Ngày tháng năm ký quyết định……… Nguyên nhân đổi lại bằng TQGC:……….. ……… Đề nghị các cấp xem xét giải quyết.. XÁC NHẬN CỦA UBND XÃ PHƯỜNG, TT Người làm đơn Ký tên, ghi rõ họ tên.
Trang 1CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
…………, ngày……tháng……năm………
ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP LẠI BẰNG TỔ QUỐC GHI CÔNG Kính gửi: - UBND xã, phường, thị trấn………
- Phòng Lao động – Thương binh và Xã hội huyện (quận, thị xã)……
- Sở Lao động – TB&XH tỉnh, TP………
Tôi tên là:……… Sinh năm:………
Hiện đang cư trú tại:………
Tôi là……….của liệt sỹ………
Tôi làm đơn xin đề nghị được cấp lại bằng tổ quốc ghi công của liệt sỹ như sau: 1 Họ tên liệt sỹ: ……… …… Sinh năm:………
Quê quán: ………
Nhập ngũ:……… ; Hy sinh:………
Số bằng TQGC ……… Quyết định số:………
Ngày tháng năm ký quyết định………
2 Họ tên liệt sỹ: ……… …… Sinh năm:………
Trang 2Quê quán: ………
Nhập ngũ:……… ; Hy sinh:………
Số bằng TQGC ……… Quyết định số:………
Ngày tháng năm ký quyết định………
Nguyên nhân đổi lại bằng TQGC:………
………
Đề nghị các cấp xem xét giải quyết
XÁC NHẬN CỦA UBND XÃ (PHƯỜNG, TT) Người làm đơn
(Ký tên, ghi rõ họ tên)