THIẾU MÁU THIẾU SẮT pot

THIẾU MÁU THIẾU SẮT Thiếu máu thiếu sắt là một bệnh lý rất thường gặp trong thăm khám lâm sàng hàng ngày, nguyên nhân rất đa dạng, triệu chứng rất phong phú. Chẩn đoán sớm tình trạng thiếu máu, phát hiện và điều trị sớm nguyên nhân gây bệnh sẽ giúp cải thiện chất lượng sống và tình trạng bệnh lý của người bệnh. Người thầy thuốc cần tìm và điều chỉnh nguyên nhân trước khi tiến hành điều trị bổ sung sắt. Lỗi bỏ quên không tìm kiếm điểm đang xuất huyết là không thể tha thứ. A- CƠ BẢN 1. MÔ TẢ - Thiếu máu do thiếu dự trữ sắt trong cơ thể - Sử dụng và tái sử dụng sắt kém (vd thiếu máu khi bị bịnh mãn tính) cũng do thiếu sắt, nhưng dự trữ sắt không bị cạn kiệt. - Khởi đầu có thể cấp tính do mất máu nhanh hoặc mãn tính do chế độ ăn thiếu thốn hoặc do mất máu mãn. - Là nguyên nhân gây thiếu máu thường gặp nhất. - Hệ thống bị tổn thương: Máu/Lymphô/Miễn dịch - Tên gọi khác: Thiếu máu do mất máu mãn tính; Thiếu máu nhược sắc; Thiếu máu hồng cầu nhỏ; 2. BÁO ĐỘNG - Lão Khoa: 60% của các tình trạng thiếu máu ở người trên >65 tuổi - Nhi Khoa: Thường gặp ở trẻ em khi chế độ dinh dưỡng chủ yếu là sữa bò và nước trái cây. - Thai sản: Thường gặp khi có thai trừ phi có bổ sung sắt vào khẩu phần. 3. PHÒNG NGỪA CHUNG - Chế độ ăn tốt với lượng sắt nhập đầy đủ - Chữa những bệnh lý phụ khoa và bịnh khác gây mất máu 4. DỊCH TỄ HỌC - Tuổi: Tất cả mọi tuổi, nhưng đặc biệt là ở trẻ đi chập chững và phụ nữ đang hành kinh. - Giới: Nữ > Nam Tỉ lệ mắc bệnh - Người lớn: 7-10% - Trẻ em và trẻ đi chập chững: 10-20% - Thai phụ: 15-45% Độ xuất hiện - Thường gặp nhất ở người nghèo và trẻ em không tiêm phòng đầy đủ B- CĂN NGUYÊN - Mất máu (vd., hành kinh, Xuất huyết tiêu hoá) - Giảm nhập sắt - Hấp thu sắt kém (vd., sau cắt dạ dày) - Tăng nhu cầu sắt (vd., trẻ em, thiếu niên, có thai) - Nhiễm giun móc - Ung thư dạ dày C - CHẨN ĐOÁN 1. TRIỆU CHỨNG VÀ DẤU HIỆU - Không triệu chứng trong đa số các trường hợp - Viêm nứt miệng (Cheilosis) - Khó thở khi gắng sức, mệt mỏi, tim đập nhanh, hồi hộp, rối loạn vận mạch - Các triệu chứng của loét tiêu hoá tiềm ẩn, ung thư, rối loạn chức năng tử cung, hoặc trĩ xuất huyết - Nhức đầu, thiếu tập trung, dễ kích thích - Đau dây thần kinh, tê và dị cảm ngoại biên - Móng lõm hình muỗng, móng giòn, dễ gãy - Dễ bị bệnh nhiễm trùng 2. XÉT NGHIỆM - Xét nghiệm guaiac phân: nếu dương tính, tiến hành nội soi tiêu hoá, xét nghiệm phân tìm trứng và ký sinh trùng, xét nghiệm chức năng đông máu - Loại trừ bệnh lý thalassemia: Kiểm tra lại các xét nghiệm công thức máu cũ xem có thiếu máu và hồng cầu nhỏ hình oval, tăng hemoglobin A2 hoặc hemoglobin F, tiền sử gia đình, và đặc biệt là tăng số lượng hồng cầu - Loại trừ thiếu G6PD: Xét nghiệm ít nhất 6 tuần sau lần giảm trị số hemoglobin sau cùng - Loại trừ vấn đề kém tái sử dụng chất sắt: Dùng thử nghiệm chất sắt (uống hoặc tiêm), chọc hút tuỷ xương và nhuộm sắt - Loại trừ ung thư dạ dày, nhất là ở người lớn tuổi Phòng Xét Nghiệm - Ferritin, Công thức máu có phân biệt các loại tế bào, phết