khi tăng anpha globulin. 2.Tiểu máu vi thể : - cặn addis để phát hiện tiểu máu vi thể rất có giá trị chẩn đoán nếu bệnh nhân không dùng thuốc chống đông, - đây là dấu hiệu của viêm vi cầu thận trong bệnh osler nhưng không hằng định, vì nó có không tiên tục, do đó phải làm nhiều lần. - số lượng hồng cầu khoảng 5.000 – 30.000/phút có thể có protein/niệu và có triệu chứng suy thận trong thể viêm nội tâm mạc tiến triển. 3.Cấy máu - Là xét nghiệm quyết định chẩn đoán và cho hướng điều trị. - Tất cả những người có bệnh tim mà bị sốt dai dẳng phải được cấy máu cẩn thận. - Theo kinh nghiệm nước ngoài, cần phải cấy máu 6 lần trong 48 giờ (ít nhất 4 lần/2 ngày và nhiều nhất 9 lần/3 ngày) tốt nhất lấy máu vào lúc có sốt - cấy máu cũng có thể dương tính giả, phải dương tính ít nhất hai lần cùng với một vi khuẩn và thời gian 2 lần cấy cách nhau ít nhất 6 giờ - Kĩ thuật lấy máu phải cẩn thận, phải lấy 10ml, cấy trong môi trường ái khí và yếm khí. - Nồng độ máu được pha loãng 1/10 – 1/20; khi nghĩ đến nguyên nhân do nấm, phải cấy trên môi trường sabourand. - Thường vi khuẩn mọc 1–3 ngày, nhưng phải giữ môi trường cấy lâu hơn 1–3 tuần vì có những loại khó mọc hoặc mọc trễ, - Để phân biệt với trường hợp dương tính do nhiễm khuẩn bẩn, phải có 4 lần cấy máu dương tính với cùng một vi khuẩn, và chẩn đoán không phải dựa trên một lần cấy máu dương tính. - Phải định lượng được nồng độ tối thiểu diệt khuẩn (CMB). Ngay sau khi bắt đầu điều trị nên thử hiệu lực của kháng sinh bằng định lượng khả năng diệt khuẩn của huyết thanh bệnh nhân đối với vi khuẩn đã được phân định. 4.XN miễn dịch - có thể thấy giảm bổ thể chung, và thấy những phức bộ miễn dịch trong huyết thanh. - còn thấy các bất thường miễn dịch khác như với cryoglobulin, hoặc với yếu tố thấp (phản ứng latex và Waler - Rose) Tuy nhiên, những test này không đặc hiệu viêm màng trong tim ,chỉ xuất hiện trễ sau vài tuần và trở lại bình thường rất lâu. 5.Siêu âm - Giúp chẩn đoán (phát hiện nốt sùi), giúp tìm nguyên nhân (bệnh tim có sẵn) và giúp cho tiên lượng đặc vấn đề điều trị ngoại khoa). - Rất có giá trị trong thể viêm màng trong tim cấp, ít trong thể bán cấp, và không có tác dụng trong viêm màng trong tim trên van nhân tạo. - Siêu âm ít có giá trị tiên lượng, sự tồn tại của các nốt sùi trên echo khi đã khỏi viêm nội tâm mạc cũng không có giá trị tiên lượng. V.Tiến triển và biến chứng * Thường sốt hết từ từ, sau vài ngày đến một tuần. Một vài trường hợp rất nhạy cảm với kháng sinh, sốt hết từ 24 đến 48 giờ. * Có thể biến chứng nhiễm trùng đề kháng với kháng sinh, thương tổn tim, tắc mạch và suy thận. 1.Hội chứng nhiễm trùng tiến triển - Tùy thuộc vào sự kháng thuốc của vi khuẩn. Tỉ lệ ước khoảng 5 - 20% số trường hợp tùy theo từng tác