Sỏi đường Mật I. Định nghĩa. - Sỏi đường mật (SĐM) là nói đến sỏi của hệ thống dẫn mật trong và ngoài gan. Không kể đến sỏi túi mật. - SĐM có thể được thành lập ngay trong hệ thống dẫn mật được gọi là SĐM tiên phát (primary biliary stones) hoặc sỏi từ túi mật di chuyển xuống đường mật chính được gọi là SĐM thứ phát (secondary biliary stones). II. Giải phẫu. + Đường mật chính gồm: ống gan phải và trái xuất phát từ rốn gan hợp lại với nhau để tạo nên ống gan chung (dài từ 2cm-2,5cm). Ống gan chung hợp lưu với ống túi mật tạo nên ống mật chủ + Ống mật chủ đi từ bờ trên tá tràng nơi gặp nhau giữa ống gan chung và ống túi mật tới sau phần trên tá tràng rồi lách sau phần tụy để đổ vào nhú tá lớn ở niêm mạc phần xuống tá tràng. ở nhú tá lớn ống mật chủ đổ vào bóng gan tụy cùng với ống tụy chính. Nơi đây có cơ vòng bóng gan tụy. ống mật chủ dài khoảng 5 – 6 cm và đường kính khoảng 5 – 6 mm. nơi hẹp nhất ở bóng gan tụy có đường kính khoảng 3 mm. + người ta chia ống mật chủ làm 4 đoạn : Đoạn trên tá tràng: ống mật chủ nằm trong cuống gan. Đoạn sau tá tràng: ống mật chủ đi ở sau phần trên của tá tràng. Đoạn sau tụy: ống mật chủ sẻ sau đầu tụy một rãnh càng xuống dưới càng sâu. Đoạn trong thành tá tràng: ống mật chủ chui vào thành tá tràng ở phần xuống nơi nối 1/3 dưới với 2/3 trên + Túi mật: hình quả lê dài từ 6cm-8cm, rộng 3cm-4cm nằm ở hố túi mật dưới gan cạnh thùy vuông. Túi mật bao gồm đáy, thân, cổ túi mật, ống túi mật nối với ống gan, dài khoảng 3cm, rộng từ 2mm-3mm. Túi mật có tác dụng lưu trữ và cô đặc mật trước khi chảy vào tá tràng. + ống túi mật: dưới cổ túi mật là ống túi mật dẫn mật từ túi mật xuống ống mật chủ. ống túi mật dài 3 cm, đường kính 3 mm. ở mặt trong niêm mạc có hình xoắn ốc. III. Sinh lý. Mật được sản xuất liên tục từ gan 1-2lít/24h, mật vận chuyển tới túi mật, mật có thể được cô đặc từ 5-10 lần, dịch mật vô khuẩn. Sau các bữa ăn thì túi mật, đường mật co bóp đẩy mật xuống tá tràng để tham gia vào quá trình tiêu hoá tại ruột. IV. Nguyên nhân - Sỏi túi mật (STM) được thành lập trong túi mật, do rối loạn biến dưỡng cholesterol nên thành phần chủ yếu của STM là cholesterol. - SĐM thứ phát có nguồn gốc từ STM nên thường là sỏi cholesterol, STM đi chuyển được xuống đường mật chính thường là kích thước nhỏ và đi qua được ống túi mật, để rơi xuồng đường mật; khoảng 10 – 15% các trường hợp STM có kèm heo SĐM. Trong đường mật chính sỏi có thể qua cơ vòng Oddi xuống tá tràng, hoặc tồn tại và kích thước sỏi lớn dần đến khi được phát hiện. - SĐM tiên phát được thành lập ngay tại hệ thống dẫn mật, đa số là sỏi sắc tố (pigment stones) thành phần chính là calcium bilirubinat. Bệnh sinh của SĐM tiên phát là do vi trùng từ đường tiêu hóa đến đường mật (thường gặp nhất là E. coli); vi trùng này sẽ tiết ra enzym β-glucuronidase sẽ biến đổi “bilirubine kết hợp” thành “bilirubine không kết hợp” và kết tủa với calcium thành sỏi calcium bilirubinat không tan trong nước; sỏi nhỏ này có thể trôi xuống tá tràng hoặc trở thành một hạt nhân (nodus) để thành lập nên các sỏi lớn. Sỏi sắc tố có màu nâu vàng, thường mềm và dễ bóp bể. Một nguyên nhân sinh bệnh khác là sự nhiễm các ký sinh trùng đường tiêu hóa như lãi đũa, sán lá gan (Fasciola hepatica, Clonorchis sinensis ). Khi có SĐM khoảng 70 – 90% có sự hiện diện của vi trùng trong dịch mật (bacterbilia), hầu như luôn có vi trùng trong sỏi sắc tố. - Nếu SĐM thứ phát (sỏi từ túi mật) có nguyên nhân là rối loạn biến dưỡng cholesterol, thì SĐM tiên phát có nguyên nhân từ sự nhiễm trùng, nhiễm ký sinh trùng từ đường tiêu hóa chủ yếu do tình trạng vệ sinh ăn uống kém V. Triệu chứng lâm sàng. - SĐM thường gây cơn đau quặn ở