máu ngoại biên - Sắt nhuộm được (Stainable iron) trong bịnh phẩm chọc hút tuỷ xương là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán - Ferritin huyết thanh thấp là xét nghiệm ít xâm lấn nhất ở người lớn, nhưng có thể bỏ sót một số bệnh nhân thiếu sắt, vì ferritin là chất phản ứng trong giai đoạn cấp. - Tỉ lệ Fe/khả năng kết hợp sắt toàn phần (transferrin ratio) ít được dùng nữa, vì ít nhạy và ít chuyên biệt hơn ferritin. - Phết máu ngoại biên thường cho thấy có nhược sắc và hồng cầu nhỏ, nhưng cũng có thể bình thường. - Hemoglobin thường thấp hơn 12 g/dl, nhưng với bịnh nhân có trị số hemoglobin cao hơn bình thường trước khi bị bệnh (như bệnh nhân hút thuốc và những người thiếu oxy mãn tính) có thể vẫn thiếu máu ở trị số hemoglobin cao hơn. Trị số bất thường đối với trẻ em và trẻ đi chập 10.5-11.0 g/dl.chững, và đối với thai phụ là - Số lượng hồng cầu thấp trong xuất huyết mãn giúp phân biệt với thalassemia có lượng hồng cầu cao hoặc bình thường-cao - Tế bào nhỏ, tế bào hình oval kèm thiếu máu không đáp ứng với điều trị sắt gợi ý bịnh thalassemia. - MCV thấp có thể không thấy trong thiếu máu nhẹ, hoặc có thể bị che dấu trong quần thể những tế bào lớn hơn (vd., tế bào hồng cầu lưới=reticulocytes hoặc đại bào=macrocytes). - Điều trị thử theo kinh nghiệm bằng sắt với liều lượng 3 mg/kg/ngày có thể là phương pháp tốt nhất để chẩn đoán giảm dự trữ sắt ở trẻ em, nếu tế bào hồng cầu lưới reticulocytes tăng lên sau 7-10 ngày hoặc hemoglobin tăng lên >1.0 g/dl sau 4 tuần. - Các thuốc có thể làm sai lạc kết quả của phòng xét nghiệm: Thuốc bổ sung chất sắt, thuốc bổ có chứa vitamin tổng hợp, chất khoáng và sắt. - Các rối loạn có thể làm thay đổi kết quả của phòng xét nghiệm: + Ferritin tăng do viêm gan cấp, xơ gan, bịnh Hodgkin, bịnh bạch cầu cấp, u đặc, sốt, viêm cấp, chạy thận nhân tạo + Hemoglobin có thể tăng trong hút thuốc và thiếu oxy mãn, che khuất tình trạng thiếu máu nếu áp dụng các giới hạn thiếu máu chuẩn để chẩn đoán. Chẩn đoán hình ảnh: Nội soi tiêu hoá để tìm điểm xuất huyết Giải phẫu bệnh lý - Không có dự trữ sắt trong tuỷ xương - Tuỷ xương: Tuỷ tăng sinh, micronormoblastic (Tế bào hồng cầu non nhỏ hơn bình thường, hemoglobin khiếm khuyết, bào tương mỏng và nhân phát triển quá mức) 3. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT - Chọc hút tuỷ xương - Nội soi đại tràng sigma - Nội soi dạ dày - Nội soi đại tràng - Khiếm khuyết trong sử dụng chất sắt (vd., thalassemia , thiếu máu di truyền hoặc mắc phải sideroblastosis, Thiếu G6PD) - Khiếm khuyết trong tái sử dụng chất sắt (vd., nhiễm trùng, phản ứng viêm, ung thư, các bịnh mãn tính khác) - Giảm tăng sinh (vd., giảm erythropoietin do suy giáp, suy thận, v.v.) D- ĐIỀU TRỊ 1. ỔN ĐỊNH Điều trị ngoại trú 2. CÁC BIỆN PHÁP CHUNG - Tìm và điều chỉnh nguyên nhân. Lỗi bỏ quên không tìm kiếm điểm đang xuất huyết là không thể tha thứ. - Tránh truyền máu trừ phi thật cần thiết. Chế Độ Ăn - Giới hạn sữa ở mức độ 1/2 lít mỗi ngày đối với người lớn vì sữa làm giảm hấp thu chất