giả. - Các dấu hiệu ngoài da, hoặc một số yếu tố miễn dịch tiến triển chậm hơn: 15 ngày, đôi khi lâu hơn nữa. - Cần phải cấy máu lại nếu sốt dai dẳng hoạc tái xuất hiện trong giai đoạn đang điều trị. Nếu dương tính phải phối hợp thêm kháng sinh, - Sau đợt điều trị bằng kháng sinh, phải theo dõi thêm một tuần, cấy máu tìm xem có tái phát không. - Cần phân biệt tái phát (trong vòng 6 tháng) với tái nhiễm xuất hiện trễ hơn có thể vẫn là vi khuẩn đầu tiên hoặc một vi khuẩn khác. 2.Thương tổn tim - Là biến chứng quan trọng xảy ra khi các van bị tàn phá. - Tỉ lệ khoảng 30 – 40% trường hợp, và là nguyên nhân chính gây tử vong. - Suy tim có thể xuất hiện bất kì ở giai đoạn nào. Nó có thể bộc lộ bệnh, xuất hiện trong lúc tiến triển và diễn biến nhanh. - Suy tim gặp trong hở động mạch chủ 3 lần nhiều hơn hở hai lá, rất hiếm và ít nguy hiểm hơn ba lá. 3.Biến chứng tắc mạch và túi phình. - Tắc mạch gặp trong 30 – 50% trường hợp, có thể ở phủ tạng, mọi nơi, làm thành một hội chứng thiếu máu đột ngột. - Biến chứng thần kinh là những biến chứng khá phổ biến, 20 – 30% trường hợp (Lerner và Witchitz) có thể gặp dấu thần kinh khu trú do nhũn não tụ máu trong não; những trạng thái tâm thần hoặc những hội chứng màng não như xuất huyết, viêm màng não mủ (trong viêm màng trong tim do phế cầu hoặc tụ cầu vàng). 4.Suy thận - Đái máu vi thể là một triệu chứng của bệnh. - Còn suy thận nghiêm trọng thì lại ít gặp. - Đôi khi có nhồi máu thận, viêm vi cầu thận lan toả chỉ gặp 1 – 2%. VI.Chẩn đoán: 1. Phải kịp thời không để chậm: - Mọi trường hợp có bệnh van tim bị sốt không rõ nguyên nhân trên 8 ngày, cần phải nghỉ đến chẩn đoán viêm màng trong tim và phải bắt đầu điều trị, ngay cả khi cấy máu âm tính, siêu âm âm tính cũng không đủ để loại trừ chẩn đoán. - Chẩn đoán viêm màng trong tim cấp dễ hơn là chẩn đoán viêm màng trong tim ở người thay van tim. 2. Cần chẩn đoán phân biệt: - với thấp tim ở trẻ em và ngươì mới trưởng thành, với bệnh tắc huyết khối ở người lớn, với u ác tính ở người già. - Việc tìm ra một ổ nhiễm trùng (viêm 'amidan', nhiễm trùng niệu, nhiễm trùng phổi, viêm trung thất sau mổ) có thể vừa là nguyên nhân của sốt kéo dài, vừa là cửa vào của một viêm màng trong tim . VII.Điều trị. * Chưa có một phương pháp điều trị nào có hiệu quả !?. * Trong những năm gần đây, một số vấn đề mới về vi sinh, về miễn dịch, về điều trị đã làm thay đổi diễn biến và cách điều trị của bệnh. Đó là sự gia tăng các loại vi khuẩn ít gặp, sự gia tăng các nhiễm trùng ở bên tim phải (có liên quan đến việc sử dụng rộng rãi những thuốc gây nghiện như héroine) 1.Phải dùng kháng sinh diệt khuẩn - KS dùng liều mạnh, liên tục và kéo dài. - Thường phải phối hợp nhiều kháng sinh. - Thời gian điều trị tuỳ thuộc vào độ nhạy cảm của