XÁC NHẬN CỦA UBND XÃ PHƯỜNG, TT Người làm đơn Ký tên, ghi rõ họ tên.
Trang 1CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
…………, ngày……tháng……năm………
ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP LẠI BẰNG TỔ QUỐC GHI CÔNG
Kính gửi:
- UBND xã, phường, thị trấn………
- Phòng Lao động – Thương binh và Xã hội huyện (quận, thị xã)……
- Sở Lao động – TB&XH tỉnh, TP………
Tôi tên là:……… Sinh năm:………
Hiện đang cư trú tại:………
Tôi là……….của liệt sỹ………
Tôi làm đơn xin đề nghị được cấp lại bằng tổ quốc ghi công của liệt sỹ như sau:
1 Họ tên liệt sỹ: ……… …… Sinh năm:……
Quê quán: ………
Nhập ngũ:……… ; Hy sinh:………
Trang 2Số bằng TQGC ……… Quyết định số:………
Ngày tháng năm ký quyết định………
2 Họ tên liệt sỹ: ……… …… Sinh năm:………
Quê quán: ………
Nhập ngũ:……… ; Hy sinh:…………
Số bằng TQGC ……… Quyết định số:………
Ngày tháng năm ký quyết định………
Nguyên nhân đổi lại bằng TQGC:…………
………
……
Đề nghị các cấp xem xét giải quyết
XÁC NHẬN CỦA UBND XÃ (PHƯỜNG, TT) Người làm đơn
(Ký tên, ghi rõ họ tên)