vùng hạ sườn phải (HSP) hay thượng vị và có kèm theo buồn nôn hoặc nôn. Bệnh nhân có khi sốt và vàng da kèm ngứa; tiểu vàng, đậm. Khám bụng trong lúc đau thấy có đau vùng gan có khi có gồng bụng nhẹ, ngoài cơn đau khám thường không phát hiện gì. - Viêm đường mật (cholangitis) (VĐM) là bệnh cảnh nhiễm trùng cấp tính của đường mật, xảy ra khi có tắc nghẽn đường mật và nhiễm trùng dịch mật. gồm có sốt lạnh run, đau bụng, vàng da gọi là tam chứng Charcot (Charcot’s triad). - Viêm đường mật độc tính: Do tắc đường mật chính hoàn toàn với dịch mật áp lực cao gây nên tình trạng trào ngược mật - mạch (cholangiovennous reflux) khiến bệnh nhân trong bệnh cảnh sốc nhiễm trùng - Trong viêm đường mật độc tính có ngũ chứng Reynold (Reynold’s pentad) gồm sốt lạnh run, đau bụng, vàng da, sốc và tri giác lú lẫn. Đây là một tình trạng sốc niễm trùng nặng cần giải áp đường mật cấp cứu. VI. cận lâm sàng. 1. Xét nghiệm sinh hóa. - Bạch cầu: Bạch cầu tăng hay không tùy thuộc tình trạng lúc nhập viện có nhiễm trùng hay không. - Bilirubin máu tăng khoảng 90% trường hợp, với 20% trường hợp > 2mg%, tùy thuộc tình trạng tắc nghẽn đường mật - Alkaline phosphatase huyết thanh tăng khoảng 90% trường hợp. - SGOT và SGPT tăng. - Cấy máu: bệnh nhân có VĐM cấp với sốt lạnh run biểu hiện tình trạng du khuẩn huyết (bacteremia); do đó lấy máu lúc lạnh run để xác định vi trùng gây bệnh và kháng sinh đổ trong trường hợp điều trị kháng sinh ban đầu thất bại. 2. Chẩn đoán hình ảnh. Chẩn đoán hình ảnh có vai trò quan trọng trong địch bệnh SĐM: chẩn đoán xác định có tắc mật, vị trí chỗ tắc, nguyên nhân gây tắc mật và góp phần trong điều trị SĐM. - Siêu âm: độ nhạy cao trong chẩn đoán STM (khoảng 100%) và tắc mật (> 90%), tuy nhiên siêu âm có độ nhạy không cao trong xác định SĐM và chỉ thấy được hình ảnh SĐM trong khoảng 60 – 70% trường hợp. hình ảnh. - Chụp mật - tụy ngược dòng (ERCP = Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreatography); được thực hiện bởi bác sĩ nội soi tiêu hóa. ERCP là chẩn đoán hình ảnh xâm nhập nhẹ (mini invasive), qua ống nội soi xuống đến tá tràng D2, một ống thông được đưa vào đường mật qua cơ vòng Oddi và thuốc cản quang được bơm để chụp đường mật. ERCP cho hình ảnh đường mật rất rõ ràng nhất là đối với tắc mật vị trí thấp, xác định vị trí và nguyên nhân tắc mật; ngoài ra ERCP còn có khả năng điều trị SĐM. - Chụp mật xuyên gan qua da (PTC = Percutanous Transhepatic Cholangiography): được thực hiện bởi bác sĩ Xquang; PTC là một chẩn đoán hình ảnh xâm nhập, một kim Chiba chuyên dùng được đâm qua da vào đến đường mật trong gan, sau đó thuốc cản quang được bơm để chụp động mạch. PTC cho hình ảnh động mạch rất rõ ràng nhất là đối với tắc mật cao, xác định vị trí và nguyên nhân tắc mật; ngoài ra PTC cũng có khả năng điều trị SĐM - Siêu âm nội soi (Endoscopic Ultrasound): chẩn đoán hình ảnh không xâm nhập, đầu dò siêu âm được đưa vào tá tràng qua nội soi; khảo sát nguyên nhân tắc mật vùng quanh nhú Vater. - CT-scan và MRI: không giúp ích gì hơn các chẩn đoán hình ảnh kể trên trong chẩn đoán và điều trị SĐM, ngoài ra còn đắt tiền . Sỏi đường Mật I. Định nghĩa. - Sỏi đường mật (SĐM) là nói đến sỏi của hệ thống dẫn mật trong và ngoài gan. Không kể đến sỏi túi mật. - SĐM có thể được thành. được xuống đường mật chính thường là kích thước nhỏ và đi qua được ống túi mật, để rơi xuồng đường mật; khoảng 10 – 15% các trường hợp STM có kèm heo SĐM. Trong đường mật chính sỏi có thể qua. vào đường mật qua cơ vòng Oddi và thuốc cản quang được bơm để chụp đường mật. ERCP cho hình ảnh đường mật rất rõ ràng nhất là đối với tắc mật vị trí thấp, xác định vị trí và nguyên nhân tắc mật;