vi khuẩn, khoảng 2 – 6 tuần. - Tỉ lệ tái phát ít hơn nếu thời gian điều trị ít nhất 4 tuần với vi khuẩn nhạy cảm, 6 tuần với vi khuẩn đề kháng. - Đối với viêm màng trong tim trên thay van nhân tạo, thời gian điều trị ít nhất 6 tuần. - Nên thận trọng, không nên kéo dài truyền nhỏ giọt tĩnh mạch hoặc dùng cathete tĩnh mạch dài ngày. 2. Đối với liên khuẩn cầu còn nhạy cảm với penicilline - Kaye khuyên nên cho penicilline 10 – 20 triệu đơn vị/ngày tĩnh mạch trong 4 tuần hoặc - penicilline phối hợp với streptomycine trong 15 ngày đầu, sau đó 15 ngày sau, penicilline đơn thuần. - Trường phái Mỹ lại cho rằng nên phối hợp kháng sinh ngay từ đầu, penicilline cho với liều 20 – 40 triệu đơn vị/ngày nên điều trị một tháng, đối với loại nhạy cảm với thuốc thì không cần kéo dài 40 – 45 ngày. 3.Trường hợp dị ứng penicilline, có thể: - Phối hợp tétracyline 2g + érythromycine 2g, nhưng tỉ lệ tái phát cũng đáng kể mặc dù thời gian bảo đảm 6 tuần. - Do đó, có lẽ nên dùng vancomycine 500mg đường tĩnh mạch, 4 lần/ngày hoặc - Vài loại cephalosporine (nhưng có thể có dị ứng chéo) như céfalotine (keflin) 2g đường tĩnh mạch tiêm bắp 4 lần/ngày, phối hợp với streptomycine. 4. Vi khuẩn kháng penicilline (như liên cầu khuẩn nhóm D hoặc liên cầu khuẩn Mitis) - Phải dùng penicilline 30 – 50 triệu đơn vị (hoặc penicilline ) với streptomycine 1g/ngày trong 45 ngày. - Nếu vi khuẩn kháng lại cả streptomycine với nồng độ tối thiểu ức chế trên 1000mg/ml, phải cho penicilline 30 – 50 triệu đơn vị (hoặc ampicilline) phối hợp gentamicine 1mg/kg tiêm bắp 3 lần mỗi ngày hoặc nhỏ giọt 45 phút mổi 8 giờ. thời gian điều trị 45 ngày. - Nếu dị ứng với penicilline, thay thế tốt nhất là vancomycine (đơn thuần hoặc phối hợp với gentamicine). 5 Với viêm màng trong tim do tụ cầu - Điều trị tùy theo độ nhạy cảm với méthicilline - Đối với nhóm nhạy cảm, phối hợp 1 penicilline nhóm M (méthicilline, céfazoline) với một aminoside (gentamicine, tobramicine , amikacine). - Vancomycine ngày càng được sử dụng nhiều hơn vì vi khuẩn kháng với bêta – lactamine ngày càng nhiều. Có người cho phối hợp với aminoside, nhưng chưa có gì chứng tỏ là sự phối hợp này cho kết quả quan hơn. - Thời gian điều trị cần thiết là 45 ngày. 6. Đối với trực trùng Gram âm, - Do tiên lượng nặng thì sự phối hợp có hiệu quả nhất là carbénicilline hay tobramycine (pyopen) liều cao 24 – 36 g/ngày với một aminoside (gentamincine hay tobramycine liều cao) -Tiên lượng hình như có khá hơn với sự phát minh ra những cephalosporine mới (céfotaxine, moxalactame) - Ngoài ra, điều trị nội ngoại khoa kết hợp cũng cải thiện được tiên lượng. 