MẪU ĐƠN XIN CẤP LẠI CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ Y, DƯỢC pptx

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ĐƠN XIN CẤP LẠI CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ Y, DƯỢC Kính gửi: Sở Y tế tỉnh Bình Phước Tôi tên là: .... Đã được Sở Y tế cấp Chứng

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ĐƠN XIN CẤP LẠI CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ Y, DƯỢC

Kính gửi: Sở Y tế tỉnh Bình Phước

Tôi tên là: Năm sinh:

Chứng minh nhân dân số :……… ; Số ĐT (cố định)………, Di động

Địa chỉ thường trú :

Địa chỉ hành nghề :

Bằng cấp chuyên môn:

Nơi cấp bằng: Năm tốt nghiệp

Đã được Sở Y tế cấp Chứng chỉ hành nghề: (chọn 1 loại hình hành nghề)

Chứng chỉ hành nghề Giá trị từ ngày Giá trị đến ngày

 Dược / _/ / _/

Nay tôi làm đơn này đề nghị Sở Y tế tỉnh Bình Phước cấp chứng chỉ hành nghề cho tôi với lý do:

Chứng chỉ hành nghề Các giấy tờ kèm theo

 Hư hỏng, rách Phụ lục: 5, 6

 Thay đổi địa chỉ thường trú Phụ lục: 2, 5, 6

 Khác………

Thời gian hành nghề : Trong gi ờ , ngoài gi ờ

Đề nghị Sở Y tế Bình Phước xem xét, giải quyết

Phụ lục: Các giấy tờ kèm theo đơn (tùy lý do xin cấp Chứng chỉ hành nghề)

1 Giấy chứng nhận sức khỏe từ tuyến huyện trở lên (cấp trong thời hạn 6 tháng, kể

từ ngày cấp) có dán ảnh và dấu giáp lai

2 Bản sao hợp pháp văn bản chấp thuận việc thay đổi địa chỉ thường trú của cơ quan có thẩm quyền đối với trường hợp thay đổi địa chỉ thường trú của cá nhân đăng ký hành nghề

3.Giấy báo mất Chứng chỉ hành nghề có xác nhận của cơ quan công an cấp xã phường nơi người đó bị mất Chứng chỉ hành nghề

4 Bản sao chứng chỉ hành nghề đã cấp;

5 02 ảnh 4cm x 6cm (ghi rõ họ tên mặt sau);

6 Bản chính chứng chỉ hành nghề đã được cấp

, ngày _tháng _năm 20

Người làm đơn

(Ký và ghi rõ họ tên)