sắt. - Nên dùng nhiều các protein và thức ăn có chứa sắt (thịt, đậu, rau xanh). - Dùng thêm chất xơ nếu bị táo bón khi dùng thuốc bổ sung chất sắt. - Tránh uống sữa, các sản phẩm từ sữa, chất kháng acid, hoặc tetracycline trong vòng 2 giờ khi dùng thuốc. Hoạt Động Nên giảm bớt hoạt động nếu bệnh nhân có thiếu oxy máu, giảm cung lượng tim, hoặc đau thắt ngực E- THUỐC MEN Thuốc đầu tay - Ferrous sulfate 300 mg x 3 lần/ ngày uống lúc bụng đói 1 giờ trước khi ăn là liều lượng lý tưởng cung cấp 180 mg sắt nguyên tố mỗi ngày. + Liều có thể giảm nếu xuất hiện triệu chứng tiêu hoá, gặp ở 15% bệnh nhân khi dùng chất sắt theo liều lượng chuẩn, hoặc có thể uống giữa các bữa ăn, nhưng sẽ bị giảm hấp thu sắt 50%. + Bệnh nhân có thiếu máu vừa (hemoglobin = 10 g/dl) cần khoảng 1500-2000 mg sắt nguyên tố để bù đắp. Giảm bớt lượng sắt trong mỗi liều uống sao cho dịu bớt tác dụng phụ sẽ khiến không cần thiết dùng đường tiêm trong đa số các trường hợp. - Các bào chế chứa sắt dạng lỏng rất cần thiết cho trẻ em với liều khuyến cáo là 3 mg/kg/ngày uống ngày một lần. - Vitamin C cung cấp sự acid hoá để khử sắt do đó làm tăng hấp thu. - Tiếp tục chảy máu thường là nguyên nhân của "không đáp ứng" trị liệu với sắt. - Dùng sắt đường tiêm ở những bệnh nhân kém hấp thu, nếu thất bại với sắt liều cao uống kết hợp với vitamin C - Chống chỉ định + Dùng chung với thuốc kháng acid + Dùng đồng thời với Tetracycline - Thận trọng + Thuốc có chứa chất sắt gây tiêu phân đen. + Dùng quá liều chất sắt sẽ gây ngộ độc. Cần cất thuốc xa tầm tay trẻ nhỏ. - Tương tác thuốc + Allopurinol + Kháng acid + Penicillamin + Tetracyclin + Vitamin E F- THEO DÕI 1. TIÊN LƯỢNG Phục hồi hoàn toàn bằng cách bổ sung chất sắt với điều kiện phát hiện và điều trị khỏi các nguyên nhân gây thiếu máu tiềm ẩn 2. BIẾN CHỨNG Thiếu sót trong phát hiện điểm xuất huyết tiềm ẩn, đặc biệt do bệnh lý ác tính 3. QUẢN LÝ BỆNH NHÂN Theo dõi đều đặn sau khi tình trạng thiếu máu trở lại bình thường (để phát hiện sớm tái phát) Albatros Tài liệu tham khảo 1. Adams WG, et al. Anemia and elevated lead levels in underimmunized inner- city children. Pediatrics. 1998;101. 2. Farrell R, LaMont JT. Rational approach to iron-deficiency anaemia in premenopausal women. Lancet. 1998;352:1953-1954. 3. Fireman Z, Kopelman Y, Sternberg A. Endoscopic evaluation of iron deficiency anemia and follow-up in patients older than age 50. J Clin Gastroenterol. 1998;26:7-10. . tổn thương: Máu/ Lymphô/Miễn dịch - Tên gọi khác: Thiếu máu do mất máu mãn tính; Thiếu máu nhược sắc; Thiếu máu hồng cầu nhỏ; 2. BÁO ĐỘNG - Lão Khoa: 60% của các tình trạng thiếu máu ở người. THIẾU MÁU THIẾU SẮT Thiếu máu thiếu sắt là một bệnh lý rất thường gặp trong thăm khám lâm sàng hàng ngày, nguyên nhân rất đa dạng, triệu chứng rất phong phú. Chẩn đoán sớm tình trạng thiếu. cũng do thiếu sắt, nhưng dự trữ sắt không bị cạn kiệt. - Khởi đầu có thể cấp tính do mất máu nhanh hoặc mãn tính do chế độ ăn thiếu thốn hoặc do mất máu mãn. - Là nguyên nhân gây thiếu máu thường