7. Đối với viêm màng trong tim do nấm - Thuốc chống nấm có tác dụng là amphotericine B (0,5 – 1mg/kg tiêm mạch) với liều tăng dần, - Phối hợp với 5 – fluorocytosine (ancotil) thời gian điều trị phải ngắn hơn (vì tính chất độc của amphotericine B) còn ancotil có thể kéo dài hơn. - Phải phối hợp điều trị ngoại khoa. 8.Điều trị phối hợp: - không nên phối hợp với corticoide, hoặc nếu có sử dụng thì chỉ nên dùng tạm thời để kiểm soát những biểu hiện dị ứng nặng với kháng sinh. - Các thuốc chống đông rất nguy hiểm, có thể gây xuất huyết não, chỉ khi nào có viêm tĩnh mạch huyết khối mới có chỉ định dùng thuốc chống đông. - Điều trị digitalis + lợi tiểu khi có suy tim. 9.Điều trị ngoại khoa: - Chỉ định thay van khi có suy tim do sự phá hủy các van tim hoặc đế lấy bỏ ổ của van có vi khuẩn kháng với kháng sinh. - Phẫu thuật ở thời điểm nào tùy thuộc vào lúc các triệu chứng suy tim xuất hiện, không dựa vào thời gian điều trị bằng kháng sinh. - Sau khi tách lá van ra rồi cấy lá van, nếu còn dương tính tiếp tục điều trị bằng kháng sinh 45 ngày. - Trong viêm màng trong tim cấp do tụ cầu hoặc vi khuẩn Gram âm, tiên lượng phẫu thuật xấu và chỉ định phẫu thuật ở đây không hợp lí. - Các tắc mạch là một chỉ định phẫu thuật, nhất là khi tái phát nhiều lần. - Đối với viêm màng trong tim trên van nhân tạo, chỉ định phẫu thuật tuyết đối khi van bị bong ra hoặc khi có huyết khối. VIII.Phòng bệnh * là điều chủ yếu đối với người có bệnh tim mà bị nhiễm khuẩn. 1.Trường hợp răng bị nhiễm trùng - phải điều trị dự phòng bằng kháng sinh và bắt đầu điều trị 2 giờ trước khi phẫu thuật - Nên điều trị dự phòng bằng penicilline 5 – 10 triệu đơn vị, tiêm bắp hoặc cho uống, phối hợp với sreptomycine 0,5 – 1g. - Điều trị ngay trước khi can thiệp nhổ răng và tiếp tục 2 –5 ngày sau, cùng liều lượng. 2.Nếu dị ứng với penicilline: - 1g vancomycine tiêm tĩnh mạch 30 – 60 phút trước phẫu thuật, - kèm theo 500mg érythromycine, uống mỗi 6 giờ, tổng cộng 8 liều. [...]... với trường hợp can thiệp đường tiết niệu - sinh dục hoặc tiêu hoá: - cho 2 triệu penicilline G hoặc 1g ampicilline cộng với gentamicine (1,5mg/kg nhưng không quá 80mg) tiêm bắp hoặc tĩnh mạch hoặc - 1g streptomycine 30 – 60 phút trước khi mổ - nêú dị ứng với penicilline cho 1 g vancomycine tiêm bắp, có thể cho thêm một liều nữa 12 giờ sau . vấn đề điều trị ngoại khoa). - Rất có giá trị trong thể viêm màng trong tim cấp, ít trong thể bán cấp, và không có tác dụng trong viêm màng trong tim trên van nhân tạo. - Siêu âm ít có giá trị. loại trừ chẩn đoán. - Chẩn đoán viêm màng trong tim cấp dễ hơn là chẩn đoán viêm màng trong tim ở người thay van tim. 2. Cần chẩn đoán phân biệt: - với thấp tim ở trẻ em và ngươì mới trưởng. Viêm màng trong tim – Phần 2 IV.Cận lâm sàng 1.Xét nghiệm máu - Thiếu máu vừa phải, đôi khi dưới 2, 5 triệu hồng cầu. - Tăng bạch cầu bao giờ cũng xuất hiện trong